несмотря на проводимую антибиотикотерапию. У пациентов возможна
болезненность при пальпации яичек, перианальной зоны, развитие
бесплодия.
Диагностика:
общий анализ мочи: пиурия без бактериурии, при обычных посевах мочи роста микроорганизмов не наблюдается; микрогематурия в 50%;
туберкулиновая реакция положительна в 90%, но не является доказательством туберкулезного поражения мочевыводящей системы;
рентгенография органов грудной клетки (признаки туберкулезного процесса можно установить не более, чем у 50%);
креатинин крови для оценки функции почек;
бактериологические методы: исследование мочи на наличие кислотоустойчивых бактерий (не менее, чем трехкратно), ПЦР мочи,
флюоресцентная микроскопия, жидкостная хроматография;
цистоскопия, биопсия мочевого пузыря;
внутривенная урография и более чувствительная КТ (кальцификаты в почках и мочеточниках, деформация чашечно-лоханочной системы,
стриктуры и воронкообразный стеноз мочеточников);
УЗИ (наличие кистозных или кавернозных поражений почек,
гидронефроза, рубцового сморщивания корковой зоны);
ТРУЗИ (атрофия, утолщение, обызвествление семенных пузырьков,
простаты), гистеросальпингография;
лапароскопия: туберкулезные бугорки на брюшине, маточных трубах не является редкостью в развивающихся странах;
тонкоигольная биопсия и исследование на кислотоустойчивые бактерии – основной метод в диагностике туберкулезного эпидидимита и эпидимоорхита.
3. Риккетсиозы и эрлихиоз
Риккетсии - облигатные внутриклеточные паразиты, цикл развития которых включает в себя насекомое в качестве переносчика и животное в качестве резервуара (инфицирование человека не занимает важного места в этом цикле). Инфицирование происходит через кожу при укусе членистоногими или дыхательные пути. В основе патогенеза риккетсиозов лежит цитотоксическое действие на эндотелиальные клетки, в связи с чем основные риккетсиозы относятся к группам пятнистых лихорадок и тифов.
Для России наибольшую значимость среди риккетсиозов приобретает клещевой сыпной тиф (возбудитель R. sibirica, переносчики – иксодовые клещи) и осповидный риккетсиоз (возбудитель R. akari, переносчики – гамазовые клещи).
Эрлихиоз также является природноочаговой, трансмиссивной инфекцией,
переносчиком которой являются иксодовые клещи, а возбудителями -
внутриклеточные микроорганизмы рода Ehrlichia. Инкубационный период может составлять от 1 до 21 дня, клиническая картина неспецифичная:
лихорадка (часто фебрильная), астенизация, головная боль, менингиальные знаки, центральный парез лицевого нерва, артралгии, миалгии,
респираторные явления, инъекция сосудов конъюнктив. Возможны изменеия в общем анализе крови (анемия, лейкопения), увеличение активности печеночных трансаминаз. Длительность лихорадочного периода может составлять две недели, возможно двухволновое течение.
Диагностика:
серологические тесты: выявление специфических антител, повышение титра антител при выздоровлении (НРИФ, иммуноблоттинг).
4. Болезнь Лайма
Болезнь Лайма вызывается спирохетами Borrelia burgdorferi и передается иксодовыми клещами. Оценить распространенность инфицирования трудно в связи с высокой частотой бессимптомных форм (около 5-10% пациентов в эндемичных районах имеют диагностический титр антител без указания в анамнезе на перенесенное заболевание или укус клеща). Инкубационный период составляет 3-30 дней (30%-64% пациентов не замечают укуса клеща/нимфы). Первая стадия заболевания (мигрирующая эритема в течение
2-3 недель, множественные поражения могут составлять до 40%, лихорадка,
миалгии, гепатит, спленомегалия, лимфаденопатия, астения, моноартрит,
чаще коленного сустава, менингизм) продолжается несколько недель.
Вторая стадия заболевания (менингит, невриты, кардит,
фибромиалгический синдром. В цереброспинальной жидкости -
лимфоцитарный плеоцитоз). Вторая стадия протекает в течение нескольких месяцев, изменения со стороны нервной системы обычно полностью нормализуются.
Третья стадия (хронический неэрозивный артрит чаще коленного сустава,
хронический атрофический акродерматит) продолжается от нескольких месяцев до нескольких лет.
Диагностика:
серологическая диагностика (определение титров антител в сыворотке крови). Существует высокая вероятность ложноположительных и ложно отрицательных результатов: на ранних стадиях заболевания диагностический титр антител обнаруживается только у 50% больных, позже титр возрастает,
что требует исследования в динамике. Антитела к В. burgdorferi перекрестно реагируют с антигенами других спирохет, включая Treponema pallidum, но у лиц с болезнью Лайма никогда не бывает положительного VDRL-теста;
исследование спинномозговой жидкости (при наличии неврологических симптомов у пациентов с неочевидным диагнозом,
обязательное исследование антител к B. burgdorferi);
исследование синовиальной жидкости;
ЭКГ (исключение кардита).
5. Бруцеллез
Ежегодно в мире, преимущественно в тропических странах,
регистрируется до 500 000 новых случаев инфицирования бруцеллезом.
Обращает внимание, что в США первичная заболеваемость составляет около
200 случаев в год, что составляет реально только 4% всех случаев.
Естественным резервуаром бруцеллеза является крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, причем у естественных хозяев бруцеллез является высококонтагиозной инфекцией. Заражение людей чаще происходит при употреблении инфицированного непастеризованного молока, продуктов животного происхождения или непосредственно через поврежденную кожу.
Симптомы бруцеллеза крайне разнообразны.
Острый бруцеллез. Инкубационный период колеблется от 1 до 3 недель,
реже - до несколько месяцев. Начало может быть острым, тогда преобладающим симптомом будет являться лихорадка с ознобами. Чаще бруцеллез развивается подостро, сопровождается небольшим подъемом температуры, а также обилием жалоб при немногочисленности объективных данных: артралгии (55-80%), боли в спине, миалгии, головная боль, слабость,
потливость, абдоминальная боль (до 50%), диарея, кашель (19%). Можно обнаружить спленомегалию (10—20%), лимфаденопатию (15%) и
гепатомегалию (до 10%), кожные проявления в виде самых разнообразных сыпей (до 10%), воспалительные заболевания структур глаз (иридоциклиты,
увеиты, кератоконъюнктивиты, хориоидиты).
Локализованный бруцеллез. Наиболее часто развиваются остеомиелит с поражением позвоночника, сакроилеит, абсцесс селезенки, эндокардит,
артриты (в основном коленных суставов), эпидидимоорхит, простатит,
поражение почек. Поражение нервной системы включает острый менингоэнцефалит (наиболее распространенное неврологическое проявление), периферическую полирадикулонейропатию (с гипотонией,
арефлексией, но сохраненной сенсорной функцией).
Хронический бруцеллез. Диагноз может быть установлен, если симптомы заболевания сохраняются более года после заражения.
Особые формы. У ветеринарных врачей, связанных с удалением плаценты на кистях рук возможно появление эритематозных, папулезных или пустулезных высыпаний, связанных с реакциями гиперчувствительности к антигенам бруцелл.
Диагностика.
общий анализ крови (в 20 % лейкопения, относительный лимфоцитоз,
панцитопения);
культуральное исследование крови (положительный результат только
в15-20%): при подозрении на бруцеллез следует ожидать рост микроорганизмов не менее 4 недель. Чувствительность можно повысить до
80-90%, если для посева использовать костный мозг);
серологические исследования. Повышение титров антител начинается
втечение 1-й недели болезни, достигая пика к 3-му месяцу, и затем в течение нескольких месяцев снижаются. На фоне проводимого лечения титры антител IgG быстро снижаются и в течение года приближаются к нулю, без лечения иммуноглобулины способны сохраняться в организме сроком до нескольких лет. Самым используемым тестом является реакция агглютинации с бруцеллами, в ходе которой определяют уровень антител,
против липополисахаридных комплексов бруцелл (однако возможна