Материал: Донецкая Э.Г.-А., Зрячкин Н.И., Кутырев В.В. и др. Руководство по клинической микробиологии

Глава 7. Инфекционные и инвазивные поражения дыхательной системы

ние нижних дыхательных путей, которое возникает во внебольничных условиях или в больнице в первые 48 часов от момента госпитализации. Этиология ВП непосредственно связана с нормальной микрофлорой, которая колонизирует верхние дыхательные пути. Из них только некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при проникновении в нижние дыхательные пути вызывать воспалительные процессы. Такими возбудителями внебольничных пневмоний (70−80%)

являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzaе, Moraxella catarrhalis, S. aureus. Немаловажное значение имеют атипичные формы бактерий, на долю которых приходится до 25% случаев заболевания:

Mycoplasma spp., Chlamydia pneumoniaе, Legionella spp.

Втабл.7.2представленывозбудителивнебольничнойпневмонии.

7.1.6.2. Нозокомиальная (внутрибольничная) пневмония

Внутрибольничная пневмония присоединяется к основному заболеванию, послужившему причиной госпитализации, и развивается у больного не ранее, чем через 48 часов после поступления в стационар, за исключением инфекций, которые имелись в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар.

Наиболее частыми возбудителями нозокомиальных пневмоний являются Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa.

2Респираторная медицина / под ред. А.Г. Чучалина.

181

Руководство по клинической микробиологии

Часто при нозокомиальной пневмонии выделяют метициллинрезистентные штаммы Staphylococcus aureus (MRSA). Анаэробы, легионеллы, вирусы и грибы редко вызывают НП.

В зависимости от специфики стационара имеют значение и другие полирезистентные возбудители нозокомиальной пневмонии, такие редкие, как Stenotrophomonas maltophilia и Burkholderia cepacia.

Streptococcus viridans, Enterococcus spp., коагулазонегативные стафилококки, Neisseria spp. не имеют этиологической значимости для возникновения НП у пациентов без иммунодефицитных состояний.

Существует определенная связь между сроком развития нозокомиальной пневмонии, наличием предшествующей антибиотикотерапии, состоянием пациента, этиологической структурой заболевания и устойчивостью возбудителей к антибиотикам. Выделяют следующие варианты нозокомиальной пневмонии у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких:

− ранняя нозокомиальная пневмония, которая развивается при продолжительности искусственной вентиляции менее 5−7 суток. Веду-

щие этиологические факторы: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzaе, Staphylococcus aureus, Burkholderia cepacia, Proteus spp., Citrobacter freundii, Klebsiella spp., Escherichia coli;

− поздняя нозокомиальная пневмония, развивающаяся пос­ ле 6-го дня госпитализации. Ведущие этиологические факторы:

Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae spp., Acinetobacter spp., Staphylococcus spp. (MRSA).

Факторыриска выявления возбудителейнозокомиальной пневмонии со множественной антибиотикоустойчивостью:

−прием антибиотиков в предшествующие 90 дней;

−нозокомиальная пневмония, которая развивается через пять суток и более от момента госпитализации;

−распространенность лекарственной резистентности в основной группе госпитальных штаммов;

−пребывание в домах длительного ухода;

−хронический диализ в течение предшествующих 30 дней;

−наличие иммунодефицитного состояния или иммуносупрессивной терапии;

−присутствие члена семьи с заболеваниями, вызванными полирезистентными возбудителями.

182

Глава 7. Инфекционные и инвазивные поражения дыхательной системы

Все сказанное предполагает подразделение «ранней» пневмонии на следующие группы:

−нозокомиальная пневмония у лиц без факторов риска наличия полирезистентных возбудителей;

−нозокомиальная пневмония у лиц с наличием факторов риска появленияинфекциииз-завоздействияполирезистентныхвозбудителей.

Профиль определенного стационара, в котором находится больной, откладывает отпечаток на спектр возбудителей. Так, в урологическом стационаре ведущими возбудителями нозокомиальной пневмонии являются уропатогенная кишечная палочка, протей и энтерококки; у ге- матологическихбольных–кишечнаяпалочка,клебсиелла,синегнойная палочка и золотистый стафилококк; в хирургических отделениях нозокомиальные пневмонии чаще всего обусловлены золотистым стафилококком, кишечной палочкой, протеем и синегнойной палочкой.

Выделяются следующие факторы риска развития нозокомиальной инфекции нижних дыхательных путей: пожилой возраст, бессознательное состояние, аспирация, экстренная интубация, длительная (более 48 часов) искусственная вентиляция легких, хронические обструктивные заболевания легких, зондовое питание, горизонтальное положение, проведение операций и анестезии, нахождение в отделении реанимации и интенсивной терапии (табл. 7.3).

Таблица 7.3

Факторы риска и преобладающие возбудители нозокомиальной пневмонии3

Среди внутрибольничных пневмоний особое место занимают вентилятор-ассоциированные пневмонии, т.е. воспаление легких у лиц,

3Респираторная медицина / под ред. А.Г. Чучалина.

183

Руководство по клинической микробиологии

находящихся на искусственной вентиляции легких. Этиология нозокомиальной пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких определяется предшествующей антибактериальной терапией и продолжительностью вентиляции.

Этиопатогенез нозокомиальной пневмонии. Выделяют два ос-

новных пути инфицирования нижних дыхательных путей: эндогенный

иэкзогенный.

1.Основные пути эндогенного проникновения возбудителя в нижние дыхательные пути:

− аспирация секрета ротоглотки, содержащего возбудителей нозокомиальной пневмонии.

Ротоглотка колонизирована в норме такими микроорганизма-

ми, как Streptococcus pneumoniaе, анаэробами, реже – Haemophilus

influenzaе.

Колонизация ротоглотки грамотрицательными бактериями, таки-

ми как Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp. встречается значи-

тельно реже, и происходит вследствие:

−увеличения длительности пребывания в стационаре;

−утяжеления заболевания.

При этом риск развития нозокомиальной пневмонии, этиологическими факторами развития которой явились эти микроорганизмы, возрастает практически в 10 раз по сравнению с нозокомиальной пневмонией, вызванной другими микроорганизмами;

− аспирация нестерильного содержимого пищевода / желудка. Данный путь реализуется при транслокации условно-патогенных

бактерий из желудочно-кишечного тракта. При многих тяжелых заболеваниях происходит ретроградное заселение микрофлорой кишечника верхних отделов пищеварительного тракта, что приводит к транслокации бактерий;

−гематогенное распространение из отдельного очага инфекции. Проникновение в кровь приводит к генерализации процесса. 2. Экзогенные источники инфицирования легких:

−объекты внешней среды: воздух, ингалируемые медицинские газы, оборудование для проведения искусственной вентиляцией легких (эндотрахеальные и трахеостомические трубки, респираторы, дыхательные контуры, катетеры для санации трахеобронхиального дерева, бронхоскопы);

−микрофлора других пациентов и медицинского персонала.

184

Глава 7. Инфекционные и инвазивные поражения дыхательной системы

7.1.6.3. Вентилятор-ассоциированная пневмония

Вентилятор-ассоциированная пневмония − пневмония, возни-

кающая через 48 часов и более после интубации трахеи и проведения искусственной вентиляции легких в отсутствии признаков пневмонии в момент интубации. Инфекция носит полиэтиологический характер.

Основные возбудители: S. аureus (MRSA), Str. pneumoniaе,

P.aeruginosа, Acinetobacter spp.

Упациентов, которым проводили искусственную вентиляцию легких, увеличилась частота возникновения нозокомиальных пневмоний, так как процедуру проводят с использованием инвазивного метода введения эндотрахеальной интубационной трубки. Во время этой процедуры увеличение бактериальной колонизации связано с миграцией бактерий вокруг манжеты интубационной трубки. Колонизации способствует образование биопленок на поверхности эндотрахеальной интубационной трубки. Биопленка защищает бактерии от воздействия антибиотиков и воздействия факторов резистентности макроорганизма.

7.1.6.4. Пневмония, развивающаяся на фоне иммунодефицитных состояний

При различных иммунодефицитных состояниях происходит нарушение всех звеньев системы защиты: изменение состава нормальной микрофлоры полости рта, нарушение мукоцилиарного клиренса трахеобронхиального секрета, повреждение местных неспецифических механизмов защиты, что создает благоприятные условия для колонизации нижних дыхательных путей микроорганизмами и возникновения воспаления паренхимы легкого.

Чаще всего возбудителями пневмонии у лиц с иммунодефи-

цитным состоянием являются Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, цитомегаловирус, герпесвирус, Legionella spp., Nocardia asteroids, Mycoplasma spp., Chlamydia spр.

7.1.6.5. Аспирационные пневмонии

Аспирационные пневмонии – пневмонии у больных после документированного эпизода массивной аспирации или у больных, имеющих факторы риска для развития аспирации. Аспирационные пневмонии возникают на фоне энцефалопатий, тяжелых травм, психической заторможенности и алкоголизма. Аспирация околоплодной жидкости может послужить причиной развития аспирационной пневмонии у новорожденных.

185