Материал: Физиологическое акушерство укр

Результати оцінки розкриття шийки матки заносяться до партограми.

Розкриття шийки матки у латентній фазі

Латентна фаза триває до 8 годин. Нормальне прогресування пологів у латентній фазі першого періоду характеризується поступовим згладжуванням та розкриттям шийки матки зі швидкістю, яка забезпечує перехід у активну фазу у будь-який час протягом 8 годин спостереження.

Розкриття шийки матки 3 та >см свідчить про перехід в активну фазу І періоду пологів

Якщо протягом 8 годин спостереження періодичні скорочення матки зникають, або значно уповільнюються, слід зробити висновок щодо хибних пологів. У разі спонтанного припинення маткових скорочень немає необхідності у проведенні вагінального дослідження, якщо інші показання до його проведення відсутні.

Якщо через 8 годин спостереження періодичні скорочення матки тривають, а розкриття шийки матки залишається менше 3 см, слід оцінити наявність структурних змін шийки матки

Якщо структурні зміни шийки матки відсутні слід зробити висновок на користь удаваних перейм.

Якщо відбуваються структурні зміни шийки матки (розм’якшення, згладження, розкриття) слід оцінити ступень зрілості шийки матки за шкалою Бішопа.

• Якщо шийка матки „зріла” (6 або більше балів) робиться висновок на користь уповільненої латентної фази першого періоду пологів.

• Якщо шийка матки „незріла” (5 або менше балів) тактика ведення має відповідати веденню удаваних перейм

Розкриття шийки матки в активній фазі

Нормальне прогресування пологів в активній фазі першого періоду характеризується розкриттям шийки матки зі швидкістю щонайменше 1 см/год.

Якщо швидкість розкриття шийки матки становить менш, ніж 1 см/год (графік розкриття шийки матки знаходиться справа від Лінії уваги на партограмі), це вказує на „пролонговану активну фазу”, яка може бути пов’язана зі слабкістю пологової діяльності або клінічно вузьким тазом.

Швидкість розкриття шийки матки менш, ніж 1 см/год за наявності цілого плідного міхура є абсолютним показанням до проведення амніотоміі.

Частота та тривалість перейм

Оцінка частоти та тривалості перейм проводиться щогодини в латентній фазі та кожні 30 хвилин в активній фазі. Підраховують кількість перейм за 10 хвилин. Отримані дані заносять до партограми.

Наявність 2 перейм за 10 хвилин в латентній фазі вважають адекватною пологовою діяльністю, в активній фазі - 3-5 перейм протягом 10 хвилин, кожна з яких триває 40 секунд або більше.

Просування голівки плода

Просування голівки плода визначають шляхом зовнішнього та внутрішнього акушерського дослідження. Результати заносять до партограми.

Просування голівки плода може не спостерігатись, поки шийка матки не розкриється приблизно на 7-8 см.

Умови забезпечення нормальних пологів:

• індивідуальна пологова кімната, яка має бути максимально наближена до домашніх умов;

• персональна психологічна підтримка роділлі чоловіком, чи обраним нею партнером, які мають бути підготовленими до участі в пологах;

• досягнення взаємного порозуміння, психологічна підтримка роділлі медичним персоналом;

• пояснення необхідності проведення кожної процедури і маніпуляції та одержання дозволу жінки на їх проведення;

• підтримання доброзичливої атмосфери при розродженні,

• поважне відношення до бажань жінки, забезпечення конфіденційності;

• підтримування чистота роділлі та її оточення:

-заохочення самостійно прийняти ванну чи душ під час пологів;

-перед кожним внутрішнім акушерським дослідженням зовнішні статеві органи і промежину роділлі обмивають чистою теплою водою.

• забезпечують рухливість роділлі:

-жінку заохочують до активної поведінки під час пологів;

- допомагають вибрати положення для пологів.

• підтримують прийом жінкою їжі і рідини за її бажанням.

Знеболювання пологів за погодженням жінки

Допомога роділлі подолати біль під час пологів є завданням медичних працівників та присутнього партнера. Зменшення больового відчуття може бути досягнуто застосуванням простих немедикаментозних методів знеболювання:

- максимальна психологічна підтримка та заспокоєння;

- зміна положення тіла (малюнок 15): заохочення роділлі до активних рухів; пропонують партнеру масажувати їй спину; погладжувати низ живота; тримати її руку і протирати обличчя вологою губкою між переймами; пропонують жінці дотримуватись спеціальної техніки дихання (глибокий вдих та повільний видих);

- локальні натискання на крижеву область: під час перейми необхідно сильно натискати кулаком або зап’ястям на крижеву область. Роділля самостійно визначає місце та силу, з якою потрібно проводити натискання. Щоб утримати рівновагу, друга рука партнера розміщується спереду на передній верхній клубовій ості. Між переймами натискання не проводять;

- подвійне стискання стегон: роділля стоїть на руках і колінах, нахилившись уперед. Партнер кладе руки на сідничні м’язи тривало натискаючи всією долонею по діагоналі до центру таза жінки;

- колінне натискання: роділля сидить рівно на стільці з розведеними колінами приблизно 10 см, ступні щільно опираються на підлогу. Партнер заходиться перед нею і розміщає опорну частину долоні поверх великогомілкової кістки, тривало натискаючи на коліна в бік тазостегнових суглобів жінки, нахиляючись у її сторону;

- гідротерапія: прийом душу або занурення у воду з температурою 36-37°C у активній фазі (при наявності можливості). Тривалість перебування у ванній чи душі залежить від бажання жінки, але необхідно постійно підтримувати температуру води у заданих межах і проводити термометрію у роділлі.

- масаж: техніка масажу полягає у легкому поглажувані живота, вібрації та розминанні рук, ніг та коміркової зони, сильні кругові рухи, тривале натискання на різні точки та область ромбу Міхаеліса.

Вимоги, що ставляться до медикаментозного знеболювання: знеболюючий ефект, відсутність негативного впливу на організм матері і плода, простота та доступність для усіх родопомічних закладів.

Малюнок 15. Положення, що може прийняти жінка в пологах

Ведення другого періоду пологів полягає у вимірюванні артеріального тиску і пульсу, контролі за серцевою діяльністю плода та за просуванням голівки плода пологовим каналом. Якщо не відбулося своєчасного вилиття навколоплідних вод, в асептичних умовах проводять амніотомію. Народження голівки плода потребує обережного надання ручної допомоги, метою якої при головному передлежанні є не тільки зберегти цілість промежини, а й запобігти внутрішньочерепній та спінальній травмі плода.

У другий період пологів забезпечується поінформоване право роділлі вибра­ти положення тіла, що буде зручним як для неї, так і для медичного персоналу.

Акушерська тактика має відповідати фазі другого періоду пологів.

Рання фаза другого періоду пологів

Рання фаза другого періоду пологів починається від повного розкриття шийки матки та триває до появи спонтанних активних потуг (або до опускання голівки на тазове дно).

В ранню фазу слід забезпечити рухливість роділлі, а саме: заохотити її до активної поведінки та вільного ходіння. Вертикальне положення жінки та можливість вільно рухатись сприяють збереженню активної пологової діяльності та просуванню голівки плода.

В ранній фазі не слід примушувати роділлю тужитись, через те, що це призводить до втоми роділлі, порушення процесу внутрішнього повороту голівки плода, травмування пологових шляхів і голівки, порушення стану плода та зайвим медичним втручанням.

Пізня (потужна) фаза другого періоду пологів

Пізня (потужна) фаза другого періоду пологів починається з моменту опущення голівки на тазове дно та наявності спонтанних активних потуг.

Слід надавати перевагу техніці „не регульованих фізіологічних потуг”, коли жінка самостійно робить декілька коротких спонтанних потужних зусиль без затримки дихання.

Допустима тривалість другого періоду пологів: у жінки, що народжує вперше, до 2 години; у жінки, що народжує повторно, до 1 години.

Положення жінки для народження дитини

Забезпечується можливість роділлі вибрати положення для народження дитини, яке є зручним для неї.

Рутинне положення на спині („літотомічна” позиція) супроводжується зростанням частоти випадків порушень стану плода та пов’язаних з ними оперативних втручань у порівнянні з вертикальними положеннями (сидячи, стоячи), а також положенням роділлі на боці.

Показання до епізіотомії:

• ускладнені вагінальні пологи (при тазовому передлежанні, дистоція плечиків, при накладенні акушерських щипців, вакуум-екстракції);

• дистрес плода;

• рубцеві зміни промежини, що є суттєвою перепоною для народження дитини.

Епізіотомію та епізіорафію проводять під знеболюванням

Після народження голівки необхідно дати можливість плечикам розвернутись самостійно, при цьому перевірити чи немає обвивання пуповини навкруг шиї. В разі тугого обвиття, пуповину необхідно перетнути між 2-х затискачів, при не тугому – послабити натяжіння пуповини та дочекатися наступної потуги.

У разі задовільного стану плода не слід намагатися народити плечики протягом тієї ж потуги, під час якої народилась голівка. Плечики можуть бути народжені під час наступної потуги.

Відразу після народження акушерка здійснює обсушування голови і тіла дитини попередньо підігрітою стерильною пелюшкою, викладає дитину на живіт матері, одягає дитині чисті шапочку і шкарпетки, накриває сухою чистою пелюшкою та ковдрою.

Одночасно лікар-педіатр-неонатолог, а за його відсутності лікар-акушер-гінеколог, здійснює первинну оцінку стану новонародженого.

Стан новонародженого оцінюють разом з неонатологом за шкалою Апгар на 1-й та 5-й хвилині після народження. У шкалі Апгар визначають 5 показників: частоту дихальних рухів, ЧСС, м'язовий тонус, рефлекси і колір шкіри. Кожний з показників оцінюють у балах від 0 до 2. Загальна оцінка є сумою балів цих 5 компонентів. Сума 7 балів і вище є показником, який свідчить про задовільний стан дитини.

При фізіологічному перебігу пологів достатньо здійснювати контроль за серцевою діяльністю плода та кожні 5 хв у другий період пологів. Для своє­часної діагностики дистресу плода застосовують дворазову аускультацію (до і після переймів або потуг).

Оцінка загального стану роділлі. Вимірювання артеріального тиску, підрахунок пульсу – кожні 15 хвилин.

Ведення третього періоду пологів. У третій період пологів спостерігається відділення та виділення посліду.

Серед ознак відділення плаценти розрізняють:

• ознаку Шредера — дно матки піднімається до правого підребер'я;

• ознаку Альфельда — подовження зовнішнього відрізка пуповини на 10—12 см;

• ознаку Мїкулича — позив до потуги;

• ознаку Клейна — подовження пуповини при натужуванні;

• ознаку Кюстнера — Чукалова — пуповина втягується при натисненні бічною поверхнею долоні на лобок.

Існують дві тактики ведення третього періоду пологів - активна та очікувальна.

Активне ведення третього періоду пологів

Застосування методики активного ведення третього періоду під час пологів дозволяє знизити частоту післяпологової кровотечі, що зумовлена атонією матки, на 60%, а також зменшити кількість післяпологової крововтрати та необхідність гемотрансфузії. Активне ведення третього періоду пологів повинно бути запропоновано кожній жінці під час вагінальних пологів. Роділля повинна бути поінформована відносно активного ведення III періоду пологів, та має надати добровільну письмову згоду на його проведення.

Інформована згода

пацієнтки на активне ведення третього періоду пологів

Весь процес пологів складається з трьох періодів:

І-й період розкриття шийки матки; ІІ-й період народження дитини;

ІІІ-й період народження дитячого місця (посліду); він ще називається – послідовий період. Існує два способи ведення цього періоду: очікувальний та активний.

ФІЗІОЛОГІЧНЕ ВЕДЕННЯ ІІІ ПЕРІОДУ (очікувальне) – самостійне відшарування плаценти від стінки матки за рахунок самостійного скорочення матки і Вашої допомоги – натуг (ми просимо Вас” натужитись”). Триває ІІІ період від 5 хвилин до 2 годин і при цьому втрачається приблизно від 100 до 500 мл крові.

АКТИВНЕ ВЕДЕННЯ ІІІ ПЕРІОДУ - Вам роблять внутрішньо-мۥязеву ін’єкцію препарату, який скорочує матку (це може бути окситоцин, ергометрин) на першій хвилині після народження дитини.

Через декілька хвилин після введення препарату відбудеться відділення плаценти від стінок матки, і акушерка з вашою допомогою (просимо Вас „натужитись”) шляхом легкого підтягування за пуповину допоможе посліду народитись.

Препарати, що використовують для скорочення матки, можуть підвищити кров’яний тиск, викликати нудоту і блювоту, болючість у ділянці ін’єкції і болючі скорочення матки, але це не є обов’язковим.

Під час пологів ми Вас інформуємо про це і просимо Вашої згоди на активне ведення послідового періоду.

Я __________________________________________________(не) згідна

на активне ведення третього періоду пологів.

У випадку, коли пацієнтка недієздатна, згоду дає опікун.

Дата_____________ Підпис________________

Стандартні компоненти активного ведення третього періоду пологів включають:

• введення утеротоніків;

• народження посліду шляхом контрольованої тракції за пуповину з одночасною контртракцією на матку;

• масаж матки через передню черевну стінку після народження посліду.

Введення утеротоніків: протягом першої хвилини після народження дитини пропальпувати матку для виключення наявності в ній другого плоду, при його відсутності – ввести 10 ОД окситоцину внутрішньом’язово. Якщо в наявності немає окситоцину можна використати ергометрін – 0,2мг внутрішньом’язово.

Народження посліду шляхом контрольованої тракції за пуповину:

• перетиснути пуповину ближче до промежини затискачем, тримати перетиснуту пуповину та затискач в одній руці;

• покласти другу руку безпосередньо над лобком жінки і утримувати матку відводячи її від лона;

• тримати пуповину у стані легкого натяжіння та дочекатись першого сильного скорочення матки (зазвичай через 2-3 хв. після введення окситоцину ).

• одночасно з сильним скороченням матки запропонувати жінці потужитись і дуже обережно потягнути (тракція) за пуповину донизу, щоб відбулося народження плаценти;

• під час тракції продовжувати проводити другою рукою контртракцію у напрямку протилежному тракції (тобто відштовхувати матку від лона);

• якщо плацента не опускається протягом 30-40 сек. контрольованої тракції, зупинити тракцію за пуповину, але продовжувати обережно її утримувати у стані легкого натяжіння, друга рука залишається над лоном, утримуючи матку;

• одночасно з наступним сильним скороченням матки повторити тракцію.

• після народження плаценти утримують її двома руками і обережно повертають, щоб скрутити оболонки, повільно підтягують плаценту вниз; у разі обриву оболонок, обережно обстежують піхву і шийку матки в стерильних рукавичка та видаляють їх залишки;

• уважно оглядають плаценту та переконуються в її цілісності. Якщо частина материнської поверхні відсутня, або є ділянка обірваних оболонок з судинами, це потребує відповідних заходів;

• при відсутності народження плаценти протягом 30 хвилин після народження плода під адекватним знеболенням. проводять ручне відділення плаценти і виділення посліду.

Масаж матки: Після народження посліду негайно проводять масаж матки через передню черевну стінку жінки, доки вона не стане щільною.

В подальшому пальпують матку кожні 15 хв. протягом перших 2-х годин, щоб бути впевненому в тому, що матка не розслабляється, а залишається щільною.

Очікувальне ведення третього періоду пологів.

Після закінчення пульсації пуповини, акушерка перетискає та перетинає пуповину. Проводять ретельний нагляд за загальним станом породіллі, ознаками відділення плаценти та кількістю кров’яних виділень.

При появі ознак відділення плаценти (ознаки Шредера, Альфельда, Клейна, Кюстнера-Чукалова), жінці пропонують «натужитись», що призведе до народження посліду.

За відсутності ознак відділення плаценти протягом 30 хвилин після народження плода проводять ручне відділення плаценти та виділення посліду.

У разі виникнення кровотечі ручне відділення плаценти та видалення посліду проводять негайно під адекватним знеболенням. Якщо плацента відділилась від стінки матки, послід відділяють за допомо­гою спеціальних мануальних прийомів.

Застосовують:

• метод Абуладзе — пе­редню черевну стінку захоп­люють обома руками в склад­ку і рекомендують натужи­тися;

• метод Гентера — кула­ками тиснуть на дно матки донизу;

• метод Креде — Лаза- ревича — чотири пальці пра­вої руки розташовують на задній поверхні матки, вели­кий палець — на передній поверхні, стиснувши доло­ню, відділяють послід.

Огляд нижніх відділів пологових шляхів обережно проводять за допомогою тампонів після пологів. Показанням до огляду за допомогою вагінальних дзеркал є наявность кровотечі, оперативних вагінальних пологів, стрімких пологів, або пологів поза лікарняним закладом.

Ведення раннього післяпологового періоду передбачає спостереження за за­гальним станом породіллі, контроль за скороченням матки та характером виді­лень із пологових шляхів протягом 2 год у пологовій залі та протягом 2 год у післяпологовій палаті.

Догляд за новонародженим у пологовій залі. За умови задовільного стану новонародженого (дитина доношена, навколоплідні води чисті, дитина кри­чить, шкіра рожевого кольору, м'язовий тонус задовільний) його викладають на живіт породіллі, висушують сухою пелюшкою, накривають іншою сухою пелюшкою, клемують і перетинають пуповину. За потреби видаляють слиз із ротової порожнини із застосуванням груші або електровідсмоктувача. Одяга­ють шапочку, шкарпетки. Протягом періоду перебування дитини на животі матері спостерігають за її життєво важливими функціями. Потім новонародже­ного вкладають на груди матері і накривають обох ковдрою для забезпечення умов "теплового ланцюга". Контакт "шкіра до шкіри" має тривати до реаліза­ції смоктального рефлексу, але не менше ніж ЗО хв. Після цього обробляють пуповину, вільно сповивають і залишають із матір'ю до переведення її у після­пологове відділення.

Оцінювання стану новонародженого за шкалою Апгар здійснюють на 1-й ї 5-й хвилинах його життя.