ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ
ООП специальности Лечебное дело, 31.05.01
Ведение больных с лихорадкой неясного генеза в амбулаторных
условиях
Повышение температуры тела является важнейшим симптомом,
вынуждающим пациентов обратиться за медицинской помощью, а врачей проводить диагностический поиск для выяснения причин лихорадки.
Важным является определение алгоритма ведения лихорадящего пациента,
т.е. выработка стандартных вопросов и использование экономически доступных и информационно целесообразных диагностических мероприятий, которые позволили бы установить диагноз и определить дальнейшую тактику ведения больного.
Критерии лихорадки неясного генеза (ЛНГ):
наличие у больного температуры 38,3°С и выше;
длительность лихорадки 3 недели и более или периодические подъемы температуры в течение этого срока;
неясность диагноза после проведения обследования с помощью общепринятых (рутинных) методов после 3-дневной госпитализации или после 3 визитов пациента.
Группы лихорадок неясного генеза:
1. Классический вариант, критерии которого представлены выше.
Основными причинами, вызывающими классический вариант ЛНГ являются:
инфекции (30-40%), аутоиммунные заболевания (10-20%), неопластические
заболевания (10-30%), значительно реже другая патология (неврологические заболевания, эндокринная патология, воспалительные заболевания кишечника-до 3%, прием медикаментов и пищевых добавок, симуляция). На долю неустановленных причин приходится 5-15% случаев «классической ЛНГ».
Отдельно отметим, что более 30% случаев ЛНГ лиц в возрасте старше 50
лет относятся к заболеваниям соединительной ткани и васкулитам, причем гигантоклеточный артериит и ревматическая полимиалгия являются двумя основными нозологическими формами, на долю которых приходится до 50%
случаев.
Очень маловероятно, что ЛНГ, сохраняющаяся в течение более одного года, связана с развитием инфекционного и неопластического процессов, в то время как вероятность гранулематозных заболеваний значительно возрастает и становится самой распространенной причиной в этих случаях. Пациенты с неустановленными причинами ЛНГ (5-15% случаев), как правило, имеют более благоприятные долгосрочные курсы, особенно когда лихорадка не сопровождается существенной потерей веса или другими признаками тяжелого заболевания
2. Нозокомиальные ЛНГ. Критерии: температура более 38.3°C,
лихорадка возникла более, чем через 24 часа от момента госпитализации и не связана с очевидным источником инфекции, который мог бы существовать до момента госпитализации, диагноз не установлен в течение 3 дней.
Ведущими причинами нозокомиальных ЛНГ являются внутрибольничные инфекции, которые развиваются у 2—10% (в среднем 5%) больных,
поступивших в лечебные учреждения общего профиля:
Инфекции мочевых путей составляют около 40% внутрибольничных инфекций и чаще являются результатом инструментальных манипуляций на мочеиспускательном канале, мочевом пузыре или почках.
Раневые инфекции вызываются микроорганизмами (Str. или Staph. aureus), внедряющимися непосредственно в ткани во время проведения хирургических операций. При этом большинство инфицирующих микроорганизмов являются представителями постоянной микрофлоры больного.
Инфекции нижних отделов дыхательных путей являются ведущей причиной смерти больных от внутрибольничных инфекций, хотя по частоте заболеваемости они занимают третье место. Чаще инфицирование происходит при аспирации. Применение ИВЛ также увеличивает риск инфицирования.
У пациентов с назогастральным или назотрахеальным катеторами следует предполагать возможность развития синусита также может быть причиной.
Инфекции, связанные с манипуляциями на сосудах, составляют около
5% всех внутрибольничных инфекций.
Возможно внутрибольничное распространение вирусной респираторной инфекции (чаще в педиатрических отделениях).
Особое внимание при антибиотикотерапии следует уделять развитию энтероколита, ассоциированного с Clostridium difficile.
Из основных неинфекционных причин, способных привести к развитию нозокомиальной лихорадки, относится тромбоэмболия легочных артерий.
3. ЛНГ на фоне нейтропений. Критерии: температура более 38.3°C,
содержание нейтрофилов менее 500 в мм3, диагноз не установлен в течение 3
дней. В клинических ситуациях нейтропения чаще проявляется как инфекционный процесс, причем поражение слизистых стоит на первом месте по частоте. Кожа является второй наиболее распространенной локализацией инфекций при нейтропении. Также может быть затронута зона гениталий и периректальной локализации. Следует учитывать, что традиционные
признаки воспалительного процесса такие как локальное повышение температуры, отечность тканей могут отсутствовать, в связи с чем необходим тщательный целенаправленный осмотр пациента. Основными причинами данной ЛНГ является развитие оппортунистических инфекций: аспергиллеза,
кандидоза, герпетической инфекции и проч.
4. ЛНГ, ассоциированные с ВИЧ-инфекцией. Критерии: температура более 38.3°C, продолжительность лихорадки и отсутствие нозологического диагноза более 4 недель для амбулаторных больных и более 3 дней для стационарных пациентов, инфицирование ВИЧ подтверждено. Основными заболеваниями, вызывающими ЛНГ, ассоциированную с ВИЧ-инфекцией являются инфекционная патология – до 75% (цитомегаловирусная инфекция,
туберкулез, пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз), злокачественные новообразования – 20-25% (саркома Капоши, лимфома), 0-5% лихорадок при ВИЧ обусловлены непосредственным пирогенным действием вируса иммунодефицита.
Этапы диагностического поиска
I этап диагностики – сбор жалоб, уточнение анамнеза и физикальное
обследование пациента
Информация, которая должна быть получена врачом при опросе пациента: 1. Величина лихорадки. Практическое значение приобретает выделение групп пациентов с лихорадками, сопровождающихся субфебрильным (от
37º С до 38 С) повышением температуры тела и пациентов, температура тела которых превышает 38 С. Несмотря на то, что первичные диагностические мероприятия для пациентов обеих групп будут абсолютно одинаковыми,
целесообразность выделения первой группы связана с тем, что причинным фактором длительного субфебрилитета зачастую является вегетативная дисфункция, и, кроме того, до окончания проведения диагностического поиска, пациентам с температурой тела менее 38º С лечения не требуется.
2. Длительность лихорадки. Достаточно часто в клинической практике можно наблюдать острые состояния, клиническая картина которых характеризуется моносимптомностью в виде лихорадки, продолжительность которой составляет менее 2 недель. В большинстве случаев данные заболевания заканчиваются выздоровлением, но за время болезни точный диагноз установить не удается. В основном такие недиагностированные остропротекающие заболевания имеют вирусное происхождение,
диагностика которых нецелесообразна в силу не только существенных экономических затрат, но и отсутствия влияния на последующие лечебные мероприятия.
3. Характер температурной кривой (в целом следует отметить, что тип температурной кривой зачастую не имеет четкой корреляции с нозологическими формами и очень ориентировочно помогает в диагностике).
При интермиттирующей или волнообразной лихорадке температура ежедневно опускается до нормальных цифр (такой тип лихорадки характерен для пиогенных инфекций, особенно абсцессов, лимфом и милиарного туберкулеза).
Непрерывная или постоянная лихорадка характеризуется постоянным повышением температуры без значительных колебаний в течение дня
(непрерывная лихорадка характерна для ряда инфекций, особенно вирусных,
может наблюдаться при брюшном или сыпном тифе).
При возвратной лихорадке периоды фебрилитета сочетаются с периодами нормальной температуры в течение одного или нескольких дней,
а затем возобновлением лихорадки (типичными примерами могут являться малярия, холангит с калькулезной обструкцией желчных протоков, инфекция мочевых путей, сопровождающаяся периодической обструкцией мочевыводящих путей). Особую форму возвратной лихорадки представляет,
так называемая, лихорадка Пеля — Эбштейна, при которой периоды повышения температуры в течение 3—10 дней сменяются афебрильными и асимптомными периодами также продолжительностью до 3—10 дней