Материал: Донецкая Э.Г.-А., Зрячкин Н.И., Кутырев В.В. и др. Руководство по клинической микробиологии
Глава 9. Инфекционные и инвазивные поражения мочеполовой системы
низация мочи (свыше 104 КОЕ/мл) и микробная инвазия с развитием инфекционного процесса в какой-либо части мочевыводящих путей от наружного отверстия уретры до коркового вещества почек. Гистологическое строение мочевыводящий путей такое, что от дистального отдела уретры до канальцев почек они выстланы многослойным плоским эпителием, который по сути является продолжением эпителия кожных покровов и представляет собой потенциальные входные ворота для внедрения микробов из внешней среды. Основное место локализации микроорганизмов, вызывающих инфекции мочевыводящих путей, – периутральная область.
Более 90% всех инфекций мочевыводящих путей вызывают уропатогенные микроорганизмы, которые относятся в первую очередь к грамотрицательным бактериям семейства Enterobacteriaceae ( Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Acinetobacter spp.), Enterococcus spp., Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa.
В зависимости от преимущественного поражения какого-либо органа выделяют:
–инфекции верхних отделов мочевыводящих путей, обусловливающих пиелонефрит, пионефроз, паранефрит;
–инфекциинижних отделовмочевыводящихпутей –уретрит,ци-
стит.
Инфекции мочевыводящих путей делятся на две группы – неосложненные и осложненные. Неосложненные инфекции мочевыводящих путей развивается у больных без каких-либо анатомических структурно-функциональных повреждений в почке, чаще всего это острый цистит, острый необструктивный пиелонефрит. Осложненная инфекция мочевыводящих путей возникает на фоне различных обструктивных уропатий, анатомических аномалий мочевой системы, мочекаменной болезни, после оперативных вмешательств, при наличии инородных тел в мочевых путях и при сопутствующих заболеваниях (сахарный диабет, иммунодефицитные состояния).
Этиология инфекций мочевыводящей системы различна. По течению различают острые и хронические инфекции. По месту возникновения – внебольничные и госпитальные инфекции.
Большое значение в структуре инфекций мочевыводящих путей имеет использование катетеризации. Катетеризация может быть однократной и постоянной. Наибольший риск инфицирования отмечается при наличии постоянного катетера. Доказано, что пространство между
301
Руководство по клинической микробиологии
наружной поверхностью катетера и слизистой уретры легко преодолимо для бактерий, которые проникают в мочевой пузырь, что приводит к образованию экссудата. Инфицирование этим путем происходит у 60% больных с внутригоспитальной инфекцией мочевыводящих путей.
Независимо от типа используемого катетера на их поверхности происходит бактериальная адгезия, образуется биопленка. Доказано, что пациенты в течение 24 часов после удаленного катетера остаются в группе риска из-за усиленной колонизации эпителия мочевого тракта.
Большое значение среди заболеваний мочевыводящих путей придается смешанным инфекциям. Образующиеся микробные ассоциации оказывают патологическое действие на организм человека. Лабораторная диагностика таких инфекций затруднена, что резко снижает эффективность терапии. Все перечисленное выше способствует хронизации инфекции и переходу микроорганизма к длительной персистенции.
Возбудители гнойно-воспалительных процессов мочевыводящих путей:
– бактерии: Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Providencia spp., Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp., Enterococcusspp.,Mycoplasmagominis,Staphylococcusaureus,дифтероиды,Lactobacillusspp., Streptococcusspp.,Alcaligenesspp.,Achromobacter spp., Neisseriagonorrhoeae, Mycobacteriumtuberculosis, Sallmonellaspp., Аerococcus urinae, Chlamydia trachomatis, Actinomyces spp., Treponema pallidum, Ureaplasma urealyticum, Listeria monocytogenes, Burkholderia pseudomallei, Bartonella henselae, Coxiella burnetii, Nocardia spp., Morganella morganii, Corynebacterium urealyticum, Prevotella spp., Bacteroides spp.;
–вирусы: аденовирусы, цитомегаловирусы, полиомавирусы ВК, вирус простого герпеса, вирус кори, папилломавирус, вирус контагиозного моллюска, вирус эпидемического паротита, вирус Эпштейна – Барр;
–грибы: Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Sporothrix schenckii, Paracoccidioides brasiliensis, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Aspergillus spp., Phiаlophora spp., Exophiala spp., Fonsecaea spp., Penicillum marneffei, Pseudallescheria boydii, Candida glabrata, Candida albicans;
–простейшие: Trichomonas vaginalis, Schistosoma haematobium,
Onchocerca volvulus, Encephalitozoon spp., Leihsmania spp., Toxoplasma spp., Toxocara spp., Dioctophyme renale, Wuchereria bancrofti.
302
Глава 9. Инфекционные и инвазивные поражения мочеполовой системы
9.1. Инфекционные поражения мочеполовой системы бактериальной этиологии
9.1.1. Инфекционные поражения верхних отделов мочевыводящих путей бактериальной этиологии
9.1.1.1. Пиелонефрит
Пиелонефрит – инфекционно-воспалительный неспецифический процесс в почках с поражением чашечно-лоханочной системы и в меньшей мере– интерстициальной ткани паренхимы почек и канальцев.
Возбудители – чаще бактерии семейства Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus.
Эпидемиология:
•источник инфекции – человек, имеющий кариозные зубы, хронический тонзиллит, фурункулез, панариций, мастит, остеомиелит, холецистит, а также воспалительные процессы в органах мочевой (уретрит, цистит) и половой (простатит, аднексит) сферы, в клетчатке таза (парапроктит);
•пути передачи:
–гематогенный – возбудитель проникает в почку из первичного воспалительного очага, расположенного вне мочевых путей (отит, тонзиллит, синусит, кариозные зубы, бронхит, пневмония, остеомиелит и др.);
–восходящий путь – инфекция поднимается по просвету мочеточника (часто связана с наличием мочеточникового рефлюкса), при наличии уретрита, цистита, вульвовагинита;
–артифициальный – возможно инфицирование при проведении инструментальных методов диагностики и исследований (катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия, ретроградная пиелография и др.);
• восприимчивый коллектив – чаще болеют дети и женщины. Этиопатогенез. В этиологической структуре пиелонефрита на-
блюдаются различия в зависимости от остроты процесса и условий возникновения болезни.
Различают внебольничные и внутрибольничные формы пиелонефрита. При внебольничном пиелонефрите (остром и хроническом) в этиологии преобладают Escherichiacoli. При внутрибольничном пиелонефрите, возникшем в стационаре, увеличивается спектр потенциальных возбудителей, при этом возрастает значение грамположительных
303
Руководство по клинической микробиологии
энтерококков, стафилококков. При этом у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, отмечается увеличение частоты выделения синегнойной палочки и других неферментирующих грамотрицательных бактерий, энтерококков, грибов.
Осевшие в сосудистых петлях почечных клубочков микроорганизмы скапливаются и вызывают дегенеративные изменения эпителия, нарушаютегопроницаемость,разрушаютегоипопадаютвпросветканальцев, из которых выводятся с мочой. Вдальнейшем это ведет к развитию лейкоцитарных инфильтратов, именно в это время в моче определяется большое количество лейкоцитов. Лейкоцитарная инфильтрация межуточнойтканиприводиткпролиферацииклеточныхэлементов:появляются лимфоциты, плазматические клетки, фибробласты, начинается разрастание соединительной ткани, на месте воспаления формируется рубец.
Клинические проявления:
–при остром пиелонефрите отмечается недомогание, общая слабость, повышенная температура, озноб, потливость, боли в боку или поясничной области, тошнота, рвота, головная боль;
–болезненность при пальпации на стороне поражения;
–замедлен отток мочи.
Микробиологическая диагностика: материал для исследова-
ния – моча, кровь.
9.1.1.2. Паранефрит
Паранефрит – воспалительный процесс в околопочечной жировой клетчатке.
Возбудители – чаще всего вызывает Staphylococcus spp., Escherichia coli. Факторами риска паранефрита является застой мочи, обструкция мочевыводящих путей.
Эпидемиология:
•источник инфекции – человек (возбудитель чаще проникает в околопочечную клетчатку из кишечника);
•пути передачи:
–гематогенный – из очагов инфекции;
–контактный (при открытой или закрытой травме околопочечной клетчатки и проникновения в нее инфекции;
–вторичный паранефрит развивается как осложнение воспалительного процесса в почке: это возникает при прорыве гноя из почки в околопочечную клетчатку при абсцессе почки;
304
Глава 9. Инфекционные и инвазивные поражения мочеполовой системы
• восприимчивый коллектив – чаще люди болеют в возрасте от
20 до 40 лет.
Этиопатогенез. Факторами риска паранефрита является застой мочи, обструкция мочевыводящих путей.
Паранефрит может быть первичным – возникает в отсутствии почечного заболевания в результате инфицирования паранефральной клетчатки гематогенным путем из отдаленных очагов гнойного воспаления (панариций, фурункул, остеомиелит, пульпит).
Вторичный паранефрит – возникает как осложнение гнойно-вос- палительного процесса в почке:
–в случае распространения гноя из очага воспаления в почке (карбункул почки, абсцесс почки, пионефроз) на паранефральную клетчатку;
–лимфатическим и гематогенным путем при пиелонефрите.
По длительности течения выделяют острый и хронический паранефрит.
Острый паранефрит вначале проходит стадию экссудативного воспаления, которая часто переходит в гнойную стадию. В случае дальнейшего развития процесса гной выходит за пределы паранефральной клетчатки, образуется флегмона забрюшинной клетчатки. Флегмона может прорваться в брюшную полость, кишку, мочевой пузырь и т.д.
Клинические проявления:
–повышение температуры, общее недомогание;
–боли в поясничной области;
–болезненность при пальпации спины в области почек;
–гиперемия и отечность кожи спины в области почек.
Микробиологическая диагностика: материал для исследова-
ния – моча, кровь, биоптат.
9.1.2. Инфекционные поражения нижних отделов мочевыводящих путей бактериальной этиологии
9.1.2.1. Цистит
Цистит – инфекционно-воспалительный процесс, происходящий в стенке мочевого пузыря (в слизистой оболочке).
Возбудители – Escherichia coli, Enterococcus spp., Proteus mirabilis, Klebsiellaspp.,Pseudomonasaeruginosa,Staphylococcusaureus,Streptococcus agalactiae(группы В),Aerococcus urine, Mycobacterium tuberculosis.
305