Точка для пункции полости перикарда (точка Ларрея) соответствует вершине угла между левой рёберной дугой (прикрепление хряща VII ребра к грудине) и основанием мечевидного отростка слева.
После местной анестезии новокаином длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят в
пункционной точке в краниальном направлении под углом 45° к поверхности тела. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом. После прокола передней стенки влагалища прямой мышцы живота изменяют направление шприца и иглы параллельно плоскости грудины, после чего продвигают иглу вверх на 2-3 см. Направление иглы - снизу вверх и несколько кзади. Игла при этом проходит через мышечные пучки грудинного отдела диафрагмы, нижнюю поверхность перикарда. Ощущение пульсации говорит о близости сердца. При продвижении иглы периодически оттягивают поршень шприца, чтобы зафиксировать момент прокола перикарда, после чего продвижение иглы следует прекратить во избежание повреждения сердца. Жидкость из полости перикарда отсасывают очень медленно, чтобы не нарушить работу сердца.
билет 32
1. Хирургическая операция, определение, этапы, классификация. Виды хирургических доступов. Основные оперативные приемы в хирургии. Принципы выхода из операции.
Хирургическая операция– механическое (травматическое) воздействие на ткани и органы с лечебной или диагностической целью. В современной хирургии нормальное выполнение оперативного вмешательства обеспечивается адекватной анестезией.
Процесс хирургического лечения делится на 3 периода:
I. Предоперационный - от момента постановки диагноза и принятия решения об операции до начала выполнения вмешательства. Основными задачами:
определить показания и противопоказания к операции; объективно оценить компенсаторные возможности больного; оценить степень риска вмешательства;
разработать мероприятия, устраняющие или снижающие опасность операции;
определить рациональную хирургическую тактику; сохранить жизнь больного; там, где это возможно, максимально сберечь функцию органов, подвергаемых операции; улучшить или сохранить качество жизни больного.
В зависимости от срочности хирургического лечения предоперационный период может длиться от нескольких минут до недель или отсутствовать вовсе.
II. Операция - от начала обезболивания до выхода из операции. Имеет следующие этапы:
•Обезболивание;
•Оперативный доступ - часть операции, обеспечивающая подход к органу или образованию, на котором будет производиться операция. В зависимости от локализации патологического очага, особенностей предполагаемой операции возможны различные доступы к одному и тому же органу. Так, доступ к верхней трети пищевода - шейный, к средней - правосторонняя торакотомия, к нижней - левосторонняя торакотомия.
Доступ должен быть физиологичным и анатомичным (хирург должен как можно меньше нарушать целостность жизненно важных образований) и достаточным для осуществления поставленной цели.
•Оперативный прием — основной момент операции, реализующий ее цель. Оперативный прием и название органа, на котором его проводят, определяют название хирургической операции. Основные варианты оперативных приемов:
•Выход из операции (завершение операции). После операции на органе хирург должен восстановить целость тканей. Ткани должны соединяться с учетом однородности и дальнейшей функциональной нагрузки.
III. Послеоперационный период - от момента окончания операции до выписки пациента из стационара.
Классификация
I. По цели операций
• Лечебные.
1.Радикальные. Цель - полное излечение больного (гастрэктомия при раке желудка, холецистэктомия при холецистите). Радикальная операция не обязательно является операцией уносящей, удаляющей пораженный орган. Существует большое количество реконструктивновосстановительных радикальных операций.
2.Паллиативные. Цель - устранить какие-либо патологические проявления, не излечивая основного заболевания. Выполняются, когда радикальная операция невозможна. Паллиативная операция не всегда означает невозможность и бесперспективность излечения больного, нередко паллиативная операция выполняется как этап или как дополнение радикального лечения. Например, у больного с операбельным раком сигмовидной кишки и острой кишечной непроходимостью как правило будет выполнена паллиативная операция — колостомия для разгрузки кишечника, а только после купирования явлений непроходимости — радикальная операция.
• Диагностические. Например, диагностическая лапароскопия/торакотомия, пункционная биопсия печени, резекционная биопсия лимфатического узла.
II. По срочности.
Экстренные (Неотложные – немедленно или в первые два часа после госпитализации больного и постановки диагноза (остановка кровотечения, трахеостомия; тромбэмболэктомия; острый аппендицит, прободение язвы, ущемленная грыжа, кишечная непроходимость).
Срочные, производимые в первые часы поступления в стационар, после минимальной подготовки Срочные – в первые дни после госпитализации, т.к. позднее может наступить состояние иноперабельности – (злокачественные новообразования, наружные кишечные свищи, тяжелые врожденные пороки пороки сердца).
.Плановые операции проводятся после полной предоперационной подготовки в плановом порядке. Плановые - выполняются в любое время удобное для больного и наличии условий в стационаре, при этом подготовка к операции может длиться в течение нескольких недель.
III. По этапности
1.Одномоментные.
2.Двухмоментные.
3.Многоэтапные.
IV Операции бывают бескровными и кровавыми.
2. По характеру и целям их можно разделить на радикальные и паллиативные.
4. Кроме того, выделяют первичные операции и повторные вмешательства.
8. Операции по степени чистоты делят на 4 группы:
Чистые операции – плановые операции без вскрытия просвета полого органа (грыжесечение, удаление селезенки, операции при пороках сердца и др.).
Условно-чистые, когда вскрывается просвет полого органа (резекция желудка, холецистэктомия при ЖКБ).
Загрязненные – при неминуемом попадании содержимого полых оргенов в рану: эпицистостомия, гастротомия, энтеротомия.
Грязные, или первично-инфицированные (перитонит, абсцессы, флегмоны, гнойный свищ, и т.д.).
• Оперативный доступ - часть операции, обеспечивающая подход к органу или образованию, на котором будет производиться операция. Оперативный доступ зависит от особенностей строения каждой конкретной области, анатомических особенностей больного, инструментария, которым располагает хирург. Однако основная задача при этом – не нанести большего повреждения, чем то, которое создается самим заболеванием.
Общие требования к оперативному доступу.
1. Доступ должен быть малотравматичным (травматичность доступа оценивается повреждением нервов, сосудов и мягких тканей). 2. Доступ должен быть достаточной величины для осуществления поставленной задачи. 3. Доступ должен находиться в проекции патологического очага, т. е. обеспечить к нему подход по кратчайшему расстоянию. 4. Доступ должен быть косметичным. Доступ должен быть физиологичным и анатомичным (хирург должен как можно меньше нарушать целостность жизненно важных образований) и достаточным для осуществления поставленной цели.
Для объективной оценки хирургического доступа применяются следующие характеристики оперативного действия.
A. Длина операционного действия - длина раны
B.Ширина операционного действия - ширина раны
C.Глубина операционного действия - глубина раны
D.Угол операционного действия - угол главной оси, по которой расположен инструмент хирурга по отношению к телу больного
E.Угол наклонения оси операционного действия - угол линии, соединяющей оперируемый участок органа с глазами хирурга, по отношению к плоскости раны. Тем лучше, чем угол ближе к 90°. Угол менее 25° делает операцию практически невозможной.
F.Зоны доступности - отношение площади видимого образования к апертуре раны.
•Оперативный прием — основной момент операции, реализующий ее цель. Оперативный прием и название органа, на котором его проводят, определяют название хирургической операции. Основные варианты оперативных приемов:
•Выход из операции. После операции на органе хирург должен восстановить целость тканей. Ткани должны соединяться с учетом однородности и дальнейшей функциональной нагрузки.
III. Послеоперационный период - от момента окончания операции до выписки пациента из стационара.
2. Топография подмышечной области. Флегмоны подмышечной ямки - этиология, пути распространения гноя, линии разрезов для вскрытия флегмон и затеков, опасности.
1). Кожа покрыта волосами и содержит много желез.
2). ПЖК – располагается слоями м-ду пластинками поверхностной фасции. Лучше выражена в латеральном отделе. В ней проходят кожные нервы плеча, n.intercostobrachiales и нах-ся поверхностные л/у (к-рые сообщ-ся с глубокими по ходу с-дов, прободающих собст. фасцию).
3). Поверхностная фасция.
4). Собственная фасция (f.axillaris) – с боков плотная, а в центре рыхлая (т.к. ее проходают нервы и с-ды).
5). Жировая клетчатка подмышечной впадины.
Подмышечная впадина имеет форму усеченной пирамиды: основание образовано собст. фасцией, а вершина нах-ся м-ду 1 ребром и средней третью ключицы. Передняя стенка обр-на большой и малой грудными м-цами, задняя – mm.subscapularis, latissimus dorsi et teres major,
внутренняя – стенкой грудной клетки с передней зубчатой м-цей, наружная – медиальная пов-ть плечевой кости, покрытая m.coracobrachialis и короткой головкой бицепса.
Содержимое ПМ впадины: жировая кл-ка с л/у, подмышечные с-ды, плечевое сплетение (и его ветви – латеральный, медиальный и задний пучок), и кожные ветви первых м/р нервов (к-рые обр-ют n.intercostobrachialis, он соединяется с n.cutaneus brachii med.). Подмышечная артерия нач-
ся под 1 ребром и переходит в плечевую у нижнего края m.latissimus dorsi. В задней стенке ПМ впадины между м-цами и костью обр-ся промежуток, к-рый длинной головкой трицепса дел-ся на
2 отверстия: For. Trilaterum и For. quadrilaterum
Клетчаточное пространство.
Пирамида – основание – 4 стороны, верхушка – щель между ключицей и первым ребром.
Стороны:
Перед – ф.ключично-грудинная + БГМ, МГМ
Зад – ф.подлопаточная + длиннейшая мышца
Медиально – ф. грудная + передняя зубчатая мышца
Латерально - плечевая ф. + клювовидно-плечевая мышца
4 стороннее отверстие:
Сверху – подлопаточная мышца
Снизу: длиннейшая мышца
Медиально – длинная головка двуглавой мышцы
Латерально – головка плечевой кости
ПРОХОДИТ – подмышечный нерв, задняя артерия, огибающая плечевую кость
3 стороннее отверстие
Сверху – подлопаточная мышца
Снизу: длиннейшая мышца
Латерально – длинная головка двуглавой мышцы
ПРОХОДИТ – артерия, огибающая лопатку
Иннервация кожи в области:
Медиальный кожный нерв плеча
Латеральные ветви межреберных нервов
Лимфатические узлы:
Центральные
Задние
Латеральные
Передние
Верхушечные
Флегмо́на (от др.-греч. φλεγμονή — жар, воспаление) — острое разлитое гнойное воспаление клетчаточных пространств
Этиология флегмон: Микробы проникают в ткань гематогенным, лимфогенным путями и из соседнего гнойного очага. Часто причиной возникновения флегмоны становится проникновения инфекции извне: травмы, инъекции, проведенные без соблюдения правил асептики. Флегмона имеет тенденцию к распространению, причем как по горизонтали, так и вглубь через различные образования в фасциях по которым проходят сосуды и нервы.
Пути распространения инфекции:
По ходу СНП – с клетчаткой шеи, переднего средостения
СНП – с клетчаткой плеча
3 стороннее отверстие – задняя поверхность лопаточной области
4 стороннее отверстие – с поддельтовидным пространством
Через ключично – грудную фасцию (артерия) – с субпекторальным пространством
Лечение: