Материал: Физиологическое акушерство укр

Мал. 1. Вимірювання діагональної кон'югати

3) міжвертлюгова відстань (distantia trochanteriса) — відстань між най- віддаленішими точками великих вер­тлюгів стегнових кісток (31 см);

3. зовнішня кон'югата (соnjugаtа ехtеrnа) — відстань між вертлюговою ямкою та верхнім краєм симфізу (20— 21 см) (мал. 4).

4.3. Плід як об'єкт пологів

Доношена дитина має середню масу тіла 3000—3500 г, зріст — 50 см. Акушерське значення мають розміри голівки плода, характеристика швів та тім'ячок мозкового черепа.

Розрізняють стріловий шов, який розділяє тім'яні кістки в сагітальному напрямку, лобовий— розділяє в сагіталь­ному напрямку лобові кістки, вінцевий—відділяє лобові кістки від тім’яних у фронтальному напрямку, ламбдоподібний шов- відділяє тім'яні кістки від потиличної.

На черепі плода визначають велике, мале та два бічних тім'ячка. Велике (переднє) тім'ячко розташоване між двома лобовими і двома тім'яними кістка­ми, має форму ромба, у якому сходяться стріловий, лобовий і два вінцевих шви.

Мале (заднє) тім'ячко трикутної форми, у ньому сходяться три шви — стріло­вий і два ламбдоподібних. Бічні тім'ячка розміщені між лобовою, скроневою та клиноподібною кістками — передньобічне (клиноподібне) тім'ячко, та між скроневою, тім'яною і потиличною — задньобічне (соскоподібне) тім'ячко.

Мал. 3. Зовнішні розміри таза: Мал. 4. Вимірювання зовнішньої

кон’югати

I — distantia spinarum; II — distantia

сrіstаrum; III — distantia trochanteriса

а б

Мал. 5. Розміри голівки плода: а — косі розміри; б — поперечні розміри

Визначають такі розміри голівки плода (мал. 5):

• малий косий— від потиличної ямки до середини великого тім'ячка (діаметр — 9,5 см, окружність — 32 см);

• великий косий— від потиличного горба до під­боріддя (діаметр — 13,5 см, окружність — 40 см);

• середній косий— від потиличної ямки до волосистої частини лобової ділянки (діаметр — 10,5 см, окружність — 33 см);

• прямий— від перенісся до потиличного горба (діаметр — 12 см, окружність — 34 см);

• вертикальний— від під'язикової кістки до великого тім'ячка (діаметр — 9,5 см, окружність — 33 см);

—- великий поперечний— найбільша відстань між тім'яними горбами (9,5 см);

• малий поперечний— найбільша відстань між края­ми вінцевого шва (8 см).

Виділяють також поперечний розмір плечей, діаметр якого становить 12 см, окружність — 35 см, і поперечний розмір сідниць з діаметром 9 см та окружністю 28 см.

Розрізняють поняття "зрілість плода" і "доношеність плода". Доношеним вважається плід, внутрішньоутробний вік якого перевищує 37 тиж. Зрілим вва­жається плід із довжиною тіла не меншою ніж 47 см і масою тіла не меншою ніж 2500 г. До інших ознак зрілості належать положення пупка посередині між лобком і мечоподібним відростком, стан шкіри (рожевий колір; сироподібна змазка наявна лише в пахвових ямках і пахвинних складках), розвиток волосся (довжина — до 2 см) та нігтів (прикривають кінцеві фаланги пальців), пруж­ність хрящів вушних раковин і носа, опущення яєчок у калитку в хлопчиків і прикриття малих соромітних губ великими у дівчаток.

4.4. Біомеханізм пологів при потиличному передлежанні

Біомеханізмом пологів називають сукупність рухів, виконуваних плодом під час просування через малий таз і м'які тканини пологових шляхів.

До початку пологів плід здебільшого розташований поздовжньо, передле- жачою частиною є голівка (потиличне передлежання), мале тім'ячко розміще­не нижче від великого (згинальний тип). Стріловий шов розташований в одно­му з косих розмірів входу в малий таз.

Провідною точкою називають точку, що розташована на передлежачій час­тині, яка першою проходить пологові шляхи і першою проглядається із соро­мітної щілини. Точка фіксації— це точка опори, навколо якої відбувається згинання або розгинання голівки.

Біомеханізм пологів при передньому виді потиличного передлежання (мал.6).

Перший момент — згинання голівки: голівка здійснює пово­рот навколо своєї поперечної осі; при цьому підборіддя щільно притискується до передньої поверхні грудної клітки, шийна частина хребта згинається, а по­тилиця опускається донизу. Мале тім'ячко стає провідною точкою. Згинаючись, голівка проходить порожнину малого таза уже зменшеним розміром: діа­метр — 9,5 см, окружність — 32 см.

Другий момент — внутрішній поворот голівки: голів­ка опускається в порожнину малого таза і виконує тут поворот навколо своєї поздовжньої осі потилицею допереду. Стріловий шов розміщується спочатку в поперечному розмірі входу в таз, надалі — в косому розмірі і, нарешті, вста­новлюється в прямому розмірі. Під час обертання стріловий шов зазвичай збі­гається з тим чи тим косим розміром широкої частини порожнини таза. При першій позиції — з правим косим розміром, при другій — з лівим. Поворот голівки починається з її розташування у вузькій частині порожнини таза і за­кінчується, коли стріловий шов розміститься в прямому розмірі виходу, а під­потилична ямка — під симфізом.

Третій момент — розгинання голівки— відбувається у пло­щині виходу з таза, голівка обертається навколо поперечної осі. Під лобковою дугою ділянка підпотиличної ямки віднаходить точку опори, і навколо цієї точки голівка здійснює розгинання. Точка фіксації в цьому разі — ділянка підпотиличної ямки, навколо якої голівка під час проходження через вульву розгинається. Народження голівки через вульварне кільце відбувається малим косим розміром (окружність — 32 см) та малим поперечним розміром (8 см).

Четвертий момент — внутрішній поворот тулуба і зовнішній поворот голівки.

У міру просування голівки плечики своїм поперечним розміром перехо­дять із поперечного розміру входу в косий розмір порожнини таза (при першій позиції — в лівий, при другій — в правий) і у ділянці виходу з таза встановлю­ються в прямому розмірі. Цей поворот передається народженій голівці: облич­чя плода повертається до правого (при першій позиції) або до лівого (при другій позиції) стегна матері. Саме тоді одне з плечиків підходить під симфіз, друге розташовується в крижовій западині (при першій позиції під симфізом встановлюється праве плечико, при другій — ліве). Переднє плечико просу­вається під лобкову дугу і впирається в нижній край симфізу (точка фіксації — місце між верхньою та середньою третиною плечика). Першим народжується заднє плечико; це супроводжується бічним згинанням тулуба плода, потім на­роджується переднє плечико.

Задній вид потиличного передлежання діагностують в 1—2 % випадків і зумовлений він частіше за все неправильною формою таза (андроїдний таз тощо) та його розмірами (мал. 7).

У біомеханізмі пологів при задньому виді потиличного передлежання виділя­ють п'ять моментів, які характеризуються більшою тривалістю, високою частотою пологового травматизму (розрив промежини та ін.).

Перший момент — згинання голівки, яка виконує обертання навколо попе­речної осі (згинання), провідною точкою є середина між великим та малим тім'ячком.

Другий момент — внутрішній поворот голівки відбувається навколо поз­довжньої осі, стріловий шов з косого розміру входу в порожнину таза перехо­дить у прямий розмір виходу. Потилиця і мале тім'ячко виявляються поверне­ними до крижів, а велике тім'ячко — до симфізу.

Третій момент — додаткове згинання голівки. Точка фіксації — передній край великого тім'ячка — підходить під нижній край симфізу, і відбувається максимальне згинання голівки.

Четвертий момент — розгинання голівки. Голівка впирається в крижово- куприковий суглоб ділянкою підпотиличної ямки (друга точка фіксації) і роз­гинається. Голівка прорізується тією частиною окружності, що відповідає се­редньому косому розміру (33 см), великим поперечним розміром (9,5 см).

П'ятий момент — зовнішній по­ворот голівки і внутрішній поворот тулуба здійснюються так само, як при передньому виді потиличного передлежання.

У нормі голівка вставляється в порожнину малого таза таким чином, що стріловий шов розміщується в поперечному або косому розмірі на однаковій відстані від симфізу і мису (синклітичне вставлення). Якщо стріловий шов розташований ближче до мису, передня тім'яна кістка вставляється глибше, а задня затримується мисом, то спостерігається передній асинклітизм (негелівсь кий). При задньому асинклітизмі (літцманівському) глибше вставляється задня тім'яна кістка, а стріловий шов розташовується ближче до симфізу.

ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ

1. У жіночій консультації при постановці на диспансерний облік лікарем проводилось тазовимірювання, зовнішне акушерське дослідження. Вагітна М., 19 років, нормостенічного тілоскладення. Розміри Ромбу Михаеліса 10,0*11,0 см.

Розрахуйте істину конюгату у даній вагітній.

А. 10,0 см.

В. 13,0 см.

С. 12,0 см.

Д. 11,0 см.

Е. 9,0 см.

2. У пологове відділення надійшла жінка у терміні вагітності 40 тижнів із скаргами на відходження навколоплідних вод та переймоподібні болі у низу живота упродовж 10 годин. Положення поздовжене, передлежить голівка. Серцебиття плоду 140 уд. за хвилину. Під час внутрішнього акушерського дослідження відкриття шийки матки повне, передлежить голівка стрілоподібний шов у поперечному розмірі, маленьке джерельце зліва, лон і крижа вільні.

Який момент біомеханізму пологів спостерігається?

1. Внутрішній поворот голівки при задньому виді потиличного передлежання.

2. Згинання голівки при передньому виді потиличного передлежання.

3. Додаткове згинання голівки при задньому виді потиличного передлежання.

4. Згинання голівки при задньому виді потиличного передлежання.

5. Внутрішній поворот голівки при передньому виді потиличного передлежання.

2. Після народження доношеної дитини лікар виконував первинний догляд новонародженої дитини. Неонатолог пропальпував на голівці малюка шов між двома краями тім'яних костей.

Про який шов мова йде?

А.Стрілоподібний.

В. Лобовий.

С.Потиличний.

D. Вінцевий.

Е. Ламбдоподібний.

2. В жіночій консультації проведено зовнішне акушерське дослідження. У вагітної Я. 20 років розміри таза 25-28-30-21 см, окружність променезап'ясткового суглоба 14 см.

Чому дорівнює істинна кон’югата?

А. 11 см.

В. 10 см.

С. 9,5 см.

D. 12 см.

Е. 9 см.

5. За піхвого дослідження: голівка плода виконує спереду – ½ внутрішньої поверхні симфіза, з боків – середену пластинок, що закривають вертулужні западини, ззаду – місце з'єднання ІІ та ІІ крижових хребців.

У якій площині малого таза знаходиться голівка плода?

1. Площина широкої частини порожнини малого таза.

2. Площина виходу з малого таза.

3. Площина вузької частини порожнини малого таза.

4. Площина входу в малий таз.

5. Над входом в малий таз.

6. При взятті на облік лікар жіночої консультації виміряв таз вагітної, зокрема – віддаль між найвіддаленішими точками гребенів клубових кісток, який становив 28 см.

Про який розмір йдеться?

12. Distantia cristarum.

13. Distantia spinarum.

14. Distantia trochanterica.

15. Conjugata externa.

16. Conjugata diagonalis.

6. У пологове відділення надійшла жінка у терміні вагітності 40 тижнів із скаргами на відходження навколоплідних вод та переймоподібні болі у низу живота упродовж 10 годин. Положення поздовжене, передлежить голівка.

Серцебиття плоду 140 уд. за хвилину. Під час внутрішнього акушерського дослідження відкриття шийки матки повне, передлежить голівка стрілоподібний шов у поперечному розмірі, маленьке джерельце зліва, лон і крижа вільні.

Який момент біомеханізму пологів спостерігається?

1. Внутрішній поворот голівки при задньому виді потиличного передлежання.

2. Згинання голівки при передньому виді потиличного передлежання.

3. Додаткове згинання голівки при задньому виді потиличного передлежання.

4. Згинання голівки при задньому виді потиличного передлежання.

5. Внутрішній поворот голівки при передньому виді потиличного передлежання.

8. Роділля У., 23 років, знаходиться в пологовій залі на протязі 5 годин. При черговому вагінальному дослідженні лікарем визначено велике тім’ячко біля симфізу.

На місці пересічення яких швів на голівці плода знаходиться це тім’ячко?

А. Потиличний, стріловий, вінцевий.

В. Вінцевий, лобовий, стріловий.

С. Лобовий, потиличний, стріловий.

D. Вінцевий, лобовий, потиличний.

Е. Стріловий, вінцевий.

9. На облік за вагітністю була взята вагітна Р. 36 рокав. Лікарем проведено тазовимірювання великого таза.

Визначте кількість площин мало­го таза вагітної:

Пологи — фізіологічний процес, під час якого відбувається зганяння з матки через пологові шляхи плода, плаценти з плодовими оболонками і навколо­плідними водами. Пологи є складним процесом, що виникає в результаті взаємодії багатьох органів і систем організму вагітної жінки і направлені на вигнання життєздатного плода і елементів плодового яйця. Знання цього процесу дозволяє прогнозування можливих ускладнень та своєчасне усування їх. Тому це робить тему досить актуальною. 11

Розділ 4 88

ЖІНОЧИЙ ТАЗ. ТАЗОВЕ ДНО. ПЛІД ЯК ОБ'ЄКТ ПОЛОГІВ. БІОМЕХАНІЗМ ПОЛОГІВ. 88

РОЗДІЛ 6 147

ПРИЧИНИ ПОЧАТКУ ПОЛОГІВ. ЗГАНЯЛЬНІ СИЛИ. КЛІНІЧНА КАРТИНА, ВЕДЕННЯ І ЗНЕБОЛЕННЯ ПОЛОГІВ. ПАРТОГРАМА. 147

147

6.1. ПРИЧИНИ ПОЧАТКУ ПОЛОГІВ. 147

До теперішнього часу причини настання пологів залишаються не цілком виясненими, проте загальновизнано, що в складному механізмі, контролюючому початок пологів, беруть участь безліч чинників. Найважливіша роль належить нейрогуморальним і гормональним системам як материнського організму, так і фетоплацентарного комплексу (у тому числі і гіпофізарно-наднирковій системі плода). 147