Диссертация: Хронический атрофический гастрит: диагностическое и прогностическое значение иммунного ответа на инфекцию Helicobacter pylori

В дальнейшем для подсчета стадии атрофии мы использовали новую систему оценки, представленную M. Rugge и R. M. Genta [177] при гистологическом исследовании, используя значения воспалительного повреждения и атрофических изменений.

По этой системе, cтадия развития атрофии оценивается при помощи таблицы, по результатам полуколичественной оценки атрофии слизистой оболочки желудка, и величине стадии атрофии путем сложения баллов атрофических изменений тела желудка и антрального отдела.

2.3 Эрадикационная терапия у исследуемых пациентов

Пациенты, которые были включены в исследование, получали 10-дневную эрадикационную терапию (ОАК), включающую генерики омепразола: (ОМЕ-1) или (ОМЕ-2) 20 мг 2 раза в день за 30 минут до еды, амоксициллин (А) 1000 мг 2 раза в день после еды, кларитромицин (К) 500 мг 2 раза в день после еды. Комплайенс определялся на основе расчета отношения, выраженного в процентах: количество употребленного препарата/должное количество назначенного препарата. Количество употребленных лекарственных средств проводился на основе учета возвращенных упаковок. Режим приема лекарственных средств и продолжительность эрадикации проверялись по дневнику пациента.

2.4 Методика определения внутригастральной кислотности

Внутригастральную кислотность определяли посредством 24-часового мониторирования рН в желудке.

Исходное 24-часовое мониторирование рН выполнялось за 7 дней до начала исследования, повторное исследование проводилось на 10-й день проведения эрадикационной терапии после утреннего приема медикаментов. В обоих случаях исследования начинались в одно и то же время утром до приема пищи (около 8.00), а заканчивались - в то же время через сутки.

Определение 24-часового профиля рН в желудке проводилось с использованием монокристаллического сурьмяного катетера и референсного электрода, который фиксировался на коже передней грудной стенки. Данные из регистратора (MicroDigitrapper; Synectics Medical, Sweden) переносились в компьютер и анализировались программами с вычислением стандартных показателей.

В течение периода определения внутригастральной кислотности (24 часов) пациенты вели дневник, в котором отмечали время приема пищи, принятия горизонтального и вертикального положения, время сна, приема препаратов, появление дискомфорта или боли в эпигастральной области, вздутие живота, раннее насыщение, отрыжку, тошноту, рвоту, изжогу и других проявлений.

Эти данные давали возможность определять эффективность эрадикацции H.pylori в зависимости от уровня супрессии кислотообразующей функции желудка.

2.5 Статистический анализ полученных результатов

Полученные нами в результате исследований количественные данные анализировались по общей для всех методов системе средних величин показателей с определением степени достоверности. При величине вероятности ошибки Р<0,05 результат считался статистически достоверным. Если анализировались качественные признаки, то применялись статистические данные с использованием критериев: критерий Стьюдента, критерий c², критерий Фишера и критерий z.

При этом в анализе учитывались изменения: атрофия эпителия, кишечная метаплазия, воспалительное повреждение, дисплазия эпителия. Расчеты проводились с использованием монографии С. Гланца Медико-биологическая статистика по компьютерной программе StatPlus 2008 Professional 5.3.5.0. [10].

ГЛАВА 3. ИЗУЧЕНИЕ ИММУННОГО ОТВЕТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИЧЕСКОГО ВАРИАНТА H.PYLORI - АССОЦИИРОВАННОЙ ПАТОЛОГИИ И АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ (собственные данные)

В данной главе изложены результаты изучения профиля гуморального ответа у исследуемых пациентов на инфекцию H.pylori при АГ, ЯБЖ, ЯБДК и РЖ. Мы определяли В-клеточный иммунный ответ к 5 антигенам H.pylori с использованием метода Western - иммуноблоттинга. По результатам обнаружения сывороточных анти - H.pylori IgG к протеинам CagA и VacA, оценивали характер гуморального ответа пациента при инфицировании определеннымсеротипом H.pylori. Дополнительно проводили анализ особенностей различных фенотипов B-клеточного иммунного ответа пациентов при инфицировании H.pylori, в зависимости от выявления сывороточных анти - H.pylori IgG к антигенам массой 19,5 кДа и 35 кДа.

Полученные в результате исследования данные анализировали с учетом клинического варианта H.pylori - ассоциированной патологии.

3.1 Характеристика иммунного ответа на антигены H.pylori у исследуемых пациентов

3.1.1 Характеристика иммунного ответа у пациентов с H.pylori - ассоциированным хроническим атрофическим гастритом

При изучении биоптатов СОЖ у пациентов с хроническим атрофическим гастритом выявлялись три варианта атрофии по распространенности в органе. При наличии преимущественной локализации атрофических изменений в слизистой оболочке тела желудка устанавливали корпус-доминирующую атрофию. Антрум-доминирующая атрофия характеризовалась наличием атрофии слизистой оболочки антрального отдела. Также выявляли мультифокальную атрофию - когда атрофические изменения слизистой оболочки в одинаковой степени затрагивали тело и антральный отдел желудка.

Среди исследованных пациентов наличие корпус-доминирующего хронического АГ обнаружено нами у 30 из 190 пациентов (15,79%). В биоптатах 8 пациентов (4,21%) полностью отсутствовали атрофические изменения в теле желудка. В оставшихся случаях у 152 пациентов (80%) атрофические изменения слизистой оболочки тела желудка были выражены в меньшей степени, чем в других отделах. Соответственно данные этих пациентов не входили в группу лиц с корпус-доминирующей атрофией. В зависимости от наличия или отсутствия корпус-доминирующей атрофии слизистой оболочки у пациентов св той или иной степени обнаруживались IgG к изучаемым антигенам H.pylori (табл. 3.1).

Таблица 3.1 Профиль иммунного ответа у пациентов с H.pylori - ассоциированным хроническим корпус-доминирующим атрофическим гастритом

* P<0.001, **P<0.05 при анализе различий между наличием и отсутствием антител (критерий z); ^х P<0.001, ^ххP<0.05 при анализе различий между наличием и отсутствием атрофии (критерий z); ^# P<0.001, ^## P<0.05 при анализе достоверности связи между наличием данного антигена и развитием атрофии (точный критерий Фишера)

Согласно полученным результатам, наличие атрофии чаще ассоциировалось с индукцией гуморального ответа к антигену 116 кДа. Данная взаимосвязь оказалась статистически достоверной (Р<0,001). Также обнаружены статистически достоверные различия между отсутствием гуморального ответа к антигенам массой 35 и 30 кДа и наличием корпус-доминирующей атрофии СОЖ (Р<0,001). При этом также достоверно чаще выявлялось отсутствие атрофии в слизистой оболочке тела желудка при наличии сывороточных анти - H.pylori IgG к антигену 19,5 кДа (Р<0,05) и при отсутствии гуморального ответа к антигену 116 кДа (Р<0,05).

В ходе исследования выявлено наличие достоверной связи между наличием антигена 116 кДа с наличием корпус-доминирующей атрофии СОЖ (Р<0,001), а также между наличием антигена 19,5 кДа и отсутствием атрофии слизистой оболочки тела желудка (Р<0,05). Различия между отсутствием иммунного ответа к антигенам массой 116 кДа и 19,5 кДа и отсутствием атрофии слизистой оболочки тела желудка также оказались достоверными(Р<0,001 для антигена 116 кДа и Р<0,05 для антигена 19,5 кДа) (Р<0,001 для антигена 116 кДа и Р<0,05 для антигена 19,5 кДа). Что касается антигена 89 кДа взаимосвязи между индукцией гуморального ответа и развитием корпус-доминирующей атрофии СОЖ не обнаружено.

Следовательно, с одной стороны наличие сывороточных антител к антигену массой 19,5 кДа достоверно ассоциировалось с отсутствием атрофии слизистой оболочки. С другой стороны развитие корпус-доминирующего хронического атрофического H.pylori - ассоциированного гастрита достоверно чаще сочеталось с наличием В-клеточного иммунного ответа против 116 кДа-антигенаи отсутствием продукции антител к антигенам массой 30 и 35 кДа.

У 70 из 190 пациентов (36,84%) обнаружен антрум-доминирующий хронический АГ. В биоптатах 5 пациентов (2,63%) не выявлялись атрофические изменения в слизистой оболочке антрального отдела желудка. У остальных 115 пациентов (60,52%) атрофические изменения антральной слизистой оболочки желудка были выражены в меньшей степени, чем в других отделах. Следовательно это исключало отнесение этих пациентов в группу лиц с антрум-доминирующей атрофией. При этом у всех пациентов обнаруживались в разной степени IgG к различным антигенам H.pylori (табл. 3.2).

Полученные данные наглядно отражают, что развитие атрофии антральной слизистой оболочки при инфицировании H.pylori в исследуемой группе пациентов достоверно чаще сочеталось с индукцией гуморального ответа лишь против 116 кДа-антигена H.pylori. Частота развития антрум-доминирующей атрофии и продукция антител к антигенам массой 89 кДа и 19,5 кДа оказалась статистически не достоверна.

Таблица 3.2 Профиль иммунного ответа у пациентов с H.pylori - ассоциированным хроническим антрум-доминирующим атрофическим гастритом

* P<0.001, **P<0.05 при анализе различий между наличием и отсутствием антител (критерий z); ^х P<0.01 при анализе различий между наличием и отсутствием атрофии (критерий z); ^# P<0.05 при анализе достоверности связи между наличием данного антигена и развитием атрофии (точный критерий Фишера)

Обнаружены противоречивые данные в отношении выработки антител к антигенам массой 30 и 35 кДа у пациентов данной группы. Так отсутствие В-клеточного иммунного ответа к указанным антигенам одновременно ассоциировалось как с наличием, так и с отсутствием антрум-доминирующей атрофии СОЖ. При этом данная взаимосвязь оказалась статистически достоверной. Наличие выше указанного факта можно объяснить тем что комплексный механизм патогенеза атрофии СОЖ, в котором, помимо обсуждаемых антигенов H.pylori, принимают участие и другие разнообразные факторы, как травмирующего, так и защитного характера, и их баланс в конечном счете определяет возможность развития антрум-доминирующего хронического атрофического гастрита.

У 33 из 190 пациентов (17,37%) выявлен мультифокальный хронический АГ. В биоптатах СОЖ 10 пациентов (5,26%) мультифокальной атрофии не выявлено. При этом в сыворотке крови у пациентов с различной частотой выявлялись IgG к различным антигенам H.pylori (табл. 3.3).

Таблица 3.3 Профиль иммунного ответа у пациентов с H.pylori - ассоциированным хроническим мультифокальным атрофическим гастритом

* P<0.001, **P<0.05 при анализе различий между наличием и отсутствием антител (критерий z); ^х P<0.001 при анализе различий между наличием и отсутствием атрофии (критерий z); ^# P<0.001 при анализе достоверности связи между наличием данного антигена и развитием атрофии (точный критерий Фишера)