Які дії повинен виконати сімейний лікар?

А. Зарекомендувати звернутися через 2 тижні для постановки на облік за вагітністю.

В. Направити в гінекологічний стаціонар.

С. Направити до акушерського стаціонару.

D. Взяти на облік та направити на медико-генетичне консультування.

E. Госпіталізувати на денний стаціонар.

3. До ФАПу звернулась першовагітна К. 30 років для постановці на облік за вагітністю. Жінка знаходиться на «ДО» з приводу цукрового діабету, тип 1, інсулінозалежний, середнього ступеню тяжкості.

Яким фахівцем повинна спостерігатись вагітна.

А. Акушеркою ФАПу.

В. Акушером-гінекологом МЛ.

С. Спільне спостереження лікарів акушера-гінеколога та ендокринолога.

D. Ендокринологом.

E. Лікарем загальної практики.

4. До сімейного лікаря звернулась вагітна Е. 20 років в терміні вагітності 5-6 тижнів для постановці на облік за вагітністю. Лікарем проведено збір анамнезу, загальне та акушерське обстеження, заповнення медичної документації.

В який строк вагітності необхідно направити жінку до акушера-гінеколога?

А. Одразу після підтвердження наявності вагітності.

В. У 10-11 тижнів вагітності.

С. У 19-21 тижнів вагітності.

D. У 27-28 тижнів вагітності.

E. У 37 тижнів вагітності.

5. До ФАПу звернулась вагітна К. 23 років зі скаргами на переймоподібний біль внизу живота, вилиття світлих навколоплідних вод годину тому, періодичне бажання тужитись. Вагітність1, 32-33 тижня. При бімануальному дослідженні діагностовано повне розкриття шийки матки.

Які дії повинна виконати акушерка ФАПу?

А. Негайно транспортувати роділлю в ЦРЛ.

В. Підготуватись та прийняти пологи.

С. Негайно транспортувати роділлю в найближчу лікарню.

D. Підготуватись до приймання пологів та викликати виїзну бригаду.

E. Викликати лікаря загальної практики.

6. Першовагітна Г. знаходиться на обліку за вагітністю в лікаря загальної практики. Жінка регулярно відвідує лікаря, виконує всі його призначення.

Що постійно виконує лікар при кожному візиті до нього?

А. Призначає мазок на цитологічне дослідження.

В. Призначає серологічне обстеження на сифіліс.

С. Проводить пальпацію щитовидної залози.

D. Вимірювання артеріального тиску.

E. Виявлення факторів ризику прееклампсії.

6. Лікарем загальної практики виконується нагляд за вагітною Ш. 20 років. Жінка абсолютно здорова. Перебіг вагітності неускладнений.

Яка оптимальна кількість візитів до лікаря в даному випадку?

А. 5-6 візитів.

В. 7-9 візитів.

С. 9-10 візитів.

D. 10-11 візитів.

E. До 12 візитів.

8. До сімейного лікаря звернулась першовагітна З. 23 років з приводу постановки на облік за вагітністю. Жінка була обстежена, лікарем заповнені всі необхідні документи, але УЗД не виконано.

В якому строці вагітності необхідно проводити перше УЗД?

А. Одразу після підтвердження наявності вагітності.

В. У 10-11 тижнів вагітності.

С. У 11-13 тижнів вагітності.

D. У 27-28 тижнів вагітності.

E. У 37 тижнів вагітності.

9. До сімейного лікаря звернулась вагітна А. 34 років, що спостерігається з приводу вагітності. Жінка пред’являє скарги на блювання до 6-7 разів на добу, спрагу, загальну слабкість.

Які дії повинен виконати сімейний лікар?

А. Госпіталізувати в денний стаціонар.

В. Розпочати лікування амбулаторно.

С. Госпіталізувати в терапевтичне відділення МЛ.

D. Направити на консультацію до лікаря-гастроентеролога.

E. Негайно направити на консультацію до лікаря-акушера-гінеколога.

Відповіді на тестові завдання.

1. В.

2. D.

3. С.

4. С.

5. D.

6. D.

7. В.

8. С.

9. Е.

Розділ 4 жіночий таз. Тазове дно. Плід як об'єкт пологів. Біомеханізм пологів.

1. . Жіночий таз

Будова жіночого таза має велике значення для перебігу пологів.

Жіночий таз має деякі особливості порівняно з чоловічим: просторий вхід, циліндрична форма, тонкі кістки, більша ємність та менша глибина тазового каналу.

Жіночий таз складається з двох кульшових кісток (оs сохае), крижової кіс­тки (оs sасrum) та куприка (оs соссуgis). Кульшові кістки сформовані клубови­ми (оs іlіаса), сідничими (оs іschіі) та лобковими (оs рubis) кістками. Клубова кістка має крило та тіло з межею у вигляді дугоподібної лінії (Ііnеа аrсuаtа s. tеrmіnаlis s. іnnоmіnаtа). Клубовий гребінь (сrіstа іlіаса) утворений потовщен­ням верхнього краю крила клубової кістки. Передня і задня частини гребеня мають виступи — верхню передню клубову ость (sріnа іlіаса аntеrіоr suреrіоr), нижню передню клубову ость (sріnа іlіаса аntеrіоr іnfеrіоr), верхню задню клу­бову ость (sріnа іlіаса рosterіог suрегіог), нижню задню клубову ость (sріnа іlіаса рosterіог іnfеrіоr). Сіднича кістка має тіло (соrрus оssіs іschіі), верхню та нижню гілки (rаmus аsсеndеns еt dеsсеndens оssіs), велику і малу сідничі вирізки (іnсіsurа іsсhіаdіса mаіоr еі mіnоr), сідничу ость (sріnа іsсhіаdіса) та сідничий горб (tubег іsсhіаdіса). У лобковій кістці виділяють тіло (соrриs оssіs риbіs), верхню та ниж­ню гілки (rаmиs suреrіоr еt іnfеrіоr), які утворюють лобковий симфіз, який по суті є напівсуглобом. Нижні гілки лобкового симфізу утворюють підлобковий кут, який становить 90—100°. Під час вагітності тканини симфізу набрякають, унаслідок чого можливі незначні рухи, розриви, розход­ження лобкових кісток при патологічних пологах. Крижова кістка складається з п'яти зрослих між собою хребців з увігнутою передньою поверхнею. Поєд­нання першого крижового хребця з ос­таннім поперековим формує виступ — мис (рrоmоntorіum). Дистальна по­верхня останнього крижового хребця з'єднана з куприком у крижово-куп­риковому суглобі, який утримується крижово- куприковими зв'язками. Значна рухо­мість цього утворення дає змогу куприку під час пологів відхилятися на 1,5 см дозаду. Крижова кістка з'єд­нується з клубовими кістками за до­помогою крижово-клубових суглобів. Крижова кістка пов'язана з тазовою за допомогою двох зв'язок: крижово-остьова зв'язка пролягає від задньої поверхні крижів до сідничої ості, крижово-горбова — від задньої поверхні крижів до сідничого горба. За рахунок цих зв'язок утворені великий сідничий отвір і малий сідничий отвір. Куприк складається зі зрослих 4—5 хребців.

Жіночий таз прийнято поділяти на великий і малий. Великий таз обмеже­ний ззаду поперековим відділом хребта, з боків — крилами клубових кісток, спереду стінка відсутня. Малий таз обмежений спереду симфізом і гілками лобкових кісток, з боків — клубовими та сідничими кістками, ззаду — крижо­вою кісткою та куприком. Межею між великим і малим тазом є верхній край симфізу, межова лінія, мис. Над входом у малий таз розташований великий поперековий м'яз (m. рsоаs mаjor), який має велике значення в біомеханізмі пологів (повертання голівки плода потилицею допереду). У бічних відділах малого таза розташовані затульний (m. оbturаtоrіus) і грушоподібний (m. ріrіfоrmіs) м'язи. Вихід малого таза закритий м'язами тазового дна.

4.2. Тазове дно

Розрізняють три поверхи фасцій і м'язів тазового дна. Зовнішній (нижній) поверх представлений такими м'язами, як:

1. цибулинно-печеристий (m. bиlboсаvеrnоsus) — парний м'яз, охоплює вхід у піхву і пролягає від клітора до сухожилкового центра промежини;

1. поверхневий поперечний м'яз промежини (m. transversus pеrіnеі suреrfiсіаlіs) — парний м'яз, пролягає від сідничого горба до сухожилкового центра промежини;

2. сідничо-печеристий м'яз (m. іsсhioсаvеrnоsus) — парний м'яз, пролягає від клітора до сідничого горба;

3. зовнішній м'яз — замикач відхідника (m. sphincter аnі ехtеrnus), оточує пряму кишку в ділянці відхідника.

Середній поверх розташований під першим шаром м'язів, займає всю перед­ню частину виходу з таза, утворюючи сечостатевий трикутник (сечостатеву діафрагму). Основна його функція — підтримання піхви та промежини. Серед м'язів, що формують сечостатеву діафрагму, розрізняють:

1. глибокий поперечний м'яз промежини (m. transversus pеrіnеі profundus)— трикутна пластина зі щільної фіброзно-м'язової тканини, натягнута між лоб­ковим симфізом і сідничими горбами;

1. сечостатевий м'яз-замикач (m. sphincter urogenitalis) оточує сечівник і нід у піхву.

Верхній поверх сформовано діафрагмою таза, найглибшим шаром м'язів, який утворює нижню межу порожнини малого таза.

Діафрагма таза складається з таких м'язів:

1. м'яз — підіймач відхідника (m. lеvаtоr аnі); волокна цього м'яза розта­шовані віялоподібно і сходяться до середини тазового дна, прикріплюючись до куприка і верхівки крижів;

1. куприковий м'яз (m. соссуgеus).

В акушерстві поняття "промежина" (реrіnеum) визначають як частину дна таза, яка включає проміжок між задньою спайкою соромітних губ і відхідником.

З акушерської точки зору, в малому тазі розрізняють чотири площини: площину входу, площину широкої частини, площину вузької частини, площи­ну виходу. Кожна з них має свої розміри та межі.

Площина входу в малий таз обмежена спереду верхнім краєм симфізу, з боків — межовими лініями, ззаду — мисом, за формою нагадує нирку.

Розрізняють такі розміри площини входу в малий таз:

1. прямий — відстань від частини внутрішньої поверхні симфізу, що най­більше виступає, до миса, становить 11 см;

1. поперечний — відстань між межовими лініями, становить 13 см;

2. два косих розміри (лівий і правий) — становлять 12 см кожен.

Площина широкої частини малого таза обмежена спереду серединою симфі­зу, з боків — серединою кульшових западин, ззаду — 8 Має два однакових розміри — прямий і поперечний, які відповідно становлять 12,5 см.

Площина вузької частини мало­го таза обмежена спереду нижнім краєм симфізу, з боків — сідничими остями, ззаду — верхівкою крижів. Прямий розмір становить 11,5 см, поперечний — 10,5 см.

Площина виходу об­межена нижнім краєм симфізу, сід­ничими горбами та верхівкою куп­рика. Прямий розмір — 9—9,5 см, поперечний — 11 см.

Розрізняють такі кон'югати:

1. справжню (соnjugatа vеrа) — прямий розмір входу в малий таз (11 см);

1. анатомічну (соnjugatа аnаtоmіса) — відстань від середини верхнього краю симфізу до мису, становить 11,5 см;

2. діагональну (соnjugatа diagonalis) — відстань від нижнього краю симфізу до мису, становить 12,5—13 см (мал. 1).

Провідна лінія таза (тазова вісь) — це лінія, яка з'єднує середини прямих розмірів усіх площин малого таза (мал. 2).

Кут нахилу таза — це кут, утворений перетином площини входу в малий таз із горизонтальною лінією при вертикальному положенні тіла жінки, в нор­мі становить 55—60°.

Лобковий кут — це кут між гілками лобкових кісток, становить 90—100°.

Для оцінювання внутрішніх розмірів таза використовують зовнішні розмі­ри, які вимірюють за допомогою тазоміра (три поперечних і один прямий мал. 3):

1. міжостьова відстань (distantia spinarum) — відстань між передньоверхні- ми остями клубових кісток (25—26 см);

1. міжгребенева відстань (distantia сrіstаrum) — відстань між найбільш виступними точками гребенів клубових кісток (27—28 см);