Материал: Донецкая Э.Г.-А., Зрячкин Н.И., Кутырев В.В. и др. Руководство по клинической микробиологии

Руководство по клинической микробиологии

Меры профилактики внутрибольничных инфекций в педиатрическом стационаре:

1.Ограничение контактов.

2.Изоляция.

3.Быстрое выявление контагиозных больных.

4.Скрининговое обследование поступивших в стационар больных на наличие у них клинической или скрытой инфекции.

5.Тщательный контроль перемещения детей в стационаре. Группой риска развития внутрибольничных инфекций среди но-

ворожденных являются недоношенные дети, новорожденные от матерей с хронической патологией, после кесарева сечения.

14.8.3. Внутрибольничные инфекции

вхирургическом отделении

Внастоящее время достигнуты значительные успехи в снижении внутрибольничных хирургических инфекций, однако они по-прежне- му занимают второе место среди наиболее часто встречающихся инфекций.

Инфекции в области хирургического вмешательства – это

клинически проявляющееся инфекционное состояние, поражающее органы и ткани организма человека, затронутые в ходе хирургического вмешательства.

Существует следующая классификация внутрибольничных инфекций в области хирургического вмешательства:

1. Поверхностная инфекция в области хирургического вме-

шательства. Возникает не позднее чем через 30 дней после операции (вовлекается кожа и подкожные раны). Для нее характерно:

–гнойное отделяемое из поверхностного разреза;

–выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из области разреза.

2. Глубокая инфекция в области хирургического вмеша-

тельства. Инфекция возникает не позднее 30 дней после операции

при отсутствии имплантата или не позднее одного года при наличии имплантата в месте операции. Для подтверждения возникновения инфекции должно подтвердиться хотя бы одно из перечисленных заключений:

– гнойное отделяемое из глубины разреза, в области данного оперативного вмешательства;

586

Глава 14. Внутрибольничные инфекции различных органов

исистем организма человека

–расхождение краев раны, при этом у пациента регистрируется лихорадка или локализованная боль, за исключением тех случаев, когда посев из раны отрицателен;

–обнаружение абсцесса или другого признака инфекционного процесса в области разреза.

Этиологическая структура раневых инфекций зависит от типа и локализации раны.

Рана – это искусственно созданный биотоп со своим специфическим микробиоценозом. Операционные раневые инфекции делятся на первичные, когда нагноение появляется на первой неделе после операции, и вторичные (поздние), когда нагноение наступает на 2–4-й неделе после хирургического вмешательства. В случае эндогенного инфицирования возбудитель проникает в рану с операционного поля из вскрытых инфекционных очагов и полых органов, содержащих микрофлору. При экзогенной инфекции возбудитель попадает в рану во время операции или в послеоперационном периоде из воздуха, нестерильных инструментов, перевязочного и шовного материала, с дренажными трубками, рук, волос и т.д.

Этиология. Самыми распространенными возбудителями хирур-

гических инфекций и инвазий являются бактерии: Staphylococcus spp.

(до 15% хирургических ран), а также Escherichia coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas spp., Peptostreptococcus spp., Bacteroides fragilis, Fusobacterium spp., Chlamydia trachomatis часто вызывают микстинфекции. Редко встречаются послеоперационные поражения, вызванные Mycobacterium tuberculosis (на тканях, пораженных туберкулезным процессом), Actinomyces spp. (после хирургических вмешательств в полости рта, пищеводе, желудке, органах грудной клетки), Corynebacterium spp., грибы Candida albicans, Aspergillus spp., Fusarium spp., Exophiala spp., паразиты Strongyloides stercoralis, Entamoeba hystolytica, Echinococcus granulosus.

Эпидемиология:

• Источники инфекции:

–пациенты с другими формами гнойно-воспалительных инфекций и носители; медицинский персонал (руки, кожа других участков тела); материалы (простыни, покрывала);

–одежда хирурга и другого персонала, выполняющего операцию; волосы персонала;

–микрофлора верхних дыхательных путей;

587

Руководство по клинической микробиологии

–больные: определенные участки тела больного могут быть резервуаром инфекции, чаще всего кожа и слизистые оболочки носовой полости;

–контаминация микроорганизмами во время операции на полых органах при их рассечении или резекции;

–контаминированные объекты окружающей среды: воздушная среда, система кондиционирования воздуха; плохо стерилизованные медицинские инструменты; контаминированные антисептики и перевязочные материалы; вода и растворы, контаминированные микроорганизмами.

Факторы риска развития внутрибольничных инфекций, связанных с оказанием хирургического вмешательства:

–хирургические дренажи;

–степень контаминации ран;

–некачественная стерилизация инструментов;

–некачественная обработка операционного поля, рук и одежды хирурга:

–санитарно-гигиенические условия окружающей среды;

–техника и продолжительность операции.

Факторы риска развития внутрибольничных инфекций, связанных с пациентом: состояние резистентности организма; возраст; питание, наличие сопутствующих заболеваний (диабет, ожирение, иммунодепрессия); длительное пребывание в стационаре; наличие вредных привычек.

Профилактика послеоперационных осложнений. Проникнове-

ние микроорганизмов происходит во время операции. Они попадают в операционное поле из источника, присутствующего во время операции.

Профилактика послеоперационных раневых инфекций связана с мерами, которые применяют перед госпитализацией: исключают использование стероидов, которые подавляют иммунную систему, соблюдают мероприятия личной гигиены, профилактически назначают антибиотики.

• Механизмы передачи:

1. Контактная передача (прямой и непрямой контакт). Основной фактор передачи – руки оперирующего персонала. Микроорганизмы, выделенные с поверхности рукавов халата. Передача в результате прямого контакта поверхности раны с контаминированными инструментами, губками, орошающими растворами, повязками.

588

Глава 14. Внутрибольничные инфекции различных органов

исистем организма человека

Врезультате непрямого контакта – в открытую рану попадают мельчайшие капли секретов (микрофлора полости рта, носа), при попадании волосяного покрова головы и лица медицинского персонала.

2. Передача воздушно-капельным путем:

– с током воздуха системы кондиционеров;

– с каплями, образующимися в верхних дыхательных путях.

Мероприятия в предоперационном периоде:

1.Подготовка пациентов к операции в первую очередь включает сокращение сроков предоперационного пребывания в стационаре, лечение сопутствующих заболеваний, санацию хронических очагов инфекции.

2.Подготовка членов хирургической бригады – это прежде всего хирургическая антисептика рук, одежды хирургического персонала, ограничение допуска к работе при наличии эпидемически опасных заболеваний, антибиотикопрофилактика.

Инфекции ожоговых ран. Этиологическим фактором ожо-

говых ран являются Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterococcus cloacae, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, коагулазоотрицательные стафилококки, грибы рода Candida.

Эпидемиология:

•Источникинфекцииирезервуар–медицинский персонал,больные, окружающая среда. Источником MRSA-инфекции для ожоговых больных являются:

– медицинский персонал, у которого MRSA обитает в полости

носа;

– колонизированные MRSAожоговые раны других больных;

– выделенные MRSAиз окружающей среды.

Убольныхсожогамичастовозникаютвнутрибольничныеинфекции вирусной этиологии (вирус простого герпеса, цитомегаловирусная инфекция).

•Механизмы передачи инфекции:

–контаминирование ожоговых ран, которое происходит с рук персонала;

–предметы обихода (игрушки, книги, бумага, ванны для купания, посуда, белье, судна, подносы, кресла, краны);

–аэрогенная передача.

Факторы риска колонизации ожоговых ран:

–размеры ожоговых ран;

–антибиотикотерапия.

589

Руководство по клинической микробиологии

Особую опасность представляют вспышки инфекционных осложнений ожоговых ран, вызываемые мецитиллинрезистентными штаммами Staphylococcus aureus (MRSA). Было показано, что при появлении новых случаев инфицирования ожоговых ран у больных наблюдается рост частоты инфекций, которые вызвали MRSA. Если штаммы MRSA появляются в ожоговом отделении, то ликвидировать инфекцию трудно.

14.8.4.Внутрибольничные инфекции

вотделениях психиатрии

Этиологическая структура возбудителей имеет отличия в стационарах разного профиля (хирургических, акушерско-гинекологических, урологических и др.) в зависимости от внутрибольничной ситуации. В этом отношении особенно отличаются психиатрические стационары, в которых этиологическая структура крайне резко отличается от таковой в прочих ЛПУ.

В 70% случаев внутрибольничных инфекций в психиатрических стационарах вызваны не условно-патогенной госпитальной флорой,

а возбудителями патогенными: Shigella flexneri, Salmonella typhimurium, Salmonella enteritidis, Salmonella typhi, Clostridium difficile), Cryptosporidium spp., Corynebacterium diphtheriae, Mycobacterium tuberculosis.

Факторами возникновения внутрибольничных инфекций в психиатрических стационарах являются:

–перенаполняемость палат;

–большое количество коек в палате;

–отсутствие вспомогательных помещений;

–снижение гигиенических навыков у пациентов вследствие деформации личности;

–изменение психического статуса больного;

–наличие парезов;

–судорожная активность.

Источником инфекции являются больные и носители (пациенты), редко – медицинский персонал. Факторами передачи являются руки пациентов, контаминированные предметы обихода, медицинские инструменты, предназначенные для инвазивных процедур.

В силу особенностей психоневрологического диспансера в нем действуют различные механизмы, пути и факторы передачи возбудителя:

–фекально-оральный механизм распространения;

–воздушно-капельный механизм распространения;

590