Материал: Физиологическое акушерство укр

Розкриття шийки матки 176

Стани, які вимагають невідкладної консультації акушера-гінеколога у І триместрі вагітності 285

Стани, які вимагають невідкладної консультації акушера-гінеколога у ІІ триместрі вагітності 285

Стани, які вимагають невідкладної консультації акушера-гінеколога у ІІІ триместрі вагітності 286

Додаток 4. ВИПИСКА З АМБУЛАТОРНОЇ КАРТИ 296

П.І.Б. _____________________________________________Дата народження 296

Цукровий діабет ___________________________________________________________________ 297

Артеріальна гіпертензія ___________________________________________________________________ 297

Спадкові хвороби ___________________________________________________________________ 297

Вроджені вади ___________________________________________________________________ 297

Інше __________________________________________________________________ 297

Лікарський висновок 317

Додаток 16. 322

Додаток 17. ПЕРЕЛІК ПОКАЗАНЬ ДО НАПРАВЛЕННЯ ВАГІТНИХ 324

ЗАКЛАДІВ 324

1. Направленню у денний стаціонар підлягають вагітні з наступними патологічними станами 324

В жіночій консультації при обранні на діспансерний облік за вагітністю проводилось тазовимірювання.

Що таке провідна вісь таза?

А. Лінія, яка з’єднує середини прямих розмірів усіх площін малого таза.

В. Лінія, що проведена між мисом і нижним краєм симфізу.

С. Лінія, що проведена між верхнім краєм симфізу та верхівкою куприка.

D. Лінія, що поєднує сідничні горби.

Е. Лінія, що поєднує середини кульшових западин.

12.Роділля надійшла до пологового відділення з регулярною пологовою діяльністю. При вагінальному дослідженні виявлено, що при потиличному передлежанні плода закінчився перший момент біомеханізму пологів.

Який рух зробив плід?

А. Опусканя голівки плода.

В. Згинання голівки плода.

С. Розгинання голівки плода.

D. Максимальне згинання голівки плода.

Е. Народження плечового пояса.

13. В пологовій залі в другому періоді пологів знаходиться роділля Л. 23 років. При вагінальному дослідженні виявлено, що при потиличному передлежанні плода закінчився другий момент біомеханізму пологів.

Що є точкою фіксації у даному випадку?

А. Потилиця.

В. Волосиста частина лоба.

С. Підпотилична ямка.

D. Перенісся.

Е. Підборіддя.

14. Акушеркою ФАПу було проведено тазовимірювання вагітної Д. 18 років, що має нормостенічну будову тіла.

Яку форму має ромб Міхаеліса у жінки, що правильно складена?

А. Геометрічно правильний ромб.

В. Трикутник.

С. Неправильний чотирикутник.

D. Чотирикутник, що витягнутий у горизонтальному напрямку.

Е. Чотирикутник, що витягнутий у вертикальному напрямку.

15. В пологовій залі в другому періоді пологів знаходиться роділля Л. 23 років. При вагінальному дослідженні виявлено, що при потиличному передлежанні плода закінчився третій момент біомеханізму пологів.

Яким розміром народжується голівка плода?

А. Великим косим.

В. Малим косим.

С. Середнім косим.

D. Прямим.

Е. Малим поперечним.

Відповіді на тестові завдання.

1. D.

2. В.

3. А.

4. D.

5. А.

6. А.

7. В.

8. В.

9. С.

10.С.

11. А.

12. В.

13. С.

14. Е.

15. А.

Розділ 5 діагностика вагітності та методи дослідження в акушерстві

5.1. Методи дослідження в акушерстві

ПОРЯДОК ЗБИРАННЯ АНАМНЕЗУ

При збиранні анамнезу з'ясовують дані, які записують у медичну карту вагітної або в історію пологів:

• паспортні дані;

• скарги;

• умови праці й побуту;

• сімейний анамнез (спадковість: наявність у близьких родичів таких за­хворювань, як цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, рак яєчників, рак грудної залози, алкоголізм, наркоманія);

• перенесені раніше захворювання (рахіт, туберкульоз, сифіліс, дитячі ін­фекційні захворювання), перенесені гінекологічні захворювання;

• алергійний анамнез;

• стан менструальної функції (вік першої менструації, характер менструа­цій, точна дата останньої менструації);

• стан секреторної функції (характер виділень зі статевих органів);

• характер сексуальної поведінки (вік початку статевого життя, кількість шлюбів, тривалість шлюбів, статеве життя під час вагітності);

• стан репродуктивної функції, або акушерський анамнез (відомості про попередні вагітності, їх кількість і результати);

• перебіг дійсної вагітності (у якому терміні вагітна звернулася до лікаря, коли вперше відчула ворушіння плода тощо).

ОБ'ЄКТИВНЕ АКУШЕРСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ

В акушерстві об'єктивне обстеження відрізняється від обстеження, яке про водять лікарі інших спеціальностей. Окрім загальних прийомів лікар-акушер повинен володіти низкою додаткових прийомів. Акушерське обстеження здійснюється в два етапи: загальне обстеження і спеціальне акушерське дослід ження.

Загальне обстеження

Визначають зріст, масу тіла, вимірюють температуру тіла, визначають артеріальний тиск, оглядають шкірні покриви, склери тощо. Потім досліджують органи і системи (орган зору, органи серцево-судинної, дихальної і нервової систем тощо). Пальпують щитоподібну залозу, грудні залози, лімфовузли, живіт. Особливу увагу приділяють органам, патологія яких зазначена в

анамнезі. Досліджують ротову порожнину (стан зубів тощо). Проводять лабораторні дослідження крові, сечі, визначають реакцію Вассермана та ін.

Спеціальне акушерське дослідження

Спеціальне акушерське дослідження включає:

1) діагностику вагітності в ранніх термінах; 2) діагностику вагітності в пізніх термінах; 3) сучасні методи оцінки внутрішньоутробного розвитку плода.

Діагностика вагітності в ранніх термінах

Різноманітні ознаки вагітності за їхньою діагностичною значущістю можна: на поділити на три групи: можливі, імовірні й достовірні.

До можливих ознак належать суб'єктивні відчуття вагітної і зміни в її організмі, що не стосуються внутрішніх статевих органів:

• слинотеча, вранішні нудота і блювання, зміна апетиту, відраза до певних продуктів харчування, "пристрасть" до гострої і кислої їжі, спотворені смакових відчуттів (бажання вживати крейду, глину та ін.), диспепсичні явища, відчуття важкості в надчеревній ділянці, закрепи;

• функціональні зміни нервової системи: дратівливість, загострення нюху, слуху, плаксивість, замкнутість;

• зміни обміну речовин: збільшення живота в об'ємі, пов'язане з відкладенням жиру в підшкірній жировій клітковині, пігментація сосків і навколососкових кружальців, білої лінії живота, поява пігментних плям на обличчі;

• рубці вагітності (striae gravidarum).

До імовірних ознак належать об'єктивні зміни з боку статевих органів і грудних залоз. Ці ознаки, особливо в їхній сукупності, здебільшого свідчать про настання вагітності, однак іноді вони виступають проявами деяких гінеко­логічних захворювань.

Імовірними ознаками вагітності прийнято вважати:

• припинення менструацій;

• зміни піхви, матки і грудних залоз;

• лабораторні реакції.

Затримка менструації є важливою ознакою, особливо в жінок з регуляр­ним менструальним циклом, проте її не можна вважати абсолютним проявом вагітності. Значення цього симптому збільшується, якщо він поєднується з нагрубанням грудних залоз і появою в них молозива, ціанозом піхви й особли­во піхвової частини шийки матки, зі змінами розмірів, форми та консистенції матки.

З настанням вагітності і в міру її прогресування розміри матки змінюють­ся. Причому кожному терміну вагітності відповідають певні розміри матки.

Зміни форми матки визначають шляхом бімануального дослідження. Матка в невагітних зазвичай грушоподібної форми, дещо сплощена в передньозадньому розмірі. З настанням вагітності і в міру її розвитку форма матки зазнає змін. З 5—6-тижневого терміну матка набуває кулястої форми. Починаючи з 7—8 тиж. матка стає асиметричною: може випинатися один з її кутів, або з'являється різниця в товщині і розмірах лівої та правої половин її тіла, або формується гребенеподібне випинання на її передній стінці. Приблизно до 10-го тижня матка знову набуває кулястої, а до кінця вагітності — овоїдної форми.

Під час вагітності матка м'яка, розм'якшення більшою мірою виражене в ділянці її перешийка. Консистенція матки легко змінюється у відповідь на подразнення її в процесі дослідження: м'яка на початку пальпації, вона швид­ко стає щільною.

Ґрунтуючись на різноманітних змінах форми й консистенції матки, багато авторів описали імовірні ознаки вагітності, які увійшли в практику акушерства під їхніми іменами (мал. 8). Діагностують ці ознаки шляхом бімануального дослідження.

Ознака Піскачека полягає в появі куполоподібного випинання в одному з кутів матки, що відповідає ділянці імплантації плодового яйця. Цей симптом може визначатися з 7-го по 12-й тиждень вагітності.

Ознака Гентера І можна виявити в терміні вагітності від 5 до 8 тиж.: на передній поверхні матки пальпується поздовжньо розташоване

М ал. 8. Ознаки вагітності:

а — Горвіца — Геґара; б — Гентера І; в — Піскачека

гребенеподібне випинання, що не переходить ні на дно, ні на шийку матки, ні на задню її поверхню і за консистенцією не відрізняється від інших відділів матки.

Ознака Снєгірьова полягає в ущільненні м'якої вагітної матки при її паль­пації.

Ознака Горвіца — Геґара з'являється в ранній термін вагітності і полягає в тому, що внаслідок розм'якшення перешийка кінчики пальців обох рук при бімануальному дослідженні легко зближуються.

Ознака Гауса полягає в незначному зміщенні шийки матки в усіх напрям ках, що не передається на тіло матки.

До достовірних ознак, які безсумнівно свідчать на користь вагітності, належать симптоми, які виявляють різними методами акушерського дослідження. Для встановлення достовірного діагнозу вагітності слід виявити:

• плід або частини його тіла;

• серцеві тони плода;

• рухову активність плода.

Лабораторно-інструментальна діагностика вагітності

Ультразвукове дослідження (УЗД) дає змогу виявити плодове яйце з 3—4 тижня, а серцеву діяльність і рухову активність ембріона — з 5—6-го тижні вагітності. Точніші результати одержують при застосуванні піхвового датчика. УЗД дає можливість визначити кількість плодів і на підставі значені куприко-тім'яного розміру розрахувати гестаційний вік. На 10—14-му тижні його уточнюють за біпарієтальним розміром голівки і довжиною стегна плода. У II триместрі вагітності за допомогою УЗД можна діагностувати вади розвит­ку плода. У пізніший термін вагітності вдається визначити розташування плаценти й об'єм навколоплідних вод.

Кольпоцитологічне дослідження має відносну цінність. У мазках, узятих із бічного склепіння піхви, виявляють клітини проміжного і глибокого прошар­ків поверхневого шару епітелію. Вони відрізняються загорненими

краями і на­явністю пухирцеподібних, ексцентрично розташованих ядер. Клітини роз­міщені групами, що свідчить про навікулярний тип мазка. Подібна кольпоцитологічна картина формується під впливом прогестерону до 8—9 тиж. вагітності Діагностична цінність методу не перевищує 65 %.

Існує багато способів виявлення ХГ. За рахунок високої специфічності і чутливості значного поширення набув радіоімунологічний метод кількісного визна­чення ХГ у сироватці крові, що дає змогу встановити вагітність уже через кілька діб після імплантації заплідне­ної яйцеклітини, ще до затримки менструації. Секреція ХГ досягає максимуму до 60—70-го дня вагітності, а потім знижується. На позитивну оцінку заслуговують імуноферментні експрес-методи виявлення ХГ у сечі, що дають можливість діагностувати вагітність через 1—2 тиж. після імплантації яйцеклітини або в перші дні затримки менструації.

Діагностика вагітності в пізніх термінах

Основними методами акушерського дослідження в другій половині вагіт­ності є пальпація й аускультація живота, вимірювання об'єму живота і таза та піхвове дослідження.

Пальпація живота — основний метод зовнішнього акушерського дослід­ження. Пальпацію проводять у положенні вагітної лежачи на спині на твердій кушетці. Сечовий міхур і пряма кишка мають бути спорожненими. Лікар пере­буває праворуч від вагітної. Методом пальпації визначають стан передньої че­ревної стінки, еластичність шкіри, товщину підшкірної жирової клітковини, стан прямих м'язів живота (їх розходження, наявність грижі білої лінії), стан післяопераційних рубців.

Для уточнення внутрішньоутробного розташування плода в акушерстві ко­ристуються такими поняттями, як положення, позиція, вид, розташування частин тіла плода і передлежання.

Положення плода — відношення осі плода до осі матки. Вісь плода і вісь матки збігаються — положення плода називають поздовжнім, вісь плода перетинає вісь матки під прямим кутом — поперечним, під гострим кутом — косим.

Позиція плода — відношення спинки плода до бічних стінок мат­ки: спинка плода звернена до лівої бічної стінки матки — перша позиція пло­да (мал. 9, а, б), спинка звернена до правої бічної стінки матки — друга пози­ція плода (мал. 9, в, г).

При поперечних і косих положеннях плода позиція визначається за розмі­щенням голівки плода: голівка ліворуч — перша позиція, голівка праворуч — друга позиція (мал. 10).

Вид плода - відношення спинки плода до передньої або задньої стінки матки. Спинка звернена до передньої стінки матки — передній вид (див. мал. 9, а, в), спинка звернена до задньої стінки матки — задній вид (див. мал. 9, б, г).

Мал. 10. Поперечне положення плода: а — перша позиція, передній вид; б — друга позиція, задній вид

Розташування частин тіла плода - відношення кінцівок і голівки плода до його тулуба: у нормі голівка зігнута і притиснута до тулуба, ручки зігнуті в ліктьових суглобах, перехрещені і притиснуті до тулуба, ніжки зігнуті в колінних і кульшових суглобах, перехрещені і притиснуті до живота.

Передлежання плода оцінюють за відношенням однієї з вели­ких частин плода (голівка, тазова частина) до площини входу в малий таз. Якщо до площини входу в малий таз звернена голівка, говорять про головне передлежання, якщо тазова частина — про тазове передлежання.