(подобная цикличность является достаточно характерной для лимфогранулематоза).
Ремиттирующий тип лихорадки характеризуется ежедневным колебаниями температуры более 1С, однако не достигающей нормального уровня (достаточно часто встречающийся тип фебрилитета, не являющийся типичным для какой-либо нозологической группы).
4. Наличие озноба. Лихорадка, сопровождающаяся ознобами наиболее типична для бактериальных инфекций. Однако следует учитывать, что похожие симптомы можно наблюдать при ряде неинфекционных заболеваний, например, лимфоме, в редких случаях при виремии. Кроме того, причиной появления ознобоподобной реакции при назначении антипиретиков может явиться быстрое снижение температуры,
сопровождающееся непроизвольными сокращениями мускулатуры.
5.Потеря веса.
6.Ночное потение.
Анамнестические данные, которые должны быть получены у лихорадящего пациента (вопросы должны быть заданы систематически и целенаправленно в силу как возможного умышленного сокрытия пациентом информации, так и отсутствия значимости, по мнению пациентов,
определенных анамнестических данных):
1. Наличие в анамнезе хронических заболеваний, в том числе сахарного диабета, туберкулеза, гепатитов, ВИЧ-инфекции, онкологических заболеваний, а также ХОБЛ, хронических синуситов, клапанной болезни сердца, хронического пиелонефрита, воспалительных заболеваний кишечника, диффузных болезней соединительной ткани и артритов, а также психических заболеваний.
2. Наличие среди окружающих пациента лихорадящих больных, людей,
перенесших острые инфекционные заболевания или страдающих туберкулезом.
3. Сексуальный анамнез: помимо увеличения риска инфицирования ВИЧ, гепатитов при увеличении числа половых партнеров, следует также учитывать возможность генерализации инфекций, традиционно относимых к локальному поражению половых органов (развитие артрита, перигепатита,
перикардита, эндокардита, менингита, остеомиелита происходят до 1% -3%
случаев гонококковой инфекции).
4.Любые перенесенные операции, в том числе те, которые могут вне зоны внимания пациента, в т.ч. операции в полости рта, придаточных пазухах носа, гинекологические и урологические вмешательства.
5.Прием лекарственных препаратов как регулярный, так и разовый,
симптоматический. У достаточно большого числа лекарственных средств в качестве побочного действия описано повышение температуры.
Другим аспектом взаимосвязи лихорадки и использования лекарственных препаратов является возможность развития иммуносупрессивного эффекта при назначении цитостатиков,
глюкокортикостероидов, циклоспорина, антицитокиновой терапии и проч. и
соответствующего изменения спектра причин в структуре лихорадочного синдрома.
Дополнительное внимание должно быть привлечено к способу введения лекарственных средств: не следует забывать о возможности формирования
«входящих ворот» инфекции. Особый акцент необходимо сделать в отношении инъекций, выполняемых в «домашних» условиях (условие для развития постинъекционного абсцесса).
6. Применение внутривенных наркотических средств, гемотрансфузии в анамнезе.
7.Путешествия в районы, эндемичные по инфекционным заболеваниям,
атакже употребление в пищу недостаточно термически обработанных продуктов (в том числе рыбы и мяса – паразитозы; молока и молочных продуктов – бруцеллез) и воды.
8.Контакт с животными (контакт с крупным и мелким рогатым скотом,
свиньями - возможно развитие бруцеллеза; тесный контакт с кошками – возможна болезнь кошачьих царапин, токсоплазмоз), контакт с птицами, в
т.ч. стрижка газонов, которые могут быть заражены фекалиями птиц, без респиратора (пситтакоз или орнитоз).
9. Эпидемиологические региональные факторы. Употребление речной рыбы из Обского бассейна (описторхоз). Пребывание за городом и в лесу в средней полосе России– зоне обитания иксодовых клещей (укус клеща может произойти и в городских условиях. Кроме того, сам факт контакта с клещом может быть незаметен для больного.).
10.Иммунизация пациента (иммунизация может явиться причиной лихорадки. С другой стороны, соответствие графику профилактических прививок снижает вероятность ряда инфекционных заболеваний).
Дополнительные клинические признаки, которые могут быть выявлены при дополнительном расспросе, физикальном обследовании и рутинном лабораторном тестировании пациента.
1.Документация лихорадки. Термометрия должна быть выполнена в присутствии медсестры для исключения симуляции лихорадки. Повышение температуры должно быть зафиксировано не менее, чем при двух измерениях.
2.Осмотр кожи. Высыпания при вторичном сифилисе полиморфны,
поэтому следует принять во внимание особую настороженность в плане
диагностики у пациента данной инфекции. Другие виды экзантем, которые могут сопровождать течение лихорадочного синдрома:
розеолезная сыпь (скарлатина, корь, краснуха, энтеровирусная инфекция – вирусы Эхо и Коксаки, парвовирусная инфекция – продолжительность лихорадки при данных инфекциях, как правило, короткая и никогда не достигает 3 недель. Риккетсиозы, в т.ч. переносимый иксодовыми клещами эрлихиоз; туляремия; сифилис; «ампициллин-
экзантема» при ошибочном лечении инфекционного мононуклеоза антибиотиками пенициллинового ряда);
пальпируемая пурпура (менингококкемия, туляремия,
криоглобулинемия, геморрагический васкулит, и в ряде случаев при других васкулитах, например, гранулематозе Вегенера);
пузырьковая сыпь (гонококковый и стафилококковый сепсис,
этеровирусная инфекция: вирусы Эхо и Коксаки, васкулиты с пораженим сосудов мелкого калибра, реже риккетсиозы);
мигрирующая эритема (лаймская болезнь);
экзантема по типу «бабочки», а также на тыльной поверхности кистей
(СКВ, саркоидоз);
синюшные очаги вокруг глаз, над тыльной поверхностью суставов кистей (дерматомиозит).
Болезненность при пальпации и уплотнение височных артерий
(гигантоклеточный артериит).
3.Офтальмологическое исследование (конъюнктивиты, увеиты).
4.Пальпация лимфатических узлов.
5.Осмотр суставов, исследование силы и болезненности мышц.
6.Осмотр ЛОР-органов (придаточные пазухи носа, миндалины,
барабанная перепонка). Изменения миндалин:
гиперемия миндалин или желтовато-белые налеты различной формы
(банальная ангина, обусловленная стрептококковой инфекцией,
скарлатинозная ангина, вирусная ангина – коревая, аденовируснаяя и проч.);
грязно-серые налеты с переходом на дужки, мягкое и твердое небо,
язычок, с трудом снимающиеся, после чего остается геморрагическая поверхность (дифтерийная ангина), похожая картина может быть при мононуклеарной ангине, ВИЧ;
пузырьки красноватого цвета, чаще в сочетании с конъюнктивитом
(герпетическая ангина, ангина, вызванная аденовирусом, вирусом Коксаки);
белые пятна, творожистые массы с переходом на дужки, мягкое и твердое небо, язычок (грибковая ангина: возбудитель Сandida albicans, ВИЧ-
инфекция);
интратонзиллярный абсцесс (инфекционная этиология, травма твердой пщей);
эрозия до 5 мм с плотным валиком по краям на фоне разлитой отечности и гиперемии с переходом на дужки и слизистую неба
(сифилитическая ангина, дифференциальный диагноз с туберкулезом,
дифтерией, раком ротоглотки);
язва, покрытая серовато-зеленой пленкой, чаще асимметрично на одной миндалине (язвенно-некротическая ангина Симановского –Венсана – возбудители B.fusiformis, Spirohaeta buccalis: гемобластоз, туберкулез,
сифилис, дифтерия, рак ротоглотки).
7.Пальпация щитовидной железы.
8.Осмотр и пальпация молочных желез.
9.Физикальное обследование органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.
10.Пальпация органов брюшной полости.
11.Исследование урогенитальной зоны.