Материал: Физиологическое акушерство укр

5.3.Методи оцінювання стану плода

Неінвазивні методи

Розвиток сучасних медичних технологій дає змогу проводити оцінювання стану плода протягом усього періоду вагітності — з перших днів від запліднен­ня яйцеклітини до моменту народження плода. Перевагу віддають неінвазивним методикам.

Значного поширення як метод діагностики набув біохімічний скринінг, заснований на визначенні вмісту в сироватці крові матері продуктів жит­тєдіяльності плода для оцінювання функціонального стану фетоплацентарного комплексу і прогнозу розвитку вагітності. У цьому аспекті найвищу інформа­тивність має визначення рівнів а-фетопротеїну (АФП) — глікопротеїну, син­тезованого печінкою плода, вільного р-ХГ, а також раннього маркера хромо­сомної патології — РАРР-А.

Підвищення рівня АФП у сироватці крові матері характерне для таких вад розвитку плода, як дефекти нервової трубки, синдром Тернера, атрезії різних від­ділів травного тракту. Високу діагностичну цінність має визначення р-ХГ і РАРР-А в І триместрі вагітності.

У терміні 9—13 тиж. концентрація РАРР-А прогресивно збільшується, а вільного р-ХГ — спочатку підвищується, а до кінця І тримест­ру знижується. При синдромі Дауна, Едвардса, Паттау, Шерешевського — Тер­нера спостерігається зростання рівня р-ХГ і значне зниження рівня РАРР-А.

УЗД під час вагітності є найдоступнішим, найінформативнішим і водночас найбезпечнішим методом дослідження стану плода. Завдяки високій якості найбільшого поширення набули ультразвукові прилади, що працюють у ре­жимі реального часу, оснащені сірою шкалою. Вони дають змогу одержувати двовимірне зображення з високою розрішувальною здатністю. Ультразвукові прилади можуть бути оснащені спеціальними приставками, що дають мож­ливість проводити допплєрометричне дослідження швидкості кровотоку в сер­ці і судинах плода. Найсучасніші з них дають можливість одержати кольорове зображення кровотоку на тлі двовимірного зображення.

При виконанні УЗД в акушерській практиці може використовуватись як трансабдомінальне, так і трансвагінальне сканування. Вибір типу датчика за­лежить від терміну вагітності і мети дослідження.

Доцільно проводити триразове скринінгове УЗД:

1. проведення пренатальної діагностики в І триместрі припускає здійснен­ня ультразвукового скринінгового дослідження. Оптимальні терміни його про­ведення — 9—13 тиж. вагітності, коли при використанні сучасних трансвагінальних ехографічних датчиків можлива діагностика таких вад розвитку, як акранія, екзенцефалія, дефекти сечової системи, серця, хребтового стовпа, пе­редньої черевної стінки тощо. Окрім діагностики конкретних форм вад розвит­ку плода методом УЗД у І триместрі вагітності виявляють ехографічні маркери хромосомної патології, до яких належать потовщення коміркового простору більше ніж на 3 мм і невідповідність куприко-тім'яного розміру ембріона тер­міну вагітності (розбіжність становить більше ніж 2 тиж.). Комірковий простір — це ділянка між внутрішньою поверхнею шкіри плода і зовнішньою поверхнею м'яких тканин, що вкривають шийний відділ хребта. Товщину коміркового простору оцінюють у терміні 10—14 тиж. вагітності при значеннях куприко- тім'яного розміру плода від 45 до 84 мм. Частота хромосомних аномалій

прямо пропорційно залежить від ступеня збільшення товщини коміркового простору. Особливо важливий ультразвуковий скринінг при багатоплідній вагітності у зв'язку з низькою інформативністю біохімічного скринінгу і високим ризиком переривання вагітності в разі застосування інвазивних втручань;

1. скринінгове УЗД як метод діагностики пренатальної патології в плода в II триместрі здійснюють у терміні 16—21 тиж., коли вдається виявити переважну більшість природжених вад розвитку плода. Окрім діагностики конкретних форм природжених вад розвитку плода (вентрикуломегалія, гіперехогенний кишечник, затримка внутрішньоутробного розвитку плода) при УЗД у II триместрі виявляють також РАРР-А;

3) пренатальну УЗ-діагностику в III триместрі вагітності (30—33 тиж) здійснюють з метою оцінити динаміку розвитку фетоплацентарної системи, діагностувати вади розвитку з пізніми проявами (гідронефроз, гідроцефалія), синдром затримки розвитку плода (СЗРП), його форму і тяжкість перебігу, визначити біофізичний профіль плода.

За даними ехографічного дослідження, розрізняють симетричну та асиметричну форми СЗРП. Про формування СЗРП за симетричним типом свідчить рівномірне відставання фетометричних параметрів на 2 тиж. і більше. Відставання в розвитку живота і грудної клітки при адекватному прирості довжини довгих кісток і розмірів голівки плода вказує на асиметричну форму СЗРП. Для уточнення форми СЗРП застосовують вимірювання ї окружностей грудей і живота з наступним розрахунком коефіцієнтів пропорційності розвитку.

При УЗД діагностика маткової вагітності можлива вже з 3—4-го тижня. У товщі ендометрію візуалізується плодове яйце у вигляді округлого утворення зниженої ехогенності з внутрішнім діаметром 0,3—0,5 см. У І триместрі темп щотижневого приросту середнього розміру плодового яйця становить приблизно 0,7 см і до 10-го тижня воно заповнює всю порожнину матки. До 7-го тижня вагітності в більшості вагітних при дослідженні в порожнині плодового яйця можна виявити ембріон як окреме утворення підвищеної ехогенності завдовжки 1 см. У ці терміни в ембріона вже візуалізується серце — ділянка з ритмічним коливанням невеликої амплітуди і слабковираженою руховою активністю. Найінформативнішим методом УЗД при вагітності в ранніх термінах є трансвагінальне сканування.

УЗД у II—III триместрах надає важливу інформацію про будову практично всіх органів і систем плода, кількість навколоплідних вод, розвиток і локалізацію плаценти та дає можливість діагностувати порушення їхньої анатомічної будови.

Найбільшу практичну значущість скринінгове дослідження в II триместрі крім візуального оцінювання анатомічної будови органів плода має також у визначенні основних фетометричних показників:

1) при поперечному перетині голівки плода на ділянці найкращої візуалі серединних структур мозку (М-ехо) визначають біпарієтальний розмір, лобово-потиличний розмір, на підставі яких можливе обчислення окружності голівки плода;

Мал. 11. Діагностика уражень цнс плода. Мрт

3) при вільному скануванні в ділянці тазової частини плода досягають ви­раженого поздовжнього перетину стегнової кістки плода і визначають її дов­жину.

На підставі отриманих фетометричних показників розраховують передба­чувану масу тіла плода, причому похибка в разі зміни загальноприйнятих фор­мул обчислення зазвичай не перевищує 200—300 г.

Для якісного оцінювання кількості навколоплідних вод вимірюють вільні від частин тіла плода і петель пуповини "кишені". При розмірі найбільшої з них до 1 см у двох взаємно перпендикулярних площинах діагностують мало­воддя, а при її вертикальному розмірі понад 8 см — багатоводдя.

Розроблено таблиці органометричних параметрів плода залежно від терміну вагітності практично для всіх органів і кісткових утворень, які потрібно вико­ристовувати за найменшої підозри на відхилення в його розвитку.

Біофізичний профіль плода — це формалізована шкала його біофізичної ак­тивності та внутрішньоутробного благополуччя. В його основі лежить визна­чення проявів різних форм рухової активності плода, міокардіального рефлек­су, а також об'єму навколоплідних вод та ультразвукових особливостей струк­тури плаценти.

Оцінювання перерахованих вище показників досить повно характеризує вплив на плід як гострої, так і хронічної гіпоксії. Максимальна оцінка — 10 балів, її зниження до 7 балів і менше свідчить про порушення внутрішньоутробного розвитку плода.

Нині в діагностиці пренатальних гіпоксичних уражень ЦНС плода велико­го значення набувають новітні методи медичної візуалізації. Одним із таких методів є метод магнітно-резонансної томографії (МРТ, мал. 11). Після того як було доведено безпеку застосування МРТ для вагітної і пло­да, цей метод набув значного поширення.

Метод дає змогу одержати зображення з найкращим, порівняно з іншими методами, контрастом тканин досліджуваного об'єкта і вивчати зображення об’єкт та в будь-якій заданій проекції. При цьому метод дає можливість точно визначи­ти характер патологічного процесу, його локалізацію, поширеність в організмі.

Використання МРТ в акушерстві значно підвищило точність діагностики природжених вад розвитку плода, патології плаценти, стану навколоплідних вод. ЦНС плода є головною зоною дослідження МРТ в акушерстві. На сьогод­ні не існує інших методів візуалізації, які б давали змогу отримати точніші дані про стан ЦНС плода та вади її розвитку. Специфічність МРТ для діагностики уражень ЦНС плода становить 97 %.

Значного поширення в перинатології набув спосіб вимірювання швидкості кровотоку в системі мати — плацента — плід методом допплєрометрії, яка дає змогу виявити характер порушень кровотоку в матері і плода, визначити його критичний стан. Окрім цього, визначення стану кровотоку в системі мати — плацента — плід дає можливість з достатньою точністю прогнозувати перинатальні наслідки.

Допплерівське дослідження кровотоку в системі мати — плацента — плід можна рекомендувати як скринінговий метод діагностики в II—III триместрі вагітності, починаючи з 16—20-го тижня. Проведення допплєрівського дослідження кровотоку в цей період дає можливість оцінити функціональний стан плода, діагностувати несприятливі стани, що розвиваються, визначити ступінь їх тяжкості, спрогнозувати подальший розвиток вагітності, обрати оптимальний метод розродження і здійснити контроль за ефективністю проведеної терапії. Для вирішення цих завдань здійснюють комбіноване дослідження крово­току в матково-плацентарній, плодово-плацентарній і плодовій ланках систе­ми мати — плацента — плід. При цьому для адекватного оцінювання функціо­нального стану плода та його резервних можливостей слід врахувати стан як артеріального, так і венозного кровотоку. Про неблагополучний стан плода свідчить підвищення індексів судинного опору (пульсаційного індексу, індексу резистентності, систоло-діастолічного відношення) у маткових і пуповинних артеріях. Відсутність діастолічного компонента кровотоку або його ретроград­ний напрямок свідчать про критичний стан плодово-плацентарної ланки фетоплацентарної системи. Водночас для адекватного оцінювання ступеня тяжкості плацентарної дис­функції слід уточнити стан кровообігу безпосередньо в судинах плода і враху­вати дані КТГ. У цьому аспекті інформативним є визначення судинного опору в аорті та середній мозковій артерії плода. Збільшення периферійного опору в аорті при зниженні його в мозкових судинах вказує на централізацію кровообі­гу, що забезпечує переважно кровопостачання мозку в умовах гіпоксії. Високоінформативним методом також є визначення кровотоку в легеневих судинах плода з метою встановлення зрілості легень.

КТГ — поширений метод оцінювання стану плода, заснований на аналізі змін частоти його серцебиття у стані спокою і в русі, в умовах маткової актив­ності і впливу факторів навколишнього середовища (Мал.12).

КТГ — безперервна одночасна реєстрація ЧСС плода і тонусу матки із графічним зображенням фізіологічних сигналів на каліброваній стрічці. На сьогодні КТГ є провідним методом дослідження характеру серцевої діяльності плода. Завдяки простоті у застосуванні, інформативності і стабільності отрима­ної інформації нині КТГ практично повністю витіснила з акушерської практи­ки ФКГ і ЕКГ. КТГ може бути використана для спостереження за станом плода як під час вагітності, так і під час пологів.

Під час непрямої (зовнішньої) КТГ ЧСС реєструють за допомогою ультра­звукового датчика, що працює на ефекті Допплера, а тонус матки — за допо­могою тензометричних датчиків. Датчики прикріплюють до передньої черевної стінки вагітної спеціальними ременями: ультразвуковий — у ділянці стабільної реєстрації ЧСС, тензодатчик — у ділянці дна матки.

Пряму (внутрішню) КТГ використовують при пологах за відсутності пло­дового міхура. ЧСС реєструють за допомогою голчастого спіралеподібного електрода, який уводять у передлежачу частину плода, що дає змогу не тільки реєструвати ЧСС плода, а й записувати електрокардіограму, яку розшифрову­ють за допомогою спеціальних комп'ютерних програм. Пряму реєстрацію внутрішньоматкового тиску здійснюють за допомогою введеного в порожнину матки спеціального катетера, з'єднаного із системою вимірювання тиску, що дає можливість визначити внутрішньоматковий тиск.

Мал.12. Кардіотокограма

Найбільшого поширення набуло застосування КТГ у III триместрі вагіт­ності та під час пологів у жінок з групи високого ризику. Запис кардіотокограми варто проводити протягом 30—60 хв з урахуванням циклу активність — спокій плода, беручи до уваги той факт, що середня тривалість фази спокою плода становить 20—30 хв. Криві на кардіотокограмі аналізують тільки у фазі активності плода.

Аналіз кардіотокограми включає оцінювання таких показників, як:

• середня (базальна) частота серцевого ритму (120—160 за 1 хв);

• варіабельність серцевого ритму плода; розрізняють миттєву варіабель­ність — розбіжності актуальної частоти серцевого ритму від удару до удару, повільні хвилинні коливання серцевого ритму — осциляції, які мають найбіль­ше клінічне значення; величина осциляції оцінюється за амплітудою відхилен­ня ЧСС плода від середнього (10—30 за 1 хв);

• міокардіальний рефлекс — збільшення частоти серцебиття плода більше ніж на 15 за 1 хв (порівняно із середньою частотою), що триває понад 30 с; почастішання серцевого ритму пов'язане з ворушінням плода; наявність на кардіотокограмі акцелерацій серцевого ритму — сприятлива прогностична оз­нака, яка є однією з провідних в оцінюванні кардіотокограм;

• зменшення частоти серцебиття плода; стосовно часу скорочення матки розрізняють раннє, пізнє та варіабельне зменшення;

• повільні осциляції у вигляді синусоїду за відсутності миттєвої варіабель­ності, що тривають більше ніж 4 хв; це рідкісний та один із найнесприятливіших типів серцевих скорочень плода — синусоїдний ритм.

Об'єктивно кардіотокограму можна оцінити тільки з урахуванням усіх пе­рерахованих компонентів; при цьому слід брати до уваги нерівноцінність їх клінічного значення.

З появою ознак порушення стану плода під час вагітності варто провести функціональні проби — нестресову, звукову тощо.

Проведення комплексної кардіотокографічної та ультразвукової діагности­ки стану дихальних рухів, рухової активності і тонусу плода, а також визначен­ня об'єму навколоплідних вод дають змогу достовірно оцінити біофізичний профіль плода.

Інвазивні методи

Широкого застосування інвазивні внутрішньоматкові втручання в період вагітності набули з появою ультразвукової діагностичної техніки, яка має ви­соку розрішувальну здатність, що забезпечує відносну безпеку їх виконання. Залежно від терміну вагітності і показань до проведення діагностики з метою одержати фетальний матеріал здійснюють хоріонбіопсію, амніоцентез, кордоцентез, біопсію шкіри плода, печінки, тканин пухлиноподібних утворень, ас­пірацію сечі плода із сечового міхура або ниркової миски. Усі інвазивні проце­дури проводять із дотриманням правил асептики у стерильних умовах.

Основним методом інвазивної пренатальної діагностики в І триместрі ва­гітності є біопсія ворсин хоріона. Аспіраційну біопсію хоріона виконують з 10 тиж. вагітності, використовуючи трансабдомінальний або трансцервікальний доступ.

З клітин хоріона одержують хромосомні препарати для цитогенетичного аналізу. Перинатальні втрати при трансабдомінальному доступі ста­новлять 1—3 %, при трансцервікальному —від 6 до 14 %, тому перевагу відда­ють трансабдомінальному доступу.

Усі інвазивні методи пренатальної діагностики застосовують за показання­ми. Нині серед загальновизнаних показань до проведення інвазивної діагнос­тики відносять:

— вік батьків понад 35 років;

Мал. 13. Амніоцентез

• позитивні результати біохімічного скринінгу;

• наявність ехографічних маркерів хромосомної патології;

• хромосомні аномалії в батьків або попередньої дитини;

• наявність моногенних захворювань у родині.

Крім того, враховують наявність таких станів, як звичне невиношування вагітності, попередня безплідність неясного генезу, вплив ушкоджувальних факторів на плід (професійні шкідливості, лікарські препарати та ін.).