Диссертация: Хронический атрофический гастрит: диагностическое и прогностическое значение иммунного ответа на инфекцию Helicobacter pylori

Больным, относящимся к V категории, в связи с очень высоким риском дальнейшего роста опухоли и метастазирования, показана срочная операция.

Общепризнан факт существования последовательного развития рака желудка посредством цепи событий: H. Pylori - инфекция - H. Pylori-ассоциированный хронический атрофический гастрит, что доказано многочисленными исследованиями. Процент инфицированных H. pylori пациентов, заболевших атрофическим гастритом, составляет 1-3 % [127,201].

В последнее время в мире отмечается уменьшение частоты дистального рака желудка, не зависящее от фено/генотипа и географической зоны проживания [59,63].

В.Т. Ивашкин и соавт. [18] определили причины, играющие важную роль в проблеме карциномы желудка в целом.

Первая причина - это внедрение в широкую практику в конце последнего столетия скринингового метода инвазивного и неинвазивного исследования желудка, например в Японии.

Во вторых - снижение инфицированности Н.pylori. Например в Бельгии за последние десятилетие снизилась заболеваемость РЖ за счет массовой эрадикационной терапии против Н.pylori [19]. В.Т. Ивашкин определил это как первичную профилактику рака желудка [18].

Из вышесказанного следует, что результат снижения заболеваемости РЖ в некоторых странах связан со снижением инфицированности H. Pylori, как самой частой и распространенной причины развития хронического атрофического гастрита.

Инфицированность H. Pylori взрослых в западных странах составляет 40 - 50 %. В большом популяционном исследовании, основанном на обследовании граждан Финляндии, в 20% случаев атрофический гастрит не был ассоциирован H. pylori. При этом у инфицированных почти в 90% была обнаружена нетрофильная инфильтрация в гастробиоптатах, атрофические изменения у 50 % пациентов, и в 39% случаях - кишечная метаплазия. Отмеченно, что не найдено признаков гастропатии и метаплазии ни у одного пациента без H. pylori [36].

Международное агентство по изучению рака (IARC) в 1994 году определило инфекцию H. pylori канцерогеном первого порядка [13,23,203]. H. рylori безусловно имеет связь с развитием рака желудка, через развитие хронического атрофического гастрита, но нельзя считать, что все опухоли желудка вызваны этой бактерией [63] .

В развитии РЖ играет роль наследственный фактор. В многочисленных исследованиях установлено, что у пациентов с неотягощенной наследственностью риск H. Pylori инфекции ниже, чем при других неопластических заболеваниях [21,28,201]. Результаты этих же исследований: фактором риска развития внекардиального рака желудка является H.pylori-инфекция

Японскими учеными, по результатам 7 - летнего наблюдения H. pylori-инфицированных пациентов, установлена следующая частота ракового поражения желудка у больных с хроническим атрофическим гастритом: 127случаев на 100 000 населения в год. На протяжении всего периода исследования не выявлено ни одного случая рака у группы пациентов с атрофическим H. pylori - негативным гастритом [98].

Ohata H., et al. выявили позитивную корреляцию между кишечной метаплазией и атрофическим H. pylori-позитивным гастритом и проследили модель развития рака желудка в ряду: атрофический H. Pylori - ассоциированный гастрит - метаплазия - карцинома [114]. Вышесказанное подтверждает, что основным предраковым изменением слизистой желудка является кишечная метаплазия.

В мире чаще и чаще появляются исследования, подтверждающие связь H. pylori с развитием рака желудка [127]. Частота заболеваемости H. pylori меньше в развитых странах, чем в менее развитых странах, на 30 - 40 %. Доля инфицированных H. рylori в развитии рака желудка в целом мире составляет 50% (55% в менее развитых, 45% более развитых) [113, 123, 154].

Исследователи European Helicobacter Pylori Study Group (EHPSG), подтвердили, что частой причиной развития первичного карциногенеза и гастропатии является H. Pylori инфекция [42].

Рак желудка - государственная, медицинская и социальная проблема, поэтому она так значима и важна [116]. Опыт зарубежных стран и результаты крупных межнациональных исследований убедительно показывают, что первичная профилактика рака желудка включает раннюю диагностику предраковых изменений слизистой оболочки желудка. Причем результаты учитываются при взятии биоптатов, если строго соблюдать протокол. При анализе результатов исследования нужно использовать принцип Rugge [177]: при сопоставлении эндоскопических результатов с гистологическим данными оцениваются как приемлемые результаты инвазивных методов. В целях экономии при диагностике, иногда осуществляется эндоскопическое исследование без биопсии, но при этом диагностическая ценность снижается, результаты не дают полной информациии. Таким образом, при эндоскопическом исследовании надо учитывать общепринятый Сиднейский протокол [109]. Благодаря прогрессу в последнее время в области диагностики появилась возможность диагностировать заболевание желудка у практически здоровых пациентов.

В соответствии с Сиднейской системой, для полной картины состояния слизистой желудка конкретного пациента необходимы биоптаты из разных отделов желудка [109,119].

При изучении биоптатов слизистой оболочки желудка необходимо соблюдать рекомендации по определению изменений и оценке выраженности патологии. Так, атрофические изменения СОЖ разделяют на метапластический и неметапластический фенотипы, характеризующиеся утратой специализированных желез [59]. При неметапластическом фенотипе риск рака желудка ниже, чем при метапластическом гастрите [64].

Для оценки степени атрофии используется визуально-аналоговая шкала, предложенная Genta для того чтобы стандартизировать критерии [109]. Строгое соблюдение стандартизации в оценке степени выраженности атрофических изменений слизистой оболочки желудка приведет к изменению наших представлений об их частоте. Таким образом, более строгие критерии оценки предраковых изменений, возможно, приведут к снижению случаев диагностики атрофии, дисплазии, метаплазии в биоптатах желудка [35]. Так, de Vries более точно описал гистологические изменения при дисплазии, использовал понятие о дисплазии как неинвазивной неоплазии, что, возможно, приведет к уменьшению случаев ее выявления [6, 79, 207]. Конкретизация критериев дисплазии позволит избежать ненужных затрат, так как это заключение требует дообследования пациента [114].

Хьюстонская модификация Сиднейской системы [119] была создана больше для патологов, чем для клиницистов. Она обеспечивает систему подсчета степени выраженности различных гистологических параметров: активность воспаления, инфицированность бактериями, метаплазию, но не определяет риск малигнизации и в связи с этим дальнейшую тактику [29, 59, 69].

Результаты многочисленных исследований показали, что существует прямая взаимосвязь в цепочке фенотип гастрита - степень выраженности и локализация атрофии - степень риска развития рака [29, 59, 62,69,97,98]. Фенотип формируется на основе генотипа, опосредованного рядом внешних факторов.

Международная группа гастроэнтерологов и патологов предложила в 2005 году систему, определяющую стадию атрофических изменений эпителия желудка (Operative Link for Gastritis Assessment [OLGA]) [109,119] . Для оценки стадирования атрофии исследователи предложили систему, аналогичную системе оценки стадийности хронического гепатита [37,48, 78, 98]. Эта система позволит оценить распространенность атрофических изменений в слизистой желудка и степень риска развития карциномы [114]. Согласно этой системе, при определении стадии и степени тяжести заболевания желудка учитывается гистологическая стадия атрофического гастрита [58,97].

Система OLGA предполагает, что для оценки прогрессирования хронического гастрита и риска развития рака желудка учитывается степень атрофии слизистой оболочки желудка. Стадия гастрита определяется путем сложения информации о степени выраженности атрофии (определяемой гистологически с помощью визуально-аналоговой шкалы) с ее топографией, с использованием протоколов биопсийного исследования, согласно Сиднейской системе. Заключение по результату гистологического исследования должно содержать информацию о предполагаемой этиологии (H pylori, аутоиммунный гастрит и т.д.) на основании гистологии биоптата желудка[109].

Оценка степени риска разрабатывается и доказывается на основании результатов эпидемиологических исследований, поэтому они в достаточной мере специфичны для участвующих в этих исследованиях популяций. Так система OLGA выполняет свою главную задачу, устанавливая корреляцию между степенью риска развития карциномы желудка и стадией атрофического гастрита [119]. Rugge et al. [177] провели исследования, по результатам которых Сиднейско-Хьюстонская система позволяет стратифицировать риск малигнизации эпителия желудка посредством определения стадии атрофии. Чем больше выражены атрофические изменения и обьем распространенности поражения, тем выше риск РЖ. Эти результаты были статистически достоверны.

Система OLGA дала возможность увеличить распознаваемость рака до развития инкурабельной стадии, за счет раннего выявления предраковых изменений слизистой оболочки желудка. При использовании методов диагностики и лечения, а так же профилактики, основанных на доказательной медицине, должны соблюдаться диагностические протоколы и правильные формулировки гистологических заключений. Остается открытым вопрос совершенствования нового спектра диагностики, что требует дополнительных исследований.

Суммируя приведенные данные, целью нашего исследования является изучение иммунологического ответа пациента на инфекцию Helicobacter pylori у больных с различными гастродуоденальными заболеваниями в зависимости от формы гастрита, выраженности и варианта атрофии.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общеклиническая характеристика пациентов

В исследование включены пациенты с жалобами, указывающими на наличие диспепсии (чувство раннего насыщения, чувство переполнения желудка, вздутие, дискомфорт или боль в верхних отделах живота, тошнота, рвота, отрыжка, изжога). Больные наблюдались амбулаторно и стационарно в клинике терапии факультета последипломного и дополнительного образования, расположенной на базе гастроэнтерологического и терапевтического отделений 2-ой городской больницы г. Ставрополя. Из обратившихся с указанными жалобами пациентов для исследования были отобраны 190 человек в возрасте от 18 до 80 лет, у которых при эндоскопическом исследовании с проведением быстрого уреазного теста диагностирован H.pylori - ассоциированный гастрит. Мужчины составили 36,79 % исследуемых (70 человек), женщины - 63,21 % (120 человек). До проведения эндоскопического исследования ни один из пациентов не принимал препараты из групп ингибиторов протонной помпы или нестероидных противовоспалительных средств. В исследование не включались больные с сопутствующими заболеваниями, оказывающими влияние на течение основного заболевания (патология центральной нервной системы, органические заболевания эндокринных желез, заболевания почек, холелитиаз, симптоматические язвы желудка и ДПК, заболевания, требующие применения антибактериальных или противовоспалительных препаратов).

Контрольную группу составили добровольцы с нормальной слизистой (по результатам эзофагодуоденоскопии), не инфицированные H.pylori в возрасте от 18 до 45 лет, без анамнеза патологии желудка и 12-перстной кишки.

Средний возраст пациентов в наших исследованиях был 42,4 ? 7,3 года (таблица 2.1).

Таблица 2.1 Возрастная характеристика исследуемых лиц

Следует отметить, что чаще встречались лица с длительностью заболевания до 5 лет, и крайне редко - свыше 20 лет (рис. 2.1).

Рис. 2.1. Частота продолжительности заболевания у исследуемых лиц

У пациентов с АГ, частым симптомом были диспепсия: чаще тошнота (56,33%), изжога (39,94%), отрыжка (38,37%) и редко отказ от приема пищи. Отмечались и расстройства кишечника (по 21,31%). В отличие от других форм гастродуоденальной патологии, при АГ у 61,72% больных боль как симптом отсутствовала.

При язвенной болезни на первом месте был болевой синдром в верхней части живота (92,31 % - ЯБЖ и 81,71 % - ЯБДК). По характеру и времени возникновения боли имелись различия (табл. 2.2).

Таблица 2.2 Частота клинических симптомов у пациентов

с заболеваниями желудочно-кишечного тракта