Так для язвы желудка более характерна боль, возникающая через 10-20 минут после приема пищи (39,01 %), которая была ноющей и почти постоянной (33,91 %). Для больных ЯБДК - голодные (возникающие до еды) и ночные боли (72,21 %).
Если сопоставить диспепсические расстройства у больных ЯБЖ и ЯБДК, то можно отметить, что чаще тошнота (61,01 %) и рвота (33,91 %) наблюдалась при ЯБЖ. При ЯБДК чаще, чем при ЯБЖ наблюдалась отрыжка (44,52%), а такие симптомы как тошнота (54,61 %) и изжога (47,21 %) были реже. У части больных ЯБ в период обострения отмечалось снижение массы тела, за счет потери аппетита. Кишечные расстройства реже в виде поносов (12,4%). При ЯБЖ наблюдались астеноневротические нарушения (61,25%).
Для РЖ боль в эпигастрии не являлась частым симптомом и встречалась у 37,21% пациентов, чаще наблюдалась тошнота у 65,63% пациентов, отрыжка - у 37,54%, но у 79,12% пациентов наблюдались неприятные ощущения в желудке. Отсутствие аппетита отмечено при РЖ у 27,15% больных.
При этом кровотечения из желудочно-кишечного тракта, отмечались чаще у пациентов с ЯБДК (38,12%) и реже с ЯБЖ (24,14%).У всех больных с РЖ были признаки астеновегетативного синдрома
Астеноневротический синдром проявлялся жалобами больных на общую слабость, быструю утомляемость, повышенную раздражительность, снижение работоспособности.
По локализации реже встречались язвы при ЯБЖ в кардиальном отделе, во всех отделах тела желудка кроме средней 1/3 желудка (32,53%), при ЯБДК реже на вехней и нижней стенке луковицы, исключением была передняя стенка луковицы (50,11 %).
Несколько язв (более 2) наблюдались у 5 пациентов с ЯБДК и 2 больных ЯБЖ.
В таблице 2.3 представлена частота расположения язвенных дефектов у больных ЯБ.
Размеры язвы были больше при ЯБЖ, чем при ЯБДК. Обычно при ЯБДК дефект не превышал 1 см, а при ЯБЖ более 1 см.
Таблица 2.3 Частота расположения язвенных дефектов у больных язвенной болезнью
|
Место язвы |
% |
|
|
Желудок: кардиальный отдел тело желудка : верхняя 1/3 средняя 1/3 нижняя 1/3 передняя часть задняя часть угол желудка привратниковый отдел пилорический отдел Всего: |
7,03 7,03 32,53 7,03 7,03 7,03 12,63 12,63 7,03 100 |
|
|
Двенадцатиперстная кишка: луковица: передняя часть задняя часть верхняя часть нижняя часть постбульбарный отдел Всего |
50,11 34,94 4,65 4,65 4,65 100 |
У всех пациентов в нашем исследовании были сопутствующие заболевания (табл. 2.4). Рефлюкс-эзофагит наблюдался с одинаковой частотой при ЯБДК (37,19%) и РЖ (33,92%), и значительно реже при АГ (9,39 %). Дискинезия желчевыводящих путей реже сопровождала ЯБЖ (13,15%) и чаще ЯБДК(36,59%) и АГ(21,11%). Хронический панкреатит (19,05%) чаще встречается при ЯБДК. В группе пациентов с ЯБЖ (13,15%) и АГ (18,37%) хронический холецистит и хронический панкреатит встречается с одинаковой частотой. Хронический гепатит чаще сопутствовал ЯБЖ (13,15%). Вегетососудистая дистония приблизительно одинаково по частоте встречалась при ЯБДК, АГ и РЖ (37,11%, 29,39%, 38,71%), но чаще при ЯБЖ (62,51%). При ЯБЖ, ЯБДК, РЖ фоновым заболеванием в 100% был хронический гастрит.
Таблица 2.4. Частота сопутствующих заболеваний у исследуемой группы пациентов
|
АГ |
ЯБЖ |
ЯБДК |
РЖ |
||
|
Гастроэзофагальный рефлюкс |
9,39% |
20,1% |
37,19% |
33,91% |
|
|
Хронический гастрит |
100% |
100% |
100% |
100% |
|
|
Хронический дуоденит |
27,36% |
3,15% |
11,39% |
11,75% |
|
|
Холецистит |
18,37% |
3,15% |
15,31% |
13,72% |
|
|
Панкреатит |
18,37% |
13,15% |
19,05% |
16,44% |
|
|
Дискинезия желчевыводящих путей |
21,11% |
13,15% |
36,59% |
38,44% |
|
|
Гепатит |
3,54% |
13,15% |
6,45% |
5,76% |
|
|
Хронический алкоголизм |
- |
12,53% |
5,35% |
- |
|
|
Ишемическая болезнь сердца |
3,54% |
13,35% |
11,29% |
65,34% |
|
|
Гипертоническая болезнь |
9,38% |
13,35% |
5,95% |
52,31% |
|
|
Вегетососудистая дистония |
29,39% |
63,25% |
37,11% |
38,71% |
|
|
Пневмония |
1,92% |
- |
1,61% |
- |
|
|
Другие заболевания |
4,54% |
- |
5,14% |
29,33% |
Курильщики среди больных встречались одинаково часто, так при ЯБЖ - 51,91 %, РЖ - 49,22%, АГ составляли 45,71%, ЯБДК - 45,32 %. Кроме того, все больные употребляли алкоголь. Алкоголизм же был реже у пациентов с ЯБДЖ (5,35%) и чаще с ЯБЖ (12,53%)и не был у больных с АГ.
2.2 Методы исследования
При первом же обращении пациентам назначалось комплексное обследование. Всем больным проводились общеклиническое обследование, эндоскопическое исследование с гастробиопсиями из стандартных точек согласно Сиднейско-Хьюстонской системе [68] с последующим гистологическим исследованием материала. При оценке стадии атрофических изменений использовали систему OLGA и ВАШ [150]. Для определения H.pylori использовали серологические методы и метод быстрого уреазного теста. Метод Вестерн-блоттинга применяли для определения серотипов инфицирующих штаммов H.pylori и фенотипов иммунного ответа пациентов. При этом все полученные данные сопоставляли между собой.
2.2.1 Эндоскопическое исследование
При выполнении эндоскопического исследования использовали гастрофиброскоп Olympus GIF-pq-20 производства США, используя меры безопасности в плане заражения микроорганизмами, согласно Рекомендациям по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori Российской Гастроэнтерологической ассоциации и Российской Группы по изучению H-pylori [6]. При ЭФГДС брали гастробиоптаты слизистой оболочки из стандартных точек в количестве 5, согласно требованиям модифицированной Сиднейской системы. Гастробиоптаты исследовали гистологическим, культуральным методом, а так же быстрым уреазном тестом.
2.2.2 Исследование активности H.pylori с помощью уреазного теста
В гастробиоптатах, полученных эндоскопическими методами, для опредения активности H.pylori использовался стандартный набор быстрого уреазного теста с помощью «ХЕЛПИЛ тест-системы» производства Россия. Согласно методике исследование проводится при комнатной температуре. С индикаторного диска снимают язычок, затем гастробиоптат полученный при эндоскопическом исследовании помещают на диск и устанавливают время. Результат определяется по времени изменения цвета в месте контакта диска с биоптатом. Появление синего цвета в течении трех минут означают положительный результат и свидетельствует о высокой уреазной активности. Изменение цвета после пяти минут показывает отсутствие уреазной активности. Данные полученные в другое время не имеют значение.
Также мы использовали методы неинвазивной диагностики (анализ газового состава выдыхаемого воздуха) H.pylori у исследуемых лиц применяя уреазный дыхательный «ХЕЛИК-тест» (UBT-диагностика). При этом методе использовалась индикаторная трубка ИТ-NH3 производства ООО Синтана- Прозум (Санкт-Петербург, Россия) и микрокомпрессор ELITE. Исследование проводилось натощак.
Исследование начинали с определения фоновой концентрации аммиака в ротовой полости (С1). Сначала вставляли индикаторную трубку с одной стороны в шланг микрокомпрессора ELITE- 802, а другой стороной помещали в ротовую полость пациента, не касаясь неба. Затем включали аппарат. Засекали время на 0,6 +/-0,2 минуты, учитывая мощность микрокомпрессора. По истечении времени аспиратор выключали и вынимали индикаторную трубку. Линейкой (в миллиметрах) измеряли высоту окрашенного столба. Полученное число - показатель С1. Дальше пациенту предлагалось выпить 500 мг раствор карбамида и затем - чистой воды около десяти мл. Через три минуты опять повторяли процедуру по той же методике и производили измерение линейкой (в миллиметрах) окрашенного столба. Второе полученное значение - нагрузочная концентрация аммиака в ротовой полости (С2). В этой методике используется способность к секреции бактерии H.pylori уреазы-фермента. Уреаза расщепляет мочевину и гидролизирует карбамида с образованием аммиака в воздухе. При вычитании из С-2 значения С-1, получали число, определяющее нагрузочную концентрацию аммиака во выдыхаемом воздухе (?С). Если значене ?С составляло больше двух, у пациента отмечали инфицирование H.pylori.
При наличии отрицательного результата быстрого уреазного и дыхательного тестов, то наличии H.pylori - инфекции маловероятно, что наблюдалось у лиц контрольной группы в 100% случаев.
2.2.3 Western Blot-анализ
В нашем исследовании применяли набор реактивов HELICOBLOT 2.1 фирмы Genelabs Diagnostic (Singapore). Этот серологический метод делает возможным определение серотипа H.pylori, определяя антитела IgG в сыворотке крови. Используются так же и антитела к антигенам VacA, CagA с разными молекулярными массами: 89кДа, 37кДа, 35кДа, 30кДа, 19,5кДа, 116кДа и маркеры текущей инфекции.
Лизат штамма H.pylori использовался как антиген. Белки лизата разделили методом электофореза, затем нанесли на нитроцеллюлозные мембраны, которые разделили на полоски. Эти полоски инкубировались с предварительно разведенными образцами сывороток, для связывания специфических антител с антигенами полосок. Не связавшиеся антитела полосок удаляют, затем их обрабатывают раствором коньюгата.
Используя BCIP/NBT cубстрата (5-бром-4-хлоро-индолил-фосфата (BCIP) и нитросинего тетразоля (NBT)) производят визуализацию образованных комплексов.
Результат считался отрицательным, при отсутствии специфических полос на нитроцеллюлозные мембране.
Положительным же результат считали, при проявлении на мембране 116 кДа в одной или более полосе, а так же присутствие одной полосы 35кДа, 89 кДа, 35кДа, а также в случае если имелись 2 полосы 19,5кДа, 30 кДа. (рис. 2.2).
По результатам серологических исследований инфицирующие микроорганизмы подразделялись на 4 серотипа и 4 фенотипа.
Серотипы, определяемые по наличию антител к антигенам CagA и VacA, подразделяют на : 1) при присутствии антител к обоих белкам-тип I, который подразделяется на тип а (антитела к одному гену CagA) тип b (позитивный антиген VacA) и 2) при негативных обоих антигенов-тип II. При определении фенотипа штамма микроорганизма учитывался характер ответа организма хозяина на антигены белковой массой 35 кДа и 19,5 кДа : 35кДа+/19,5кДа+- фенотип I, II фенотип-19,5кДа-/35кДа+, III фенотип-19,5кДа+/35кДа-, IV фенотип-19,5кДа-/35кДа-.
Рис. 2.2. Western Blot - анализ: тестовая мембрана с положительными результатами в отношении всех 6 антигенов H.pylori (вверху - фотография мембраны, внизу - схема оценки результата)
С помощью графического изображения антигенного профиля НР, составленного по результатам Western blot - анализа, посредством специальной компьютерной программы AutoScan 2,0, определяли серотипы штаммов.
2.2.4 Гистологический метод исследования
В патологоанатомическом отделении Краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи г. Ставрополя нами проводились гистологические исследования биоптатов. Исследования проводились на парафиновых блоках, получаемых после стандартной гистологической обработки с заливкой в парафиновую среду гастробиоптатов, фиксированных в 10% нейтральном формалине. Для изучения применялись серийные срезы парафиновых блоков (срезы на ротационном микротоме) толщиной 5 мкм, окрашенные гематоксилином и эозином по стандартным гистологическим протоколам.
В гистологических препаратах полуколичественным методом определяли степень атрофии с помощью визуально-аналоговой шкалы по Сиднейско-Хьюстонской классификации [100]. Эта система, определяя стадию атрофии, позволяет стратифицировать риск развития рака желудка. Степень атрофических изменений слизистой оболочки желудка выражали по балльной системе от 0 до 3:
0 - атрофии нет;
1 - атрофия слабая;
2 - атрофия невыраженная;
3 - атрофия тяжелая.
При гистологическом исследовании гастробиоптатов мы обнаруживали атрофию в нескольких отделах желудка, но никогда не отмечали изолированные варианты поражения желудка. В связи с этим, мы сочли целесообразным, говорить о корпус-доминирующем атрофическом гастите, если изменения преобладают в теле желудка, а если в антральном отделе - то об антрум-доминирующем атрофическом гастрите. При обнаружении атрофии в равной степени в разных отделах желудка делали заключение о мультифокальной атрофии.