Материал: Черешнев ВА, Шилов, Черешнева. Экспериментальные модели в патологии

XIII. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ АЛЛЕРГИИ

Аллергия (от греч. allоs – иной, ergon – я действую) – иное действие по сравнению с иммунными реакциями. Аллергия – состоя­ ние повышенной и качественно измененной реакции на вещества с антигенными свойствами и даже без них (гаптен присоединяется к белкам организма, и образуются полноценные антигены). Аллергия отличается от иммунитета тем, что сам по себе аллерген не вызывает повреждения, но при аллергии повреждение клеток и тканей вызывает комплекс аллерген-аллергическое антитело (антиген+антитело) или аллерген-сенсибилизированный Т-лимфоцит. Аллергические реакции характеризуются строгой специфичностью, которая определяется им­ мунологической специфичностью антител или Т-клеточных рецепто­ ров.

Все аллергены можно разделить на две группы: экзогенные и эндогенные.

Экзогенные:

1)вирусы, бактерии, грибы, простейшие, гельминты;

2)аллергены растительного происхождения: пыльца, плоды, листья, корни (наиболее часто – пыльца амброзии, пух тополя, оду­ ванчика, хлопка);

3)аллергены животного происхождения (шерсть кошек и со­ бак, перья канареек, эпидермальные элементы);

4)бытовые аллергены, например, домашняя и библиотечная пыль, содержащая продукты жизнедеятельности домашнего клеща (специфичны для конкретной квартиры);

5)пищевые продукты (особенно для детей): коровье молоко, куриные яйца, шоколад, цитрусовые, земляника, рыба, крабы, злако­ вые часто вызывают аллергию;

6)лекарственные средства, особенно сыворотки крови и анти­

биотики;

7)продукты химического синтеза: моющие и косметические средства, синтетические изделия, промышленные химические соеди­ нения, промышленная пыль.

Эндогенные:

1)естественные, или первичные (нормальные ткани): хруста­ лик и сетчатка глаза; ткани нервной системы, щитовидной железы, мужских половых желез и др.;

2)приобретенные, или вторичные (патологически измененные ткани), индуцированные из собственных тканей под влиянием внеш­ них воздействий:

95

а) неинфекционные (ожоговые, холодовые, лучевые); б) инфекционные (комплексные: ткань+микроб,

ткань+токсин; вирус-индуцированные – промежуточные антигены). Существуют две классификации типов аллергических реак­

ций, основанные на их патогенезе. Первая классификация предложена Куком (R.A. Cooke) в 1930 г., который разделил все аллергические реакции на два типа – немедленный и замедленный. В последующем А.Д. Адо обозначил реакции немедленного типа как химергические, а замедленного как китергические, что в большей степени отражает уча­ стие антител или Т-лимфоцитов в их патогенезе. Основные особенно­ сти этих типов аллергических реакций представлены в табл. 4.

Вторая классификация предложена в 1963 г. Джеллом и Кум­ бсом (P.G.H. Gell и R.R.A. Coombs). По ней выделяют четыре типа аллергических реакций, из них I, II и III относятся к реакциям немед­ ленного типа, а IV – к реакциям замедленного типа. Более детально патогенез аллергических реакций в соответствии с этой классификаци­ ей будет рассмотрен ниже. Следует отметить, что в реальной жизни чаще встречаются комбинации этих типов.

Общий патогенез аллергических реакций

Выделяют 3 стадии развития аллергических реакций по клас­ сификации А.Д. Адо: иммунологическую, патохимическую и патофи­ зиологическую, или стадию клинических проявлений.

1-я стадия – иммунологическая – характеризуется образовани­ ем антител или накоплением Т-эффекторов гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). При развитии реакции гиперчувствительно­ сти немедленного типа (ГНТ) после первого попадания аллергена (сенсибилизирующее воздействие) в течение 2–3 недель вырабатываются и накапливаются аллергические антитела – происходит активная сен­ сибилизация. Сенсибилизация при ГНТ может быть и пассивной (при введении готовых антител с сывороткой для фиксации на ткани нужно не менее двух часов), она сохраняется 2–4 недели. В случае развития реакции ГЗТ после поступления аллергена в организм происходит его распознавание соответствующими клонами Т-лимфоцитов с образова­ нием в результате пролиферации и дифференцировки большого коли­ чества Т-эффекторов ГЗТ (синоним: активированные провоспалитель­ ные Т-хелперы 1 типа), рецепторы которых специфичны для данного аллергена. Помимо активной сенсибилизации при реакции ГЗТ воз­ можна и адоптивная сенсибилизация путем переноса в интактный ор­ ганизм лимфоцитов от ранее сенсибилизированного донора.

96

При повторном или разрешающем воздействии аллергена реакция аллергена с антителами или Т-клеточными рецепторами при­ водит к развитию следующей стадии.

2-я стадия – патохимическая – характеризуется выделением медиаторов аллергического воспаления.

3-я стадия – патофизиологическая – характеризуется развити­

97

ем всего комплекса клинических проявлений аллергической реакции. По классификации Кумбса и Джелла (Coombs, Gell) выделяют, как уже отмечалось, четыре типа аллергических реакций, из которых I,

II и III относятся к реакциям немедленного типа, а IV – к реакциям замедленного типа.

Реагиновый тип повреждения тканей (I тип)

Иммунологическая стадия. После первого контакта с аллерге­ ном образуются антитела класса IgE, концентрацию которых ввиду их крайне низкого содержания определяют с помощью иммунофермент­ ного или радиоиммунного методов. В связи с тем что раньше уровень IgE определяли только биологическими методами (прямая кожная проба; реакция Праустница-Кюстнера – пассивный перенос сыворотки крови от больного добровольцу с последующим выявлением донор­ ских антител в кожной пробе у реципиента), а в обычных серологиче­ ских реакциях они не выявлялись, их назвали реагинами. IgE, или реа­ гины – основные аллергические антитела. Они имеют большое сродст­ во к коже и тканям. Блокирующие антитела, относящиеся к классу IgG, появляются в период выздоровления, могут связывать антиген и блокировать его контакт с реагинами, выполняя защитную роль. Пре­ имущественное образование реагинов определяется повышением об­ разования цитокинов Т-хелперами 2 типа (Th2-клетки): интелейкинов (IL)-4, 5, 10 и 13, что, в свою очередь, определяется как свойствами антигена (аллергена), так и наследственной предрасположенностью, а также нарушением формирования иммунной реактивности в онтогене­ зе. Важную роль в развитии ответа на аллергены по Th2-типу отводят недостатку контакта организма ребенка с антигенами, вызывающими иммунный ответ с образованием T-хелперов 1 типа (Th1-клеток), ци­ токины которых (например, интерферон- ) подавляют активность Th2­ клеток и их дифференцировку из «наивных» Th-клеток. Так, законода­ тельная отмена в ряде высокоразвитых стран вакцинации противоту­ беркулезной вакциной БЦЖ, которая является мощным индуктором реакций Th1 типа, привела к увеличению частоты аллергических реак­ ций реагинового типа. Реагины своим Fс-фрагментом (англ. Fragment crystallizable – кристаллизуемый фрагмент, имеющий константную последовательность аминокислот внутри каждого класса и подкласса иммуноглобулинов) фиксируются на тучных клетках и базофилах че­ рез высокоаффинный рецептор Fc RI без предварительного образова­ ния комплекса антиген-антитело, что характерно для антител других классов. Поэтому антитела класса IgE называются гомоцитотропными.

98

Возможна и фиксация к низкоаффинному рецептору – Fc RII, или CD23, который представлен на эозинофилах, моноцитах, В­ лимфоцитах. Другой конец молекулы, Fab-фрагмент (англ. Fragment antigen binging, т.е. фрагмент, связывающий антиген и имеющий ва­ риабельную последовательность аминокислот), связывается с антиге­ ном, причем одна молекула IgE имеет два активных антигенсвязы­ вающих центра. IgE синтезируются в плазматических клетках лимфо­ идной ткани слизистых оболочек (пейеровы бляшки, лимфоидные об­ разования слизистой бронхов, конъюктивы и др.) и лимфатических узлов (мезентериальные и бронхиальные). Тучные клетки располага­ ются рядом с гладкими мышцами бронхов, кишечника, сосудов. По­ этому при реагиновом типе повреждения шоковыми органами явля­ ются органы дыхания, кишечник, конъюктива. Реакция антиген­ антитело при этом происходит на поверхности соответствующих кле­ ток, что приводит к их активации, в частности к выбросу медиаторов. Клинически это проявляется в виде бронхиальной астмы, поллинозов, крапивницы, пищевой и лекарственной аллергии, гельминтозов. Если после этого в организм вновь поступает тот же антиген или он все еще находится в организме после первичного попадания, то происходит связывание его с IgE-антителами, как циркулирующими, так и фикси­ рованными на тучных клетках и базофилах. Происходит активация клетки и переход процесса в следущую стадию.

Патохимическая стадия. Активация тучных и базофильных клеток (дегрануляция) приводит к высвобождению различных медиа­ торов.

Медиаторами аллергии реагинового типа являются: гистамин; серотонин; фактор, активирующий тромбоциты; триптаза, расщеп­ ляющая компонент C3 комплемента и вызывающая образование ана­ филотоксина (к последнему относятся компоненты С3а и С5а компле­ мента), а также активирующая рецептор PAR-1 (англ. protease-activated receptor-1) на многих клетках; химаза, активирующая рецептор PAR-2; простагландины и тромбоксаны; медленно реагирующая субстанция анафилаксии (к ней, по современным представлениям, относятся лей­ котриены, вызывающие медленное сокращение гладкой мускулатуры); гепарин; эозинофильный хемотаксический фактор анафилаксии и вы­ сокомолекулярный нейтрофильный хемотаксический фактор; базо­ фильный каллекреин, активирующий каллекреин-кининовую систему;

цитокины (IL-1 и IL-1α, TNF- , IL-6, IL-8, IL-3, IL-4, IL-5, IL-10, IL­ 13, IL-25, GM-CSF).

Патофизиологическая стадия. Действие медиаторов имеет приспособительное, защитное значение. Под их влиянием увеличива­

99