Материал: Физиологическое акушерство укр

Для визначення розташування плода в матці використовують чотири при­йоми зовнішнього акушерського дослідження за Леопольдом — Левицьким.

Перший прийом. Обома долонями, розміщеними горизонтально над дном матки, визначають висоту стояння дна матки і частини тіла плода, розташовані в дні матки.

За допомогою другого прийому визначають положення, позицію і вид пло­да. Долоні переміщують із дна на бічні поверхні матки і поперемінно то пра­вою, то лівою рукою пальпують частини тіла плода, звернені до бічних стінок матки. При поздовжньому положенні плода з одного боку пальпується спинка плода у вигляді гладенької широкої поверхні, із протилежного — дрібні части­ни тіла плода у вигляді невеликих рухливих горбиків.

Третій прийом. Визначають частину тіла плода, яка передлежить, і відно­шення її до входу в малий таз. Однією рукою, зазвичай правою, захоплюють передлежачу частину тіла плода, після чого обережно здійснюють рухи рукою вправо і вліво. За допомогою цього прийому можна визначити симптом бало­тування голівки. Якщо передлежить тазова частина плода — симптом балоту­вання відсутній, при поперечному і косому положенні плода передлежача час­тина не промацується.

Четвертий прийом є продовженням третього прийому і слугує для визна­чення характеру передлежачої частини та рівня її стояння стосовно входу в малий таз.

Положення лікаря — праворуч, обличчям до ніг вагітної. Долонями, розміщеними плазом на бічних відділах нижнього сегмента матки, лікар паль­пує доступні ділянки передлежачої частини плода.

При високому стоянні голівки, рухливої над входом у малий таз, кінці пальців можуть бути майже повністю підведені під голівку. При опущеній голівці у вхід в малий таз з'єднати кінці пальців між голівкою і входом у таз не вдається.

Якщо ковзними рухами пальпується вставлена голівка і кисті при цьому розходяться над голівкою, то роблять висновок, що голівка розміщена малим сегментом у вході в малий таз; якщо при ковзних рухах кисті сходяться над голівкою, це свідчить про те, що вона перебуває більшим сегментом у вході в малий таз; якщо голівка значно опустилася в порожнину таза, то над входом у таз пальпується тільки потилична частина голівки.

Аускультацію серцевих тонів плода проводять із застосуванням спеціального акушерського стетоскопа, широкий розтруб якого прикладають до живота ва­гітної. За допомогою акушерського стетоскопа вислуховують: 1) серцебиття плода; 2) шум пуповини і плацентарних судин; 3) аортальні тони, синхронні з пульсом вагітної; 4) матковий шум; 5) шум ворушіння плода.

Серед цих звуків найбільше діагностичне значення має серцебиття плода — одна з достовірних ознак фізіологічної вагітності. Частота серцебиття плода становить 120—160 за 1 хв, серцеві тони вислуховують з 18—20-го тижня вагіт­ності. Локалізація ділянки, в якій вислуховується серцебиття, залежить від по­ложення, позиції, виду і передлежання плода. Найкраще серцебиття плода вислуховується з боку спинки. Тільки при лицевому передлежанні плода сер­цебиття краще визначається з боку грудної клітки.

При першій позиції плода серцебиття найкраще вислуховується ліворуч (з лівого боку), при другій — праворуч, при головному передлежанні — ниж­че пупка, при тазовому — вище пупка. Під час пологів у міру опускання пе­редлежачої частини і поступового повернення спинки вперед зміщується ді­лянка найкращого вислуховування серцебиття плода. При поперечних поло­женнях плода серцебиття зазвичай вислуховується нижче пупка або на його рівні.

При багатоплідній вагітності серцебиття плодів вислуховуються на двох віддалених один від одного відділах матки.

На сьогодні застосовують об'єктивні методи оцінювання серцебиття пло­да — електрокардіографію (ЕКГ), фонокардіографію (ФКГ), ультразвукову кардіографію (УЗКГ), а також кардіотокографію (КТГ) для виявлення його змін у відповідь на ворушіння плода і перейми.

Вимірювання об'єму живота. Сантиметровою стрічкою вимірюють окруж­ність живота на рівні пупка, яка при доношеній вагітності становить 90—100 см. За наявності великого плода, багатоводдя, багатоплідності, ожиріння окруж­ність живота перевищує 100 см. Визначають висоту стояння дна матки, тобто відстань від верхнього краю лобкового симфізу до дна матки (в останні 2— З тиж. вагітності висота становить 35 см). Показники окружності живота і ви­соти стояння дна матки допомагають визначити термін вагітності та передбачену масу плода.

Вимірювання об'єму таза. Дослідження таза вагітної має важливе значення для прогнозування перебігу і наслідків пологів. Розміри таза є однією з голо­вних передумов перебігу пологів. Дослідження таза здійснюють шляхом огля­ду, пальпації та вимірювання його окружності. У першу чергу слід оцінити характер крижового ромба (ромб Михаеліса), що дає можливість судити про будову таза. Оскільки внутрішні розміри таза недоступні для визначення, за­звичай визначають зовнішні розміри, які свідчать про розміри та форму мало­го таза. Окружність таза вимірюють тазоміром при положенні вагітної лежачи на спині.

Визначають такі поперечні розміри таза:

• міжостьову відстань (distantia spinarum) — відстань між передньоверхніми остями тазових кісток, становить 25—26 см;

• міжгребеневу відстань (distantia cristarum) — відстань між найвіддаленішими точками гребенів клубових кісток, становить 28—29 см;

• міжвертлюгову відстань (distancia trochanterica) — відстань між найвіддаленішими точками великих вертлюгів стегнових кісток, становить 31—32 см.

Далі вимірюють зовнішню кон’югату (соnjиgаtа ехtегnа), розміри якої вка­зують на прямий розмір входу в малий таз. Положення вагітної — лежачи на боці; нога, що лежить унизу, зігнута в кульшовому і колінному суглобах, а нога, що лежить зверху, випрямлена. Одну голівку тазоміра прикладають до середини верхньозовнішнього краю лобкового симфізу, а другу — до ямки між остьовими відростками останнього поперекового і першого крижового хреб­ців. Зовнішня кон’юганта становить 20—21 см. Віднявши від цього значення 9 см, одержують орієнтовний розмір справжньої кон’югати (соnjиgаtа vеrа), що становить 11 см.

Різниця між зовнішньою та справжньою кон’югатами залежить від товщи­ни крижів, лобкового симфізу та м'яких тканин; товщина кісток та м'яких тканин у різних жінок різна, тому різниця між розмірами зовнішньої та справж­ньої кон’югат не завжди відповідає 9 см. Справжню кон’югату можна точніше визначити за діагональною кон'югатою.

Діагональною кон 'югатою (соnjиgаtа diagonalis) називають відстань від нижнього краю симфізу до найбільш виступної точки мису. Діагональну кон’юганту визначають під час проведення піхвового дослідження. Приставивши до мису кінцеву фалангу витягнутого середнього пальця руки, яка перебуває в піхві, поз­начають вказівним пальцем другої руки те місце на внутрішній руці, яким вона торкається нижнього краю лобкового симфізу. Не віднімаючи палець, виводять внутрішню руку з піхви і вимірюють тазоміром відстань між зробленою позначкою та кінчиком витягнутого середнього пальця. Діагональна кон'югата становить у середньому 12,5—13 см. Для визначення справжньої кон'югати від розміру діагональної кон'югати віднімають 1,5—2 см. Якщо мису не вдається досягти, об'єм таза можна вважати нормальним або близьким до норми.

Поперечний розмір виходу таза — відстань між внутрішніми поверхнями сідничних горбків. Поперечний розмір виходу таза вимірюють спеціальним тазоміром або сантиметровою стрічкою. Зважаючи на те що голівки тазоміра або сантиметрову стрічку не можна прикласти безпосередньо до сідничних горбків, а лише до м'яких тканин, що покривають їх, до одержаних даних (9—9,5 см) слід додати 1,5—2 см (поправка на товщину м'яких тканин). Попе­речний розмір виходу таза становить 11 см.

Прямий розмір виходу таза — відстань між серединою нижнього краю лоб­кового симфізу та верхівкою куприка. Для його вимірювання (вагітна лежить на спині з розведеними в сторони і напівзігнутими в кульшових і колінних суглобах ногами) одну голівку тазоміра встановлюють на середині нижнього краю лобкового симфізу, другу — на верхівці куприка. Отримані при цьому розміри (11 см) більші порівняно з дійсними, оскільки між голівками тазоміра є прошарок м'яких тканин завтовшки 1,5 см. Віднявши 1,5 см від значення, одержаного при вимірюванні, отримуємо дійсну відстань між найвіддаленішими точками прямого розміру виходу таза. Вона становить 9,5 см.

Косі розміри таза вимірюють за підозри на косозвужений чи косозміщений таз. З метою виявити асиметрію таза вимірюють такі косі розміри: відстань від передньоверхньої ості клубової кістки з одного боку задньоверхньої ості з іншого боку і навпаки;

• відстань від верхнього краю симфізу до правої та лівої задньоверхніх остей;

• відстань від вертлюгової ямки до правої і лівої передньоверхніх остей.

5.2. Визначення терміну вагітності та пологів

Визначення терміну вагітності.

У повсякденній акушерській практиці термін вагітності визначають на під­ставі анамнестичних даних (затримка менструації, термін першого ворушіння плода) і результатів об'єктивного дослідження (розміри матки і плода).

Термін вагітності визначають, починаючи від першого дня останнього нормального менструального циклу в повних днях чи повних тижнях (напри­клад, період між 280-ю і 286-ю добою від першого дня останнього нормально­го менструального циклу відповідає 40 тиж. вагітності).

Вагітність може настати тільки після овуляції, що при 28-денному циклі припадає на 12—16-й день менструального циклу, тому відраховувати термін вагітності за календарем треба через 2 тиж. після першого дня останньої менс­труації.

Визначати термін вагітності за датою першого ворушіння плода можна в другій половині. Відомо, що ворушіння плода жінки, які вперше завагітніли, відчувають на 20-й тиждень, а жінки, які вже народжували, — з 18-го тижня вагітності.

Об'єктивне визначення терміну вагітності в І триместрі можливе при бімануальному дослідженні: матка в цей термін розташована в малому тазі. Найраніший термін, в якому вдається діагностувати вагітність за розмірами матки, — 5 тиж.

До цього терміну матка дещо збільшується і набуває округлої форми. У терміні 8 тиж. розміри матки відповідають розмірам середнього жіночого кула­ка або гусячого яйця. У терміні 12 тиж. вагітності матка збільшується до розмірів чоловічого кулака. Її дно перебу­ває на рівні верхнього краю лобкового симфізу або дещо виступає над ним.

Після 12 тиж. збільшена матка пальпується через передню черевну стінку і термін вагітності прийнято визначати за висотою стояння дна матки над верхнім краєм лобка.

Висо­та стояння дна матки над лобком вимірюється сантиметровою стрічкою. У терміні 16 тиж. дно матки визна­чається на 6 см вище від лобка і набли­жується до середини відстані між пуп­ком і лобком. У терміні 20 тиж. дно матки перебуває на 12 см вище від лобка або на 4 см нижче пупка. У 24 тиж. дно матки визначається приблизно на рівні пупка і віддалена від лобкового симфізу на 18—20 см. У 28 тиж. вагітності дно матки паль­пується на 24—26 см вище лобка. У 32 тиж. дно матки розташоване посередині між пупком і мечоподібним відростком, а висота стояння дна над лобком ста­новить 28—30 см. У 36 тиж. дно матки визначається під мечоподібним відрост­ком або на 34—36 см вище лобка. У 40 тиж. дно матки опускається і висота стояння дна матки, вимірювана сантиметровою стрічкою, становить 34—35 см.

Термін вагітності можна визначити за довжиною тіла плода (формули J.F. Аhlfеld, І.Ф. Жорданіа, М.А. Сеульського).

Застосування методу ультразвукового сканування значно підвищує точ­ність визначення терміну вагітності.

Визначення терміну пологів.

На підставі анамнестичних та об'єктивних даних дату пологів визначають з достатньою часткою імовірності у такий спосіб:

1. за датою останньої менструації: до першого дня останньої менструації додають 280 днів і одержують дату передбачуваного терміну пологів; за форму­лою Негеле: від першого дня останньої менструації відраховують назад 3 міс і додають 7 днів;

2. за датою першого ворушіння плода: до дати першого ворушіння плода при першій вагітності додають 20 тиж., при повторних (якщо вже були пологи) — 22 тиж.;

3. за терміном вагітності: при першому відвідуванні жіночої консультації, якщо жінка звернулася до лікаря в перші 12 тиж. вагітності;

4. за даними УЗД;

5. за датою допологової відпустки, що починається з 30-го тижня вагіт­ності. До цієї дати додають 10 тиж.

Для швидкого визначення терміну вагітності і пологів за датою останньої менструації і першого ворушіння плода використовують спеціальні акушерські календарі.

Таким чином, термін очікуваних пологів буде визначено досить точно, якщо всі отримані дані не є суперечливими. Однак і в такій ситуації можливі помилки, тому що всі обчислення здійснюють з урахуванням фізіологічної тривалості вагітності, що становить 280 днів або 40 тиж. Акушерський досвід показує, що термінові пологи можуть настати в межах 37—42 тиж., у зв'язку з чим підвищується імовірність припуститися помилки при визначенні терміну пологів.

У нормі парні косі розміри однакові. Різниця між ними понад 1 см вказує на асиметрію таза.

Істотне клінічне значення має вимірювання кута нахилу таза — кута N площиною входу в таз і горизонтальною лінією. Як правило, він становить в положенні жінки стоячи 55—60°.

Певне клінічне значення має дослідження лобкового кута. У нормі : становить 90—100°. Лобковий кут визначають таким чином: жінка лежить спині, ноги зігнуті в колінних суглобах і підведені до живота. Великі пальці пучками прикладають до нижніх гілок лобкових і сідничних кісток; а кінчики пальців, що торкаються один одного, притискують до нижнього краю симфізу. Розташування пальців дає змогу судити про розмір кута лобкової дуги.

Діагностичне значення має визначення індексу Соловйова, під яким розуміють окружність променево-зап'ясткового суглоба, виміряну сантиметровою стрічкою, середнє значення якої становить 14 см. Чим тонші кістки в обстежуваної тим нижчий індекс, і навпаки. Розрахування індексу дає можливість одержувати уявлення про товщину кісток вагітної, що має значення для оцінювання результатів вимірювання окружності таза.

Піхвове дослідження. Під час вагітності велике діагностичне значення має піхвове дослідження як обов'язкова складова акушерського обстеження. Піхвове дослідження проводять у стерильних рукавичках. Положення лікаря — праворуч від вагітної, яка лежить на спині з широко розведеними стегнами. Великим і вказівним пальцями лівої руки відкривають вхід у піхву. В піхву спочатку вводять середній палець правої руки, натискають ним на задню стінку піхви і поверх нього вводять вказівний палець, потім обидва пальці просувають углиб піхви. Перед уведенням пальців звертають увагу на характер виділень із піхви, наявність патологічних процесів у ділянці вульви (кондиломи, виразки та ін.). Особливу увагу приділяють стану промежини: оцінюють висоту, наявність або відсутність рубців після травм у попередніх пологах, у ході піхвового дослідження звертають увагу на стан пристінка піхви, ширини піхви (вузька, широка), стан м'язів тазового дна.

Під час піхвового дослідження оцінюють стан піхвової частини шийки матки (консистенція, довжина, розташування стосовно провідної осі таза, розкриття каналу шийки матки).

Передлежачою частиною може бути голівка або тазова частина плода, в разі поперечного або косого положення плода при піхвовому дослідженні передлежача частина не визначається, а над площиною входу в малий таз пальпується плече плода.

Вимірюють висоту стояння голівки стосовно площин малого таза. Голівка може бути рухливою або притиснутою до входу в таз. Оцінивши розташування передлежачої частини, стан м'яких пологових шляхів, переходять до пальпації стінок таза. Визначають висоту лобкового симфізу, наявність або відсутність кісткових виступів на ньому. Встановлюють наявність або відсутність дефор­мацій бічних стінок таза. Ретельно пальпують передню поверхню крижів. Виз­начають форму і глибину кульшової западини. Опускаючи лікоть, прагнуть досягти мису середнім пальцем, тобто виміряти діагональну кон'югату. Легка доступність мису свідчить про зменшення справжньої кон'югати. Вимірявши величину діагональної кон'югати, лікар вимірює справжню кон'югату.

Слід враховувати висоту симфізу: що вищий симфіз, то більшою є різниця між кон'югатами, і навпаки. При висоті симфізу 4 см і біліше від величини діагональної кон'югати віднімають 2 см, при висоті симфізу 3,0—3,5 см відні­мають 1,5 см. Якщо мис розташований високо, то від його величини відніма­ють величину, що перевищує 2 см, тому що в трикутнику, утвореному лобко­вим симфізом і двома кон'югатами (справжньою та діагональною), справжня значно менша порівняно з діагональною. Якщо мис розташований низько, то утворюється майже рівнобедрений трикутник, справжня кон'югата наближуєть­ся до діагональної кон'югати і віднімати слід від величини останньої 1,5 см.

При куті нахилу таза понад 50° для визначення кон'югати від величини діагональної кон'югати віднімають 2 см, при куті нахилу таза до 45° віднімають 1,5 см.