перекрестная реакция с такими микроорганизмами как Francisella tularensis, Salmonella, Yersinia enterocolitica и др.). Диагностический титр – 1:160,
увеличение титров антител в 4 и более раз в парных сыворотках, полученных с интервалом 1—4 нед, свидетельствует о недавнем инфицировании бруцеллами. При гиперантигенемии возможен ложноорицательный результат за счет эффекта prozone. Другие используемые серологические тесты: ИФА,
ПЦР;
рентгенологические исследования: легких (очень редко паратрахеальная лимфаденопатия, плевральный выпот, плевральные наложения), позвоночника (спондилит, сакроилеит);
радионуклидная диагностика костей скелета (ранние признаки поражения суставов, позвоночника).
6. Болезнь кошачьих царапин
Болезнь кошачьих царапин представляет инфекцию, вызванную
Bartonella henselae и сопровождающуюся безболезненным, редко гнойным региональным лимфаденитом, развивающимся после получения царапин или тесного контакта с кошками (особенно котятами в возрасте до года,
преимущественно имеющими блох). Примерная распространенность - 9,3
случаев на 100000 населения в год, средний возраст заболевших – 15 лет, для пациентов старше 60 лет более характерны атипичные формы заболевания.
Инкубационный период составляет от 3 до 10 дней. У большинства пациентов в месте внедрения бактерий появляются приподнятые, слегка болезненные, незудящие красно-коричневые папулы, размером 3-5 мм.,
которые при прогрессировании могут образовывать в течение 2—3 дней везикулы или струпы. Чаще очаг не вынуждает больного обратиться к врачу.
Примерно у 40% больных первичный очаг не выявляется. В течение 1-3
недель (до 6 нед) развивается регионарная лимфоаденопатия, которая чаще
бывает односторонней и асимметричной (в большинстве случаев состоит из одного узла). Лимфоузел – более 1 см, болезненный, может сопровождаться покраснением кожи, редко (до 10%) нагнаивается и спонтанно дренируются с полным заживлением свища. свищи полностью заживают с формированием на месте их нежных рубчиков. Лимфаденопатия разрешается в течение 2-4
месяцев, редко длится до 6-12 месяцев. Крайне редко наблюдается генерализованная лимфаденопатия, но селезенка, как правило, не пальпируется.
Системные проявления редки, но могут включать: астенический синдром (29,4%), снижение аппетита (14,5%), головную боль (13%), боль в горле (7%), артралгии (2,5%). Лихорадка встречается у 28% пациентов,
причем у 9% пациентов заболевание сопровождалось лихорадкой выше 39°C.
Атипичные формы болезни кошачьих царапин:
-рarinaud синдром (5-10%): сочетание ипсилатеральной околоушной лимфаденопатии и одностороннего гранулематозного конъюнктивита;
-нейроретинит: односторонняя снижение зрения с развитием центральной скотомы с восстановлением зрения в течение 1-3 месяцев;
-острая энцефалопатия: быстрое прогрессирование степени снижения сознания до комы, при люмбальной пункции – лимфоцитарный плейоцитоз или норма, при КТ или МРТ патологии не выявляют;
-эндокардит, возможность связи которого с Bartonella должна рассматриваться при постоянном контакте с кошками и наличием факторов риска (алкоголизм, иммуносупрессия);
-узловатая эритема, лейкоцитокластичсекий васкулит;
-у лиц с иммуносупрессией, ВИЧ-инфекцией возможно развитие бактериального ангиоматоза (многочисленные коричнево-фиолетовые узлы кожи, прогрессирующие без своевременного лечения антибиотиками).
Диагностика (с обязательным исключением других причин
региональной лимфаденопатии):
ПЦР-позитивная реакция на Ваrtonella негативные серологические реакции на другие этиологические агенты;
ИФА-позитивная реакция на антитела к B. henselae (более 1:64, 4-
кратное увеличение титра антител в парных сыворотках);
биопсия из лимфоузлов, кожи, печени с указанием на гранулематозное воспаление, возможным развитием микроабсцессов в поздних стадиях.
Вирусные инфекции
1. Инфекционный мононуклеоз
Входные ворота - носоглоточное пространство, время инкубации составляет 10-50 дней. Основные клинические симптомы: лихорадка,
головная боль, разбитость, фарингит, эксудативный тонзилит и лимфоаденопатия (шейная, аксиллярная, паховая), возможна гепатомегалия с желтухой, артралгии и миалгии. У 10% пациентов на 5 день заболевания развивается часто сильно зудящая экзантема с особой выраженностью на лице и туловище. Реже встречаются уртикарные и геморрагические,
экзантемы. Характерным симптомом является фациальный отек (у трети пациентов на первой неделе заболевания). В конце первой недели заболевания у половины пациентов можно обнаружить петехии в области переходной зоны твердого и мягкого неба. Применение ампициллина и амоксициллина бесполезно и приводит к появлению «ампициллин-
экзантемы».
Редкими осложнениями могут быть панцитопения, пери- и/или миокардит, менингоэнцефалит, образование аутоантител, а также развитие лимфопролиферативных заболеваний.
Диагностика:
общий анализ крови (лейкоцитоз до 12-18 109/л, лимфоцитоз и тромбоцитопения. Могут быть выявлены атипичные лимфоциты);
серологическая диагностика (РИФ).
2.Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ)
ЦМВ — относится к группе вирусов герпеса. Большинство людей инфицированы ЦМВ. Для передачи ЦМВ необходимо длительное общение с инфицированным, возможна передача половым путем.
Инфицирование ЦМВ часто протекает бессимптомно.
ЦМВ у иммунокомпетентных лиц следует заподозрить при продолжительной лихорадке (симптомы могут присутствовать 9-60 дней),
выраженной астении. Другие ведущие симптомы: миалгии, головные боли.
Фарингит, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия наблюдаются редко (что отличает от инфицирования вирусом Эпштейна—Барра), но в случае их выявления ЦМВ инфекция должна быть включена в диагностический поиск.
Очень редкие проявления: пневмония (0-6%), миокардит, плеврит, артрит,
энцефалит, панцитопения, синдром Гийена—Барре.
ЦМВ у лиц с ослабленным иммунитетом (ВИЧ, и особенно пациенты после трансплантации): пневмония (дифференциальный диагноз с пневмоцистной пневмонией), поражение желудочно-кишечного тракта
(афтозный стоматит, язвенное поражение пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, колит, гепатит), ретинит (как правило, у лиц с концентрацией CD4+ Т-лимфоцитов менее 50 клеток/мкл), увеит, миелит,
энцефалит, миелорадикулопатия.
Диагностика:
общий анализ крови (относительный лимфоцитоз, появление атипичных лимфоцитов; разнообразные изменения общего числа лейкоцитов от лейкопении до выраженного лейкоцитоза, возможна панцитопения);
незначительное увеличение АЛТ/АСТ, ЩФ; транзиторное увеличение РФ, АНА, криоглобулинов;
серологические тесты для обнаружения титра антител (РСК, ИФА,
РНГА, РИФ) в парных сыворотках для исключения ложноположительных и
ложноотрицательных результатов (концентрация антител достигает пика к 4-
7неделе);
ПЦР;
цитологический метод: в срезах ткани или в моче обнаруживаются характерные гигантские клетки– «совиный глаз»;
рентгенография органов грудной клетки (при подозрении на развити пневмонии).
3. ВИЧ-инфекция
Исследование на ВИЧ-инфекцию относится к обязательным методам исследования при ЛНГ. Скринирующим методом диагностики является ИФА, положительный результат которого должен быть подтвержден блот-
анализом. При установлении ВИЧ-инфекции необходимо опеделить уровень
CD4 Т-клеток, концентрация которых менее 200/мкл считается маркером стадии СПИД, при которой значительно увеличивается риск оппортунистических инфекций.
Определение вирусной нагрузки не должно использоваться в качестве диагностического исследования, в большей степени данный показатель имеет прогностическое значение, а также используется в качестве маркера ответа на проводимую терапию.