Материал: Донецкая Э.Г.-А., Зрячкин Н.И., Кутырев В.В. и др. Руководство по клинической микробиологии

Руководство по клинической микробиологии

рой находится в составе интегрона. Интегроны находятся на плазмидах или бактериальных хромосомах. Это природные системы горизонтального переноса генов, обладающие способностью к захвату фрагментов чужеродной ДНК. Всоставе интегрона выделяют две части: интегронная платформа и кассетные гены. Различные кассеты содержат гены, определяющие устойчивость к большинству классов антибиотиков.

Приобретенная резистентность хромосомного типа обусловлена спонтанными мутациями в локусах, кодирующих чувствительность к определенному антибиотику. Этот вид мутаций встречается редко, поэтому хромосомный тип устойчивости имеет меньшее значение по сравнению с плазмидным.

Биохимические основы антибиотикорезистентности:

1.Нарушение проницаемости клеточной стенки бактерий. Это связано с модификацией пориновых каналов, через которые осуществляется транспорт антибиотика внутрь микробной клетки. Этот механизм устойчивости встречается практически среди всех грамотрицательных бактерий. Например, утрата одного из пориновых белков у Pseudomonas aeruginosa приводит к снижению чувствительности микроорганизма к имипенему.

2.Модификация клеточных структур – мишеней действия антибиотиков. Основной мишенью действия аминогликозидов является 30S субъединица бактериальной рибосомы, в некоторых случаях устойчивость может быть связана с ее модификацией. Распространение и клиническое значение устойчивости, связанной с модификацией мишени незначительно.

3.Ферментативная инактивация антибиотика ферментами, продуцируемыми бактериями. Ферментативная инактивация является наиболее распространенным механизмом устойчивости микроорганизмов

кбета-лактамным антибиотикам.

4.Активное выведение антибиотика из микробной клетки (эффлюкс). Этот механизм связан с открытием у микроорганизмов сложных транспортных систем белковой природы, которые осуществляют выведение из внутренней среды микробной клетки антибиотика.

5.Образования бактериями обходного пути метаболизма для биосинтеза белка-мишени, который оказывается нечувствительным к данному химиопрепарату.

6.Формирование метаболического шунта характерно в основном для сульфаниламидов за счет приобретения генов соответствующих

596

Глава 15. Проблемы резистентности возбудителей инфекций и инвазий к лекарственным средствам

ферментов, устойчивых к ингибированию, часто находящихся в составе транспозонов в ассоциации с генами, детерминирующими устойчивость к другим антибиотикам.

Особое внимание уделяется повышенной резистентности бактерий, находящихся в составе биопленки. Установлено, что повышенная резистентность биопленочных бактерий обусловлена следующими факторами:

1)снижением проникновения внутрь биопленки антибактериальных веществ;

2)различиями в метаболической активности клеток бактерий, образующих биопленку;

3)фенотипической изменчивостью клеток внутри биопленки. Главным принципом рациональной этиотропной терапии людей,

больных вирусными инфекциями, является использование противовирусных препаратов.

Внастоящее время имеются три группы препаратов с противовирусным и в ряде случаев с иммуномодулирующим действием.

Первую группу составляет интерфероны. Интерфероны – это важнейшая система врожденного иммунитета, во многом определяющая течение и исход вирусных инфекций. Интерфероны относятся к видоспецифическим цитокинам и представляют собой группу биологически активных белков, синтезируемых клетками в процессе ответной иммунной реакции на воздействие патогенов. Система интерферонов не имеет ни специализированных клеток, ни органов и представлена практически в каждой клетке организма. Уникальность интерферонов заключается в их способности распознавать и элиминировать чужеродные нуклеиновые кислоты.

Вотличие от антивирусных химиопрепаратов, препараты интерферонов обладают универсально широким спектром противовирусной активности. Не вызывают формирования резистентных форм вирусов.

Во вторую группу входят индукторы интерферонов – высоко- и низкомолекулярные природные и синтетические соединения, обладающие способностью опосредованно «включать» систему образования интерферонов через индукцию синтеза в клетках собственных интерферонов.

Вотдельных случаях применение индукторов интерферонов несопровождаетсясинтезомэндогенныхинтерфероноввследствиеразвившейся гипореактивности.

597

Руководство по клинической микробиологии

Следует помнить, что в условиях разгара инфекционного процесса, когда активен апоптоз инфицированных клеток, использование индукторов интерферона может привести к дополнительной активации протеасом, клинически проявляющейся нарастанием деструктивных процессов с возможным переходом к некрозу тканей.

Третью группу составляют этиотропные противовирусные препараты – ингибиторы ферментных систем вирусов, блокаторы их репликации.

Этиотропный противовирусный химиопрепарат оказывает прямое воздействие на размножение вируса или направлен на определенную вирус-специфическую мишень в цикле репродукции вируса.

Установлено развитие резистентности вирусов на препараты этой группы.

При выборе того или иного противовирусного препарата в первую очередь должна учитываться возможность избирательного подавления репродукции вирусов без существенного влияния на иммунную систему человека.

Противогрибковые препараты представляют обширный класс разнообразных химических соединений – как природного происхождения, так и полученных путем химического синтеза.

Взависимости от химической структуры их разделяют на группы, отличающиеся по спектру активности, фармакокинетике и клиническому применению при лечении людей с различными микозами.

Вгруппу полиенов входят амфотерицин В, амфотерицин В липидный комплекс, которые используются в лечении больных с системными микозами, а также нистатин, натамицин, леворин – для местного применения.

Вгруппу азолов для системного применения входят флуконазол, вориконазол, итраконазол, позаконазол и кетоконазол, а для местного применения – клотримазол, миконазол, бифоназол, кетоконазол, изоконазол, эконазол и оксиконазол.

Вгруппу ингибиторов синтеза глюкана входит каспофунгин для системного применения.

Вгруппу флюоропиримидинов включен флуцитозин (5-фторци- тозин) для системного применения.

Вгруппу аллиламинов входят тербинафин для системного и местного применения и нафтифин для местного применения.

598

Глава 15. Проблемы резистентности возбудителей инфекций и инвазий к лекарственным средствам

Выбор противогрибкового препарата, его дозы и длительность курса лечения зависят от многих факторов – рода и вида гриба, локализации и тяжести микоза, общего состояния и степени иммуносупрессии организма больного.

Эффективность лечения зависит также от фармакокинетических и фармакодинамических характеристик того или иного противогрибкового препарата.

В настоящее время проводят эмпирическую противогрибковую терапию больным с высоким риском развития инвазивного микоза при наличии предполагаемых клинических симптомов еще до лабораторного подтверждения грибковой инфекции.

Резистентность грибов к противогрибковым препаратам может возникать при их длительном использовании.

Для специфической терапии людей с протозойными и паразитарными заболеваниями имеются разнообразные и высокоэффективные препараты.

Первую группу образуют препараты для лечения людей, больных протозойными инфекциями. В свою очередь, препараты этой группы делятся на две подгруппы – противомалярийные и препараты для лечения трихомониаза, лейшманиоза, амебиаза и других протозойных инвазий.

Вторую группу составляют противоглистные (антигельминтные) препараты, которые подразделяются на четыре подгруппы:

–противонематодозные средства;

–противотрематодозные средства;

–противоцестодозные средства;

–средства, применяемые при внекишечных гельминтозах. Выбор препарата, доза и длительность курса в каждом конкрет-

ном случае зависят от типа действия препарата на определенную стадию жизненного цикла паразита.

Библиографический список

Основы клинической фармакотерапии [Текст]: руководство для практикующих врачей / Ю.Б. Белоусов, М.В. Леонова, Д.Ю. Белоусов [и др.]; под общей ред. Ю.Б. Белоусова, М.В. Леоновой. – М.: Бионика,

599