Материал: file000247

Таблица 6

Поражение перивентрикулярного белого вещества у недоношенных детей с ПИВК (Volpe J.J., 2001)

1.Перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ). Преимущественно симметричное, негеморрагическое, ишемическое поражение белого мозгового вещества до 75% случаев сопровождает ПИВК. Ишемическая ПВЛ может стать геморрагической в случаях наличия коагулопатий (Armstrong D.L. и соавт., 1987). Перивентрикулярный геморрагический инфаркт и геморрагическая перивентрикулярная лейкомаляция различаются по топографии (Takashima S. и соавт., 1986). Перивентрикулярный венозный геморрагический инфаркт локализуется в области передних рогов, в зонах слияния медуллярных и терминальных вен; геморрагическая перивентрикулярная лейкомаляция в зонах артериального водораздела.

2.Понтинный нейронный некроз встречается у 46 – 71% недоношенных детей с ПИВК и локализуется в области subiculum гиппокампа. Дети с подобными поражениями часто погибают от дыхательной недостаточности (Armstrong D.L.

исоавт., 1987).

4. ПАТОГЕНЕЗ

По времени возникновения факторы, способствующие развитию ПИВК, можно разделить на пре-, интра- и постнатальные.

К пренатальным факторам относят течение беременности на фоне артериальной гипертензии матери, патологических сокращений матки (сопровождающихся нарушением маточно-плацентарного кровотока и, соответственно, резко изменяющих мозговой кровоток плода); предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты, фето-плацентарная или фето-фетальная трансфузия (создающие риск кровопотери плода и связанных с этим гемодинамических расстройств).

Интранатальные факторы включают патологический характер преждевременных родов (неготовность родовых путей и несостоятельность плода к правильному «ведению» родов), аномальное предлежание плода (в т.ч. ягодичное).

В нашем исследовании в группе недоношенных детей интранатальный период в 92,5 % случаев протекал с осложнениями, создающими риск гипоксии плода (роды в гинекологических отделениях, стремительные роды, длительный безводный период) (Федорова Л.А., 2003).

Среди постнатальных факторов можно выделить гемодинамические расстройства, приводящие к флюктуации мозгового кровотока, метаболические

15

нарушения, критические состояния ребенка (полиорганная недостаточность), а также дополнительные факторы, связанные с реанимационными технологиями.

J.J.Volpe (2001) отмечает многофакторность патогенеза ПИВК, и ведущие факторы можно сгруппировать как внутрисосудистые, сосудистые и внесосудистые факторы. Подобное деление можно подвергнуть сомнению и выделить, например, гемодинамические, гемостатические и сосудистые факторы (к последним, при этом, отнеся состояние сосудистой стенки), но с целью предотвращения малопродуктивной дискуссии, патогенез будет рассмотрен в рамках «классической» триады.

4.1. Внутрисосудистые факторы ПИВК

Характер внутрисосудистых факторов представлен в следующей таблице 7.

Роль флюктуации мозгового кровотока в развитии ПИВК ярко показана в исследованиях J.L.Perlman и соавт. (1983). При изучении мозгового кровотока у недоношенных детей, находившихся на искусственной вентиляции легких в связи с синдромом дыхательных расстройств, выявлено два типа мозгового кровотока: флюктуирующий и стабильный. ПИВК возникали достоверно чаще при наличии флюктуирующего паттерна мозгового кровотока.

В условиях нарушения ауторегуляции мозгового кровотока (спазма и дилятации артериол) и линейной зависимости мозгового кровотока от системного давления (феномен «пассивного давления») особое значение в развитии ПИВК приобретает артериальная гипертензия. Среди причин артериальной гипертензии и, вследствие этого, увеличения мозгового кровотока необходимо упомянуть физиологические причины (период послеродовой адаптации, REM-фаза сна), причины, связанные с уходом за младенцем (болевые процедуры, двига-

16

тельная активность ребенка в ответ на манипуляции или спонтанная, санация трахеи, закапывание в глаза), соматические причины (пневмоторакс, заменное переливание крови, быстрая инфузия коллоидных растворов, перевязка артериального протока), неврологические причины (судороги)(J.J.Volpe, 2001). Особенно, необходимо подчеркнуть роль резкого увеличения объема циркулирующей жидкости, которое может возникнуть при введении соды для купирования ацидоза (Papile L.A. и соавт. , 1978). Так же показано, что гипрекарбия, а именно PaCO2 более 60 мм рт.ст., закономерно возникающая вследствие различных респираторных проблем у недоношенного ребенка, повышает риск возникновения ПИВК (Wallin L.A. и соавт., 1990). Пороговым значением для повышения риска развития ПИВК служит уровень гликемии ниже 1.7 мМоль/л. При более низких значениях глюкозы в крови частота ПИВК увеличивается в 2–3 раза

(Pryds O. и соавт., 1988).

Увеличение венозного давления во многом обусловлено особенностями анатомии венозной системы мозга у недоношенных детей: U-образный поворот в субэпендимальной зоне, где происходит слияние медуллярной, таламостриарной и хориоидальной вен. Схватки и вагинальные роды, сопровождающиеся давлением на кости черепа плода в среднем около 158 мм рт.ст., способствуют повышению интракраниального венозного давления. Наряду с этим отмечено повышение давления в венозном синусе при ротации головы и шеи во время вагинальных родов. Безусловно, наряду с характером родов имеет значение и их длительность, что показано в ниже следующей таблице.

Таблица 8

Частота кровоизлияния в герминальный матрикс в зависимости от характера и длительности родов (Leviton А. и соавт., 1991)

Однако, до сих пор нет общего мнения в отношении роли кесарева сечения в снижении фактора повышения венозного давления в развитии ПИВК (Kuban K.

и соавт., 1993; Barrett J.M. и соавт., 1983).

Асфиксия приводит к повышению венозного давления посредством механизма гипоксически-ишемической сердечной недостаточности, эндо- и миокардиальных изменений (Skinner J.R. и соавт., 1992). Различные дыхательные расстройства, возникающие вследствие санации трахеи, нарушений в проведении искусственной вентиляции легких, пневмоторакса и т.д. приводят к повышению центрального венозного давления так же, как и асфиксия. Значительную роль, особенно при искусственной вентиляции легких, играют в этих случаях флюктуации не только артериального (см. выше), но и венозного давления, а также нарушении их взаимодействия (Perlman J.L. и соавт., 1983).

17

Снижение мозгового кровотока вследствие гипоксически-ишемического поражения мозга у недоношенного в условиях «пассивного давления» наряду с повышением центрального венозного давления приводят к повреждению капилляров герминального матрикса и ПИВК (Volpe J.J., 2001). Церебральная ишемия (в том числе и постнатальная) вследствие артериальной гипотензии может в силу этого стать причиной ПИВК. Показано, например, что объемная скорость мозгового кровотока в первые сутки жизни достоверно ниже у детей, у которых в последующем развилось ПИВК (7.0 мл/100 г ткани мин-1) по сравнению с детьми, у которых ПИВК не возникло (12.0 мл/100 г ткани мин-1) (Meek J.H. и соавт., 1999).

Наконец, факторы гемостаза, играют немалую роль в развитии ПИВК. ПИВК у недоношенных детей с массой менее 1000 г и тромбоцитопенией (менее 100000 тромбоцитов мм-3) встречается в 78% случаев, без тромбоцитопении – в 48% (Lupton B.A. и соавт., 1988). Одна из причин данного явления может лежать в нарушении функции простациклина в легких при синдроме дыхательных расстройств и искусственной вентиляции легких, который обеспечивает взаимодействие тромбоцитарного и сосудистого (капиллярного) компонентов гемостаза (Rennie J.M. и соавт., 1987). Г.Н.Чумакова (1987) показала, что у заметной части детей с ПИВК имеется наследственная тромбоцитопатия, заключающаяся в дефекте реакций высвобождения (болезнь Виллебранда I типа).

Относительно роли нетромбоцитарых факторов гемостаза в развитии ПИВК имеются разноречивые данные. В исследовании M.M.McDonald (1984) было показано, что у недоношенных детей, имеющих раннее начало гиперкоагуляции, впоследствии достоверно чаще развиваются ПИВК. Введение свежезамороженной плазмы снижает общую частоту ПИВК, но не влияет на кровоизлияния тяжелой степени (Beverly D.W. 1985).

Висследованиях В.Ю.Чистяковой (2006) показано, что до 92.3% случаев различных внутричерепных кровоизлияний у новорожденных различного срока гестации при дальнейшем наблюдении отмечаются проявления геморрагического синдрома микроциркуляторного или смешанного генеза. Более, чем в 50% случаев отмечены наследственные изменения в системе гемостаза.

Антенатальное введение витамина К приводит к снижению частоты и тяжести ПИВК у преждевременно родившихся детей. (Pomerance J.J., 1987).

Всвязи с этим особое внимание необходимо обратить на лекарственные средства, влияющие на гемостаз. Их прием беременной женщиной (аспирин) или введение новорожденному ребенку (гепарин) повышает риск развития ПИВК (Rumack C.M. и соавт., 1981; Malloy M.H. и соавт., 1995). Наряду с этим, необходимо учитывать кумулятивный эффект препаратов, чье влияние не гемостаз не является действием первого ряда, но при одновременном введении которых, возможен суммарное негативное влияние на свертываемость крови.

4.2.Сосудистые факторы ПИВК

К сосудистым факторам, определяющим развитие ПИВК, относятся в основном особенности структуры и функции капиллярного русла (табл. 9).

18

Отсутствие сформированного базального слоя, фенестрированность (порозность) слоев свойственно капиллярам герминального матрикса и проходит определенную инволюцию и реконструкцию в период обратного развития герминального матрикса (Pape K.E. и соавт., 1979). Исследования показывают, что микроциркуляция в герминальном матриксе осуществлется просто организованными эндотелиально выстланными сосудами с большими просветами, удовлетворяющими понятию капилляр, но не аритериола или венула, так как не содержат коллагена и мышечных клеток (Kuban K.C. и соавт., 1985). Наряду с этим, выявлено, что диаметр капилляров у детей от 25 до 33 недели гестации в 2–3 раза больше, чем у детей 37 недель, что по законам гидродинамики приводит к более значительному воздействию на стенки сосудов (Grunnet M.L., 1989).

Ранимость капилляров герминального матрикса связана с наличием зон, находящихся на границе бассейнов стриарной и таламической артерий, в которых капилляры особенно чувствительны к процессам ишемии и реперфузии (Takashima S. и соавт., 1978). Потребность в метаболизме кислорода у капилляров герминального матрикса также необычайно велика, так как морфологические исследования свидетельствуют о многократно большей насыщенности митохондриями этих сосудов, чем капилляров других органов у плода (Goldstein G.W., 1979).

4.3. Внесосудистые факторы ПИВК

Среди внесосудистых факторов большое значение имеет недостаточность внесосудистых структурных элементов, в частности мезенхимы, приводящая к прямому контакту капиллярной стенки герминального матрикса с окружающими тканями (Gould S.J., и соавт., 1987). Дополнительным внесосудистым фактором развития ПИВК служит высокая фибринолитическая активность в перивентрикулярных зонах и герминальном матриксе у недоношенных детей, что показано по исследованию активатора плазминогена, плазминогена и плазмина (Takashima S. и соавт., 1972). Помимо этого, определенную роль играет в постнатальный период разница между сниженным давлением в экстраваскулярном пространстве и повышенным интраваскулярным давлением. Экспериментальные исследования продемонстрировали временнóе совпадение развития ПИВК и снижение внеклеточного объема на 2–3-е сутки постнатальной жизни

(Donn S.M. и соавт., 1978).

19