Інвазивні втручання виконують за згодою вагітної під УЗ-контролем після обов'язкового гінекологічного обстеження жінки за умови її задовільного стану. До відносних протипоказань до проведення інвазивних втручань належать загроза переривання вагітності, наявність множинних міоматозних вузлів у матці, попередні лапаротомії та операції на матці, запальні захворювання органів малого таза.
Амніоскопія. За допомогою амніоскопа, введеного в шийковий канал, вивчають об'єм і стан навколоплідних вод. Зменшення кількості вод і наявність меконію в них — несприятлива діагностична ознака.
Одним із найпоширеніших методів інвазивної пренатальної діагностики в другій половині вагітності є амніоцентез, який проводять, починаючи з 20-го тижня вагітності (мал. 13). Отриманий матеріал піддають широкому спектру сучасних цитогенетичних, біохімічних і ДНК-досліджень. Показаннями до амніоцентезу є обтяжений акушерський анамнез (анте-, інтра- або постнатальна загибель плодів), народження дітей з гемолітичною хворобою, широкий спектр патологій, що вимагає вирішення питання про можливості дострокового розродження. Амніоцентез виконують під УЗ-контролем, щоб виключити травмування плода і плаценти. В отриманих навколоплідних водах визначають вміст білірубіну, групу крові плода, зрілість його легень (пінний тест). Перинатальні втрати при амніоцентезі становлять від 0,15 до 2,3 %.
Методом інвазивної пренатальної діагностики є кордоцентез, що дає змогу одержати для дослідження кров плода шляхом пункції пуповини. Кордоцентез проводять, починаючи з 18 тиж. вагітності, в умовах операційної під УЗ-контролем. Отриману кров насамперед піддають цитогенетичному і молекулярному дослідженню для діагностики хромосомних аномалій і захворювань плода, а також для визначення групи крові і резус-належності плода, рівня гемоглобіну, гематокритного числа і кислотно-основного стану (КОС) крові. Частота перинатальних втрат при кордоцентезі становить 1 — 3,3 %. У цей самий термін вагітності можна одержати матеріал за допомогою трансабдомінального плацентоцентезу.
Слід зазначити, що на сьогодні існують нові методики молекулярно-генетичного аналізу хромосомного матеріалу, які дають змогу використати будь-які ДНК-утримувальні клітини організму або тканини. Вони можуть бути застосовані на будь-якій стадії онтогенезу. Такі моногенні захворювання, як муковісцидоз, фенілкетонурія, гемофілія та міодистрофія, вдається діагностувати на доімплантаційному етапі при дослідженні окремих бластомерів (у програмах екстракорпорального запліднення).
До методів інвазивної пренатальної діагностики відносять трансцервікальну ембріоскопію — метод візуального оцінювання ембріона й екстраембріональних структур у терміні до 12 тиж. вагітності. Метод дає можливість здійснювати ранню діагностику природжених аномалій і створює підґрунтя для розвитку ранньої пренатальної хірургії. Основний недолік ембріоскопічних досліджень у І триместрі — висока частота переривання вагітності (12—37 %). Окрім цього залишається нез'ясованим питання про вплив яскравого світла на формування органа зору ембріона.
У зв'язку з високою імовірністю розвитку ускладнень при проведенні інвазивних процедур, спрямованих на одержання клітин плода для наступного генетичного дослідження, посилюється інтерес до неінвазивного підходу в пренатальній діагностиці — дослідження клітин плода, що містяться в периферійній крові вагітної.
Комплексний метод оцінювання стану плода з урахуванням терміну гестації, що включає клініко-генеалогічний аналіз, УЗД, плаценто- і фетометрію, КТГ з використанням функціональних проб, амніоцентез із наступним цитологічним, біохімічним, ендокринологічним, імунологічним і гістохімічним дослідженням навколоплідних вод, імунологічний скринінг внутрішньоутробної інфекції, дав змогу підвищити якість діагностики стану плода.
ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ
1. До сімейного лікаря звернулась вагітна Ф. 24 років із приводу взяття на облік за вагітністю. При піхвовому дослідженні вагітної лікар середнім пальцем досяг миса крестца.
Про який розмір таза йде мова?
Distantia cristarum.
Distantia spinarum.
Distantia trochanterica.
Conjugata externa.
Conjugata diagonalis.
2. При надходженні вагітної Ч. 23 років у акушерський стаціонар було проведено тазовимірювання. Розміри таза 25-28-30-20 см, окружність променезап'ясткового суглоба 14 см.
Чому дорівнює істинна кон'югата?
11 см.
10 см.
8,5 см.
12 см.
9 см.
3. Повторновагітна, 30 років, перебуває на обліку в жіночій консультації. Лікар проводе зовнішнє акушерське дослідження у пізньому строці вагітності, використовуя прийоми Леопольда.
Де краще за все буде вислуховуватися серцебиття плоду при 1 позиції передньому виді потиличного передлежання?
Праворуч нижче пупка.
Ліворуч нижче пупка.
Праворуч вище пупка.
Ліворуч вище пупка.
Ліворуч на рівні пупка.
4. До лікаря загальної практики звернулась вагітна С. 19 років із скаргами на блювання, дративливість, сонливість, відсутність менструації на протязі 3 тижнів. Остання менструація відбулася 15 квітня. При дослідженні діагностована маточна вагітність.
Який передбачений строк пологів за менструацією?
А. 1 лютого.
В. 22 січня.
С. 15 січня.
Д. 8 січня.
Е. 22 лютого.
5. Лікарем загальної практики проводилось акушерське дослідження вагітної Р. 34 рокав. Обидві руки з дна матки переміщені на бокові поверхні матки, обережними натискуваннями на сторони матки ліворуч та праворуч, знайдено спинку плода з однієї сторони, а з протилежної-дрібні частини плода.
Який прийом Леопольда використовувався лікарем для дослідження?
А. 1 прийом.
В. 3 прийом.
С. 2 прийом.
D. 4 прийом.
Е. 5 прийом.
До акушерки ФАПу звернулась жінка 18 років із скаргами на відсутність апетиту, блювання вранці, затримку менструації на 2 місяці. Проведено вагінальне дослідження, при якому акушерка виявила деякі вирогідні ознаки вагітності.
Якой з перелікованих ознак є верогідним?
А. Ворушіння плода.
В. Блювання вранці.
С. Цианоз піхви.
D. Пальпація частин плода.
Е. Вислуховування сердцебиття плода.
7. При проведенні об’ективного дослідження хворої З., 23 років лікар помітив виділення з сосків молозива; при вагінальному дослідженні виявлені наступні ознаки вагітності: цианоз слизової піхви та шийки матки, збільшення матки, нещільність перешийка матки, позитивні ознаки Горвіц-Гегара, Піскачека, Снєгірьова, при пальпацшї в матці визначаються дрібні частини плода.
Який з імовірних ознак вагітності має місце у даної жінки?
А. Визначення дрібних частин плода.
В. Збільшення матки.
C. Ознака Снєгірьова.
D. Цианоз піхви.
Е. Ознака Горвіц-Гегара.
8.В жіночої консультації при узятті на діспансерний облік за вагітністю лікарем проведено тазовимірювання, при якому виявлені нормальні розміри зовнішнього тазу.
Які ці розміри?
А. 24; 27; 28; 19.
В. 22; 25; 27; 17.
С. 25; 28; 31; 21.
D. 21; 24; 28; 18.
Е. 23; 25; 27; 18.
9. В жіночої консультації при узятті на діспансерний облік за вагітністю лікарем проведено тазовимірювання у нормостенічної вагітної, при якому виявлені наступні розміри зовнішнього тазу: 25; 27; 31; 20. Індекс Соловьйова 13 см.
Яка істина кон’югата в даному випадку?
А. 11 см.
В. 13 см.
С. 9 см.
D. 20 см.
Е. 10 см.
10. В приймальне відділення пологового будинку надійшла вагітна П. 28 років. Лікарем проведено зовнішне акушерське дослідження, в результаті якого виявлено, що у дна матки палькується округла щільна частина плода, що балотує, а в боковій стінці матки ліворуч виявляється спинка плода.
Яке положення плода має місце у даному випадку?
А. Поперечне.
В. Косе.
С. Поздовжне.
D. Головне.
Е. Тазове.
11. Хвора У., 22 років скаржиться на блювання, затримку менструації на 12 днів. Раніше порушення менструального циклу не відмічала. Статеве життя регулярне на протязі 2 років.
Який найбільш вірогідний тест на вагітність ви запропонуєте жінці?
А. Реакція Ашгейм-Цондека.
В. Реакція гальмування гемагглютинації.
С. Реакція Галлі-Майніні.
D. Прегностигон тест.
Е. Виявлення ХГ в крові та в сечі.
12. Першовагітна Р. знаходиться на обсязі за вагітністю з 8 тижнів. При черговому відвідуванні лікаря звернула увагу на відчування ворущіння плода на протязі 2х днів.
Передбачений строк вагітності?
А. 16-17 тижнів.
В. 20-21 тиждень.
С. 22-23 тижні.
D. 18-19 тижнів.
Е. 24-25 тижнів.
13. До лікаря загальної практики звернулась першовагітна Е. 18 років. Лікар призначив жінці УЗД.
Які з перерахованих ознак вагітності є достовірними при УЗД в ранні терміни:
А. Наявність у порожнині матки ехонегативного утворення округлої форми.
В. Візуалізація частин ембріона і скорочень його серця.
С. Виявлення в порожнині матки стовщення ендометрія.
D. Збільшення М-ехо.
Е. Наявність жовтого тіла в яєчнику.
В пологовому будинку проведено біофізичний профіль плода за показниками у вагітної О. 35 років.
Біофізичний профіль плода оцінюють за результатами:
А. УЗД і КТГ.
В. Визначення відношення лецитин/сфінгоміелін.
С. Визначення рН крові плода.
D. Визначення рівня білірубіна крові плода.
Е. МРТ.
В пологовому будинку проведено КТГ плода у вагітної Ж. 32 років.
КТГ — це синхронна реєстрація частоти:
А. Серцевих скорочень плода і скорочень матки.
В. Серцевих скорочень і рухів плода.
С. Маткових скорочень і рухів плода.
D. Серцевих скорочень вагітної і рухів плода.
Е. Серцевих скорочень вагітної і серцевих скорочень плода.
У приймальному відділенні пологового будинку ЦМЛ проведене зовнішне акушерське обстеження вагітної Л. 25 років в терміні вагітності 32 тижні.
Визначте розташування дна матки в 32 тиж. вагітності:
А. На рівні пупка.
До теперішнього часу причини настання пологів залишаються не цілком виясненими, проте загальновизнано, що в складному механізмі, контролюючому початок пологів, беруть участь безліч чинників. Найважливіша роль належить нейрогуморальним і гормональним системам як материнського організму, так і фетоплацентарного комплексу (у тому числі і гіпофізарно-наднирковій системі плода).
Сучасні уявлення про розвиток пологової діяльності дають змогу розглянути початок пологів як результат взаємодії морфологічних, гормональних, біохімічних та біофізичних компонентів.
Зміни, які виникають в організмі під час вагітності, створюють умови для нормального розвитку плода і сприяють підготовці організму вагітної до пологів. Весь комплекс нервових, гуморальних, ендокринних та імунологічних змін, що відбуваються в організмі жінки перед пологами, формує так звану пологову домінанту, яка визначає настання і правильний перебіг пологів.
Найбільшу роль в ініціації пологів відіграють нейрогуморальні та гормональні системи вагітної і фетоплацентарний комплекс.
Наприкінці вагітності і на початку пологів в організмі вагітної переважають процеси гальмування в корі великих півкуль і підвищується збудливість шкіркових структур, посилюються спинномозкові рефлекси, підвищується рефлекторна і м'язова збудливість матки. Наприкінці вагітності посилюється реакція на інтероцептивні (що виходять із шийки матки) і послаблюється реакція на екстероцептивні подразники. До потужних подразників відносять підвищену рухову активність плода й опускання передлежачої частини. У міру талучення до процесу нових рецепторів змінюються сила і частота скорочень м'язів матки. Надалі приєднуються скорочення скелетних м'язів (потуги).
Характер і ступінь вираженості різних рефлекторних реакцій багато в чому залежать від співвідношення тонусу симпатичної та парасимпатичної нервової системи. При цьому іннервація тіла матки переважно симпатична (адренергічна), а шийки матки — парасимпатична (холінергічна). Розрізняють два типи адренорецепторів. Вплив на α -адренорецептори підвищує скоротливу активність матки, на β-адренорецептори — знижує тонус і збудливість міометрія. При збудженні α - або β-адренорецепторів скоротлива діяльність матки посилюється, при блокаді α - або збудженні β-адренорецепторів, навпаки, пригнічується.
Чутливість рецепторів матки залежить від гормонального тла, від співвідношення естрогенів і прогестерону. В останні тижні вагітності, особливо перед пологами, підвищується рівень естрогенів і знижується вміст прогестерону.
Естрогени відіграють значну роль у підвищенні збудливості матки, сприяючи дозріванню шийки матки і підготовці м'яких відділів пологових шляхів до пологів. Вони пригнічують активність окситоцинази, перешкоджаючи руйнуванню ендогенного окситоцину. За рахунок цього знижується також активність холінестерази і, як наслідок, збільшується кількість вільного ацетилхоліну, що справляє потужну скоротливу дію. Окрім цього, естрогени забезпечують міометрій пластичним матеріалом, посилюючи синтез актоміозину, що сприяє накопиченню глікогену, фосфорних сполук та іонів кальцію. Зниження синтезу прогестерону активує скоротливу діяльність матки, оскільки цей гормон протягом усього періоду вагітності гальмує спонтанну активність міометрія.
Ключове місце серед причин початку пологової діяльності належить простагландинам. Простагландини Е і F2 утворюються в децидуальній тканині, оболонках плодового яйця і нагромаджуються в амніотичній рідині. Таким чином, вони можуть впливати як через кровотік, так і місцево на міометрій, індукуючи пологовий акт, зумовлюючи деполяризацію мембран клітин міометрія і сприяючи вивільненню зв'язаного кальцію. Як наслідок відбувається скорочення міометрія. Початок пологової діяльності при доношеній вагітності також пов'язаний із синхронним утворенням таких речовин, як окситоцин, брадикінін, серотонін, гістамін, ангіотензин II, інтерлейкіни, ендотеліни, апоптоз, екстрацелюлярний матрикс тощо.
Значну роль у розвитку пологової діяльності відіграє фетоплацентарний комплекс. На скоротливу діяльність матки чинять вплив внутрішньоматковий тиск, розміри тіла плода, подразнення хеморецепторів і барорецепторів, а також гіпофізарно-наднирковозалозова система плода. Перед початком пологів збільшується виділення АКТГ передньою часткою гіпофіза плода, посилюється синтез естрогенів в плаценті, надниркових залозах плода і його печінці. У надниркових залозах плода підвищується також синтез кортизолу. Гіпотетично вважають, що плід сам подає сигнал про початок пологової діяльності в результаті підвищення вмісту кортизолу в крові.
В. Під мечоподібним відростком.
С. На 4 см нижче від мечоподібного відростка.
D. Посередині між мечоподібним відростком і пупком.
Е. Посередині між пупком і лобком.
17. Вагітна Н. у черговий раз відвідала лікаря загальної практики. При дослідженні лікарем вимірювався об’єм живота та висота стояння дна матки: 114,0; 32,0 см.
Яка передбачена маса плода?
А. 3400,0.
В. 3650,0.
С. 2900,0.
D. 1140,0.
Е. 1290,0.
Відповіді на тестові завдання.
1. Е.
2. А.
3. Е.
4. В.
5. С.
6. С.
7. А.
8. С.
9. А.
10.С.
11. Е.
12. В.
13.В.
14. А.
15. А.
16. D.
17. B.