Материал: Физиологическое акушерство укр

• Вміст вітаміну В6 в ранньому молоці коливається в межах 0,09 мг/л, а в зрілому грудному молоці становить — 0,13 мг/л. Рівень вітаміну В6 у грудному молоці в 10 разів вищий, ніж в сироватці крові матері. У жінок, які перорально приймали протизачаткові препарати, може спостерігатись недостатність вітаміну В6 в грудному молоці.

Мінеральні речовини: вміст більшості мінеральних речовин у грудному молоці (фосфор, кальцій, залізо, магній, цинк, калій, фтористі сполуки) мало залежать від раціону харчування жінки і нижчий, ніж в будь—якому його заміннику.

• Кальцій всмоктується більш ефективно, оскільки грудне молоко багате кальцієм: відношення кальцію до фосфору (2:1). Концентрація фосфору у грудному молоці коливається від 147 мг/л у перші три тижні лактації до 107 мг/л у 26 тижнів лактації. Більш високий вміст фосфору у коров'ячому молоці веде до посиленого його всмоктування, що в результаті є причиною недостатності кальцію у дітей і найбільш часто зустрічається у дітей, які вигодовуються штучно. Вміст Са у грудному молоці 259—248 мг/л. Недостатність кальцію у коров'ячому молоці також призводить до утворення нерозчинних лугів кальцію у кишківнику, що може викликати його непрохідність і перфорацію.

• Аналогічно, висока біологічна цінність заліза грудного молока є результатом ряду складних взаємодій між компонентами материнського молока та організму дитини. Всмоктується до 70% заліза з жіночого молока, в порівнянні з 30% в коров'ячому і лише 10% у замінниках. Залізодефіцит-на анемія дуже рідко зустрічається у дітей, які вигодовуються виключно грудним молоком протягом перших 6—8 місяців життя. Однак раннє введення інших продуктів у раціон таких дітей може порушити цю картину. Наприклад, груші утворюють хелатні сполуки з залізом грудного молока, роблячи його нерозчинним і недоступним для дитини, а введення додаткового заліза може знизити поглинання цинку та міді.

• Цинк необхідний для структури і функціонування ензимів, росту і клітинного імунітету. Його вміст у грудному молоці низький, але достатній для задоволення потреб дитини, не порушуючи поглинання міді і заліза; його біологічна цінність висока у порівнянні з цинком, який додають у замінники молока. Грудне молоко є лікувальним середником при ентеропатичному акродерматиті, пов'язаному з недостатністю цинку. Вміст цинку у замінниках грудного молока коливається у широких межах, але досліджено, що суміші на основі бобових бідні у цьому відношенні.

Мікроелементи: дитина, яка вигодовується грудьми, має менший ризик недостатності або надлишку мікро-елементів. Мідь, кобальт, селен у жіночому молоці присутні у більших кількостях, ніж у коров'ячому. Недостатність міді, яка призводить до гіпохромної мікроцитарної анемії та неврологічних відхилень, зустрічається тільки у дітей, які перебувають на штучному вигодовуванні.

Інші речовини: в грудному молоці присутні деякі гормони (окситоцин, пролактин, стероїди наднирників і яєчників та простагландини), а також Gn—Rh (гонадотропін—виділяючий гомон), GRF (фактор, виділяючий гормон росту), інсулін, соматотроп, релаксин, кальцитонін і нейротензин, в концентраціях, які перевищують такі у крові матері. TRN (тіреотропін —виділяючий гормон), TSN (тіреотропін — стимулюючий гормон), тироксин, трийодтиронін, еритропоетин — в концентраціях, нижчих, ніж у крові матері. Деякі ензими жіночого молока мають багатофункціональну природу. Одні відображають фізіологічні зміни, які відбуваються у молочних залозах, інші необхідні для розвитку новонародженого (протеолітичні ензими, пероксидаза, лізоцим, ксантинова оксидаза), треті посилюють дію власних травних ензимів дитини (альфа—амілаза та солестимулююча ліпаза).

Імунні властивості грудного молока.

Жіноче молоко — це дещо більше, ніж просто комбінація поживних речовин, це складна біологічна речовина, яка виконує як активну захисну, так і імуномодулюючу дію. Воно не тільки забезпечує унікальний захист від інфекцій та алергії, а також стимулює відповідний розвиток власної імунної системи дитини. Найбільш очевидним результатом його дії в порівнянні із штучним вигодовуванням є зниження захворюваності та смертності. Захисні властивості, які забезпечуються грудним молоком, найбільш очевидні в ранні періоди життя, і вони виражені залежно від частоти і тривалості грудного годування.

Новонароджена дитина відразу може стикатися з рядом проблем, у т. ч. заселення кишківника мікроорганізмами, токсинами, які продукуються ними, і попаданням всередину макромолекулярних антигенів; всі три фактори можуть викликати патологічні реакції. Захисні механізми кишківника незрілі при народженні; з цього моменту велика кількість імунних речовин і факторів росту в молозиві і грудному молоці захищають слизову оболонку кишківника від пошкоджень, сприяють пригніченню росту деяких хвороботворних мікробів, стимулюють дозрівання епітелію та сприяють виробленню ензимів травлення. Про-тиінфекційні властивості у молозиві і грудному молоці властиві як розчинним, так і клітинним компонентам. Розчинні компоненти включають імуноглобуліни (IgA, IgG, IgM) поряд з лізоцимами та іншими ензимами, лактоферрин, біфідум—фактор та інші імунорегулюючі речовини. До клітинних компонентів належать макрофаги, лімфоцити, нейтрофільні гранулоцити та епітеліальні клітини. У зрілому молоці, на відміну від молозива, їх концентрація знижується. Однак, оскільки зниження їх концентрації компенсується збільшенням об'єму молока, то дитина отримує їх більш-менш в постійній кількості протягом всього періоду лактації. В перерахунок на кілограм маси тіла дитини було встановлено, що новонароджений, який вигодовується виключно грудним молоком, отримує 0,5 секреторного IgA в день. Він є найбільш важливою фракцією глобуліна.

Розчинний IgA покриває слизову оболонку кишківника дитини, роблячи її недоступною для хвороботворних мікроорганізмів, вважається, що антитіла SIgA зв'язують токсини, бактерії і макромолекулярні антигени, запобігаючи їх попаданню на епітелій. Відомо, що існує 2 субкласи IgA — IgAl та IgA2. Грудне молоко стимулює вироблення власного SIgA у дитини. IgA, який перебуває у молозиві, активно передається дитині протягом перших 3-х днів життя, так вже протягом 1-ї доби життя новонароджена дитина отримує близько 4 гр IgA. Одна із принципових функцій IgA є адгезія мікробних патогенів на епітелії кишківника. Рівень IgG у молоці людини становить між 1 та 5 мг/дл і є порівняно нижчим, ніж в сироватці крові матері. У процентному співвідношенні рівень субкласів IgG (2 і 4) вищий від рівня сироватки крові матері. Концентрація IgM у грудному молоці становить 25 мг/дл. IgE та IgД мають, в основному, значення при місцевій імунній відповіді.

Лактоферин являє собою ненасичений залізозв'язуючий глікопротеїн, який «бореться за залізо» із залізо-залежними мікроорганізмами і є, таким чином, бактеріостатичним.

Біфідум фактор — це азотовмісний вуглевод, який легко руйнується при нагріванні; він протидіє заселенню кишківника лактобацилами в присутності лактози. Низький рН, який виникає внаслідок цього в порожнині кишківника, пригнічує ріст як Е.соїі, грам-негативних бактерій, так і грибків, таких як Candida albicans. Грудне молоко містить також вірусні фрагменти, які не можуть бути відтворені, але які стимулюють чутливість антитіл у немовлят. Діяльність клітинних складових грудного молока з'ясована не до кінця.

Макрофаги містяться у найвищих концентраціях, за ними йдуть лімфоцити і нейтрофільні гранулоцити, ці клітини допомагають запобігти інфекції як шляхом фагоцитозу, так і секрецією імунних речовин, специфічних до тих мікроорганізмів, з якими контактує мати.

Еволюція людства, яка тривала мільйони років, призвела до особливостей природного вигодовування, специфічних для кожного виду ссавців. Тому спроби вигодовувати новонароджену дитину молоком іншого біологічного виду по суті є екологічною катастрофою. Грудне вигодовування — один із найважливіших факторів адаптації новонароджених до нових умов позаутробного життя.

8.3. Анатомо-фізіологічні основи лактації

Будова молочної залози.

У жінок молочні залози розташовані симетрично з обох боків від грудини між III і IV—VII ребрами, можуть мати конічну, сферичну або блюдцеподібну форму, індивідуально відрізняються за розмірами та масою. Сосок розташований в середині навколососкового кружечка (ареоли), він є візуальним орієнтиром для дитини. На верхівці соска відкривається 15—20 молочних протоків. Сосок, як правило, виступає на кілька міліметрів над поверхнею шкіри, його форма і розмір дуже варіює. В той же час форма соска, молочної залози, її розміри не надають якогось впливу на функцію лактації.

І ареола, і сам сосок вміщують велику кількість нервових рецепторів. Чутливість комплексу ареола-сосок підвищується під час вагітності і досягає максимуму в перші дні після пологів. Подразнення цих рецепторів під час смоктання дитини викликає випрямлення та витягання соска і запускає рефлекторні механізми вироблення гіпофізом пролактину та окситоцину, тобто гормонів, які регулюють лактацію.

Ареола також вміщує апокринові залози Монтгомері, які виділяють антибактеріальну та пом'якшувальну змазку із специфічним запахом, який нагадує запах амніотичної рідини і є нюховим орієнтиром для дитини.

Паренхима молочної залози має структуру альвеолярно—часточкових комплексів, які занурені у сполучнотканинну строму і оточені густою сіткою міоепітеліальних елементів, кровоносних і лімфатичних судин, нервових рецепторів (мал. 18).

Морфо—функціональною одиницею залози є альвеоли. Вони мають форму пухирців або мішечків, їх розмір варіює залежно від гормональної фази. Стінки альвеол вислані одним шаром залозистих клітин лактоцитів, в яких саме і відбувається синтез елементів молока (мал. 19).

Лактоцити своїми апікальними полюсами звернені в порожнину альвеол. Кожна альвеола оточена сіткою міоепітеліальних клітин (складається враження, що альвеола занурена у корзину, яка сплетена з клітин міоепітелію) (мал. 20), які мають властивість скорочуватись, регулюючи викид секрету. До лактоцитів тісно прилягають кровоносні капіляри і нервові закінчення.

Мал. 18. Будова молочної залози Мал. 19. Альвеоли

Альвеоли, звужуючись, переходять у тонку протоку. 120—200 альвеол поєднані у часточки із загальною протокою більшого калібру. Часточки утворюють частки (всього їх 15—20) з широкими вивідними протоками, які, не доходячи до соска, в зоні ареоли утворюють невеликі молочні синуси (мал. 21).

Вони являють собою порожнини для тимчасового депонування молока і разом з крупними молочними протоками утворюють єдину систему виведення його із залози.

Джерелом васкуляризації молочної залози є внутрішня та зовнішня грудні артерії, грудна гілка грудо-акроміальної артерії та гілки міжреберних артерій.

Інервується молочна залоза від міжреберних гілок підключичної гілки шийного сплетіння і від грудних гілок плечового сплетіння.

Співвідношення між залозистою, сполучною, та жировою тканинами у молочній залозі відзначається значними коливаннями залежно від віку жінки, гормональної фази статевого циклу, стадії вагітності та лактації.

Механізми регуляції післяпологової лактації. Процеси утворення молока.

Виділяють 5 основних фаз секреторного циклу. В першій фазі відбувається поглинання і сорбція секреторною клітиною компонентів-попередників молока із крові і тканинної рідини. В другій фазі відбувається внутрішньоклітинний синтез складних молекул. У третій — формуються гранули або краплі секрету, які потім, у четвертій фазі, транспортуються в апікальну частину клітини. У п'ятій — здійснюється виведення секрету у порожнину альвеоли. Потім цикл повторюється. Остаточне формування складу молока відбувається в тубулярній системі молочної залози.

Розрізняють такі типи екструзії (виведення) секрету молочної залози: мерокринний — характеризується виходом секрету, головним чином, білкових гранул, через неушкоджену оболонку або отвори в ній; лемокринний — супроводжується виходом секрету з частиною плазматичної мембрани (в основному стосується виходу жирових крапель); апокринна екструзія - секрет відділяється від клітини разом з її апікальною частиною, і при голокринному типі — секрет видділяється в альвеолу разом з клітиною, яка його накопичила (мал. 22).

Різні типи екструзії секрету обов'язково відображаються на якісному складі молока. Так, в проміжках між годуваннями і на початку годування має місце мерокриний та лемокринний тип екструзії. Це молоко містить

Мал. 20. Альвеола Мал. 21. Система виведення молока

Мал. 22. Апокринний механізм виведення секрету молочної залози

мало білка і особливо мало жиру («переднє» молоко). При включенні нейро—ендокринного рефлексу молоковиведення під час активного смоктання дитини забезпечується апокринна або голокринна секреція, яка приводить до формування «заднього молока» з більш високою жирністю та енергетичною цінністю.

Утворення білків. Головним чином має місце класичний шлях синтезу із вільних амінокислот крові. Деяка частина білка в незмінному вигляді попадає в молоко із сироватки крові, а імунні білки синтезуються не в основній секреторній тканині молочної залози, а у накопиченнях лімфоцитів та плазматичних клітин.

Утворення молочного жиру. Основним матеріалом для будови молочного жиру є тригліцеріди крові. Найважливішою метаболічною особливістю жирового циклу у грудній залозі є трансформація насичених жирних кислот у ненасичені.

Утворення вуглеводів. Вуглеводи жіночого молока представлені в основному лактозою. Це специфічний дісахарид молока і в інших тканинах організму він не синтезується. Головною речовиною для синтезу лактози є глюкоза крові. Лактоза має особливу роль при формуванні молока в зв'язку з установленням його осмотичної активності.

Лактація (lactatio) — виділення молока молочною залозою. Повний цикл лактації включає: мамогенез (розвиток залози), лактогенез (виникнення секреції молока після пологів) і лактопоез (розвиток і підтримка вироблення та виділення молока).

Процес лактації складається із двох взаємно пов'язаних, але разом з тим, достатньо автономних фаз: продукції молока та його виділення.

Післяпологова лактація — це гормонально—обумовлений процес, який здійснюється рефлекторним шляхом через взаємну дію нейроендокринних та поведінкових механізмів.

Для лактогенезу не обов'язково, щоб вагітність була доношеною. Якщо навіть вона переривається достроково, то лактація може починатися і розвиватися досить інтенсивно.

Почавши свій розвиток ще в антенатальному періоді, молочна залоза досягає морфологічної зрілості під час вагітності. Розвиток активної форми добуло—альвеолярного апарату, спроможного синтезувати компоненти молока, регулюються, насамперед, статевими гормонами (естрогенами, прогестероном), а також хоріонічним соматомамотропіном і пролактином (ПРЛ), який синтезується під час вагітності не лише гіпофізом, але й трофобластом, децидуальною та амніотичною оболонками. Таким чином, предлактаційна підготовка молочної залози залежить від функціональної активності фето—плацентарного комплексу та гіпоталамо—гіпофізарної системи вагітної жінки.

Високий вміст естрогенів та прогестерону під час вагітності пригнічує лактогенний ефект ПРЛ і знижує чутливість нейрогенних закінчень соска і ареоли. Хоріонічний соматомамотропін (ХСМ), який конкурентко зв'язується з рецепторами пролактину, також пригнічує виділення молока під час вагітності. Різке падіння концентрації цих гормонів в крові після пологів обумовлює початок лактогенезу.

У процесі лактації беруть участь два материнських рефлекси — рефлекс вироблення молока і рефлекс виділення молока і, відповідно, основними гормонами, відповідальними за встановлення та підтримання лактації, є ПРЛ та оксітоцин (ОТ).

Пролактин - це ключовий лактогенний гормон, який стимулює первинне вироблення молока в альвеолах. Він активує синтез молочних білків, лактози, жирів, тобто впливає на якісний склад молока. До функції ПРЛ належить консервація нирками солі і води, а також пригнічення овуляції та тривала післяпологова аменорея (мал. 23).

Основна функція ПРЛ — забезпечення базисних, довготривалих механізмів лактопоезу.

Продукція ПРЛ гіпофізом, а значить і процес молокоутворення, визначається, передусім, нервово—рефлекторними механізмами — подразненням високочутливих рецепторів області соска і ареоли активним смоктанням дитини.

Концентрація ПРЛ коливається протягом доби, однак найвище рівні визначаються вночі, що свідчить про доцільність нічного годування дитини для підтримання вироблення молока. Максимальне підвищення рівня ПРЛ (на 50—400%) у відповідь на смоктання відбувається через ЗО хвилин незалежно від початкової його концентрації і періоду лактації.

Пролактиновий рефлекс.

1. Виникає при смоктанні, має свій критичний період формування і адекватно формується при застосуванні раннього прикладання дитини до грудей матері після пологів. Саме в першу годину після народження інтенсивність смоктального рефлексу у дитини найбільш виражена і подразнення соска молочної залози супроводжується викидом ПРЛ та запуском процесу лактації.

2. Другим надзвичайно важливим чинником для формування і закріплення лактаційного нейрогормонального рефлексу є активність і сила смоктання, достатня частота прикладання, яка визначається індивідуальним запитом дитини та ступенем його насиченості. Активне, достатньо часте смоктання визначає успіх природного вигодовування в цілому.

В регуляції ПРЛ важливу роль відіграють біогенні аміни гіпоталамусу — дофамін і серотонін. Зокрема, дофаміну відводиться роль інгібітора утворення ПРЛ безпосередньо в лактотрофах гіпофізу, в той час як серотонін стимулює синтез і секрецію ПРЛ. Таким чином, безпосереднім гуморальним регулятором викиду ПРЛ вважається гіпоталамус.

Сінергістами ПРЛ в забезпеченні лактопоезу є соматотропний, кортікотропний, тіреотропний гормони, а також інсулін, тіроксін, паратгормон, які в основному впливають на трофіку молочної залози, тобто здійснюють не центральну, а периферічну регуляцію.

Крім нейроендокринного механізму регуляції лактації існує, так званий, аутокринний контроль (або регуляторне—гальмівна реакція), який забезпечується супресивними пептидами самої молочної залози. При недостатньому видаленню молока із залози супресивні пептиди пригнічують альвеолярний синтез молока. І навпаки, часте і активне смоктання забезпечує регулярне видалення із молочної залози супре-сивних пептидів з наступною активацією вироблення молока (мал. 24).

Тобто існує прямий зв'язок між обсягом молочної продукції і тим запитом на молоко, який відбувається при смоктанні. Відсутність такого запиту швидко приводить до зворотного розвитку невикористаної молочної залози.

Окситоциновий рефлекс.

Другим надзвичайно важливим нейрогормональним механізмом лактопоезу є рефлекс виведення молока, або окситоциновий рефлекс (мал. 25).

Мал. 23. Пролактин

Мал. 24. Чинникі, які стримують Мал. 25. Окситоцин

вироблення грудного молока

(інгібітори)

Пусковою ланкою його також є подразнення області соска і ареоли при активному смоктанні. Виведення молока відбувається у дві фази. Перша — триває 40—60 секунд, пов'язана з передачею імпульсів від нервових закінчень ареоли і соска до центральної нервової системи і зворотно до молочної залози При цьому сфінктер соска розслаблюється, і скорочуються гладкі м'язи крупних протоків, що сприяє виведенню з них молока. В другій фазі (гуморальній), яка наступає через 1—4 хвилини, важливу роль відіграє гормон окситоцин. Він викликає скорочення міоепітеліальних клітин і виведення молока з альвеол і мілких протоків. Треба відзначити, що саме ця порція молока («заднє або пізнє молоко») значно багатша на жири та інші компоненти, ніж перша порція («переднє або раннє молоко»), котра багатша на білки.