Материал: Билеты к экзамену

Границей между двенадцатиперстной и тощей кишкой является двенадцатиперстнотощекишечный изгиб, который расположен на боковой поверхности тела II поясничного позвонка слева.

Тощая кишка без чёткой границы переходит в подвздошную кишку. Общая длина тощей и подвздошной кишки около 6—7 м, отношение длины тощей кишки к длине подвздошной составляет 2:3. Тощая и подвздошная кишки расположены интраперитонеально, имеют брыжейку. Корень брыжейки тянется от левого края II поясничного позвонка до правого крестцово-подвздошного сочленения и имеет длину 15—23 см.

Кровоснабжение тощей и подвздошной кишок происходит за счёт ветвей верхней брыжеечной артерии, которая отходит от брюшной аорты на уровне I поясничного позвонка и отдает 12—18 тощекишечных и подвздошно-кишечных артерий, каждая из которых дихотомически делится и образуя дуги или аркады. Лимфоотток от тонкой кишки происходит в брыжеечные лимфатические узлы, расположенные в брыжейке тонкой кишки. От брыжеечных лимфатических узлов лимфа оттекает по кишечному стволу в левый поясничный ствол и далее в грудной проток. Иннервациятонкой кишки: ветви блуждающего нерва (парасимпатические и чувствительные волокна), ветви верхнего брыжеечного сплетения, формирующегося за счёт сегментов ThX-XI спинного мозга.

Под резекцией тонкой кишки понимают удаление того или иного отрезка этой кишки.

Чаще всего ее производят по поводу опухоли, ущемленных грыж, непроходимости кишки, тромбозов брыжеечных сосудов, ранений и др. Резекцию тонкой кишки нужно осуществлять в пределах здоровых тканей: проксимально на 30–40 см и дистально на 15–20 см от резецируемого участка кишки.

Этапы резекции тонкой кишки:

нижнесрединная лапаротомия;

ревизия брюшной полости;

мобилизация брыжейки тонкой кишки (по намеченной линии пересечения кишки);

резекция кишки;

формирование межкишечного анастомоза.

билет 34

1. Ампутации конечностей. Техника обработки нервов, сосудов, сухожилий. Понятие порочной культи, меры профилактики. Костно-пластические ампутации ( голени по Пирогову, Биру; бедра по Гритти-Шимановскому-Альбрехту) преимущества и недостатки

Формирование культи.

Обработка сосудов и нервов культи при ампутациях. После отпиливания кости производят усечение нервов и перевязку сосудов в мягких тканях культи. Методы обработки нервов в культе претерпели значительные изменения и до сих пор являются предметом изучения. Н.Н Бурденко по важности этого момента ампутации назвал данное хирургическое вмешательство нейрохирургической операцией.

Применяется несколько способов обработки в 1) перевязка конца нервного ствола кетгутовой лигатурой после предварительного раздавливания нерва на месте лигатуры или без него; перевязка ствола вместе с загнутым концом нерва;

2)введение в культю нерва абсолютного спирта или какого-либо склерозирующего вещества;

3)высокое усечение нервов с целью вывести развивающуюся на центральном конце нерва неврому за пределы рубцующихся тканей культи.

Важно выбрать уровень усечения: при слишком высоком может развиться атрофия мышц с образованием трофических язв культи. При слишком низком отсечении конец нерва может быть втянут в рубец.

Культя. После операции образующаяся культя претерпевает процесс "созревания". Если не было миодеза, культя заметно худеет. При недостатке мягких тканей может образоваться порочная культя с выступающей костью и остеофитами, что наблюдается, как правило, при гильотинных способах ампутаций. В настоящее время уже на другой день после операции на культю одевают первичный гипсово-металлический протез. При необходимости производят вытяжение культи с помощью полос липкого пластыря.

Понятие порочной культиболезненные рубцы в следствии вторичного заживления раны.

Костно-пластическая ампутация бедра по Гритти-Шимановскому. Принципы формирования опорной культи.

Языкообразный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции на передней поверхности коленного сустава ведут от латерального к медиальному надмыщелку бедра. Начало и конец разреза заходят на 2 см выше надмыщелков, его средняя часть проходит по нижней границе бугристости болыиеберцовой кости. Оттягивая кожный край переднего лоскута кверху, рассекают резекционным ножом связку надколенника и выкраивают задний лоскут, равный по длине половине переднего. Отделив кверху задний кожно-фасциальный лоскут, пересекают на уровне суставной щели мышцы, сосуды и нервы. Отделив передний лоскут вместе с капсулой коленного сустава, надколенником и его связкой, отворачивают лоскут кверху так, чтобы внутренняя хрящевая поверхность надколенника оставалась доступной для обработки.

По Шимановскому спиливают хрящевую поверхность надколенника, по Альбрехту выпиливают на нем шип. С этой целью надколенник захватывают марлевой салфеткой, причем большой палец левой руки фиксирует связку надколенника, а остальные пальцы подают его под пилу. Вначале делают 5 — 6 запилов через толщу надколенника, а затем с краев его подпиливают эти участки. В центре надколенника остается пяти-шестигранный шип, по толщине равный просвету костномозговой полости бедренной кости. Мягкие ткани переднего и заднего лоскутов отодвигают ретрактором, разрезают надкостницу и перепиливают бедренную кость непосредственно выше

мыщелков бедра. В заднем лоскуте перевязывают с прошиванием подколенные артерию и вену, усекают большеберцовый, общий малоберцовый, задний кожный нервы, на внутренней стороне усекают подкожный нерв. Проводят 3 — 4 кетгутовых шва через надколенник и бедренную кость, шип надколенника вколачивают в костномозговую полость бедра, надколенник прочно удерживают, а узлы завязывают. Культю послойно зашивают: кетгутовые швы накладываютна связку надколенника и сухожилия сгибателей, на собственную фасцию, шелковые швы — на кожу. В углах раны оставляют резиновые выпускники.

2. Топография глубокой области лица. Фасциальные ложа, клетчаточные пространства. Флегмоны глубокой области лица, пути распространения гноя, опасности. Хирургическое лечение.

Границы: вверху — большое крыло клиновидной кости, спереди – facies infratemporalis tuber maxillae. Сзади прилежит околоушная слюнная железа, а внизу - замыкается на месте прикрепления к углу нижней челюсти жевательной и медиальной крыловидной, m. pterygoideus medialis, мышц.

Клетчаточные пространства: spatium tеmроrорtеrуgоideum между височной и латеральной крыловидной мышцами, содержит верхнечелюстную артерию, a. maxillaris, и венозное крыловидное сплетение; spatium interpterygoideum — между латеральной и медиальной крыловидными мышцами, содержит n. mandibularis и его ветви: nn. auriculotemporalis, buccalis, lingualis et alveolaris inferior; a.buccalis, Межкрыловидная фасция покрывает наружную поверхность медиальной крыловидной мышцы. Ее прободает нижний альвеолярный сосудисто-нервный

пучок, a., v. et n. alveolares inferiores. Венозное крыловидное сплетение анастомозирует с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки посредством эмиссарной вены переднего рваного отверстия, а также с помощью анастомоза, проникающего через нижнюю глазничную щель и впадающего в нижнюю глазную вену. Эти венозные связи имеют большое значение в развитии внутричерепных осложнений при воспалительных процессах в области лица. От крыловидного сплетения кровь оттекает в занижнечелюстную вену, v. retromandibularis, которая по выходе из околоушной слюнной железы сливается с лицевой, впадающей в v. jugularis interna. Вмешательства при гнойных процессах на лице. Большинство острых воспалительных процессов на лице, лечат консервативно. Когда консервативное лечение неэффективно применяют обкалывание инфильтрата растворами антибиотиков и разрезы. Цель операции — создать при сформировавшемся очаге отток гноя, чтобы предупредить распространение воспалительного процесса. Перед вскрытием гнойного очага производят диагностическую пункцию в центре флюктуации. Разрез делают над центром флюктуации в области гнойного очага. Околочелюстные флегмоны, развивающиеся в связи с кариозными процессами зубов, чаще вскрывают внутриротовыми доступами. Абсцессы носогубной складки, околоушной области вскрывают наружными разрезами. При этом рассекают только кожу с подкожной клетчаткой. Через глубокие слои подкожной клетчатки и мимические мышцы проходят, тупо раздвигая ткани сомкнутыми ножницами, анатомическим пинцетом.

3. Топография червеобразного отростка. Аппендэктомия. Основные этапы операции. Способы обработки культи червеобразного отростка.

Он начинается от медиально-задней или медиальной стороны слепой кишки, длина червеобразного отростка у взрослого составляет в среднем 9 см. Диаметр — около 8 мм. Червеобразный отросток располагается интраперитонеально и имеет обычно хорошо выраженную брыжейку, mesoappendix, в которой проходят сосуды и нервы. Благодаря брыжейке периферическая часть аппендикса обладает значительной подвижностью. Положение основания червеобразного отростка также весьма вариабельно. Чаще оно проецируется на переднюю стенку живота в точке между правой и средней третью linea bispinalis (точка Лан-ца), реже — между

наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней подвздошной остью (точка Мак Барни). Однако и обе эти проекции соответствуют положению основания червеобразного отростка менее чем в половине случаев.

Возможны следующие положения червеобразного отростка в брюшной полости: 1) тазовое, или нисходящее положение аппендикса, — отросток направлен вниз, в полость малого таза; 2) медиальное положение аппендикса — отросток лежит параллельно подвздошной кишке; 3) латеральное положение аппендикса — отросток находится в правой боковой околоободочной борозде (канале); 4) переднее положение аппендикса — отросток лежит на передней поверхности слепой кишки; 5) восходящее, или подпеченочное положение аппендикса, — отросток направлен верхушкой вверх, нередко до подпеченочного углубления; 6) ретроцекальное положение аппендикса — отросток находится позади слепой кишки.

При таком положении червеобразного отростка возможны два варианта: отросток лежит внутрибрюшинно, тесно прилегая к брюшине задней стенки слепой кишки; отросток лежит забрюшинно, или ретроперитоне-ально. В последнем случае червеобразный отросток располагается в забрюшинной клетчатке, часто достигая места выхода бедренного нерва из межмышечной щели между m. psoas major и m. ileacus. Нередко червеобразный отросток поднимается до нижнего конца фасциального футляра почки

Доступ при аппендэктомии. Как правило, используется косой переменный доступ Волковича— Дьяконова. Реже применяют параректальный разрез Леннандера. Косым разрезом длиной 9—10 см в правой паховой области послойно вскрывают переднюю стенку живота. Середина разреза должна проходить на границе средней и наружной третей линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком (точка Мак Барни). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и с помощью желобоватого зонда или изогнутыми ножницами отслаивают его от мышц и рассекают на всю длину кожной раны по направлению к верхнему, а затем к нижнему ее углу (в верхнем углу раны рассекают мышцу). С помощью тупоконечных ножниц тупо по ходу мышечных волокон расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. При этом края мышечной раны располагаются почти перпендикулярно краям кожного разреза. Поперечную фасцию живота рассекают, приподняв пинцетом. Брюшину поднимают в ране в виде конуса анатомическим пинцетом, проверяют, не захвачен ли какой-либо орган вместе с ней, и надсекают ее ножницами или скальпелем. Края брюшины захватывают зажимами Микулича, приподнимают и рассекают брюшину на всю длину раны.

Выведение слепой кишки при аппендэктомии. Отыскивают слепую кишку, ориентируясь по ее сероватому цвету, лентам, отсутствию брыжейки и сальниковых отростков со стороны правой боковой борозды. Захватывают слепую кишку пальцами с помощью марлевой салфетки, осторожно выводят ее вместе с червеобразным отростком из разреза, обкладывают марлевыми салфетками и приступают к той части операции, которая проводится вне брюшной полости.

Отсечение брыжейки отростка при аппендэктомии. Захватывают зажимом брыжейку червеобразного отростка у его верхушки (в брыжейку можно ввести 15-20 мл 0,25% раствора новокаина). На брыжейку отростка накладывают кровоостанавливающие зажимы, брыжейку отсекают.

Удаление отростка при аппендэктомии. Подтягивая мобилизованный отросток вверх с помощью зажима, наложенного на брыжейку у его верхушки, накладывают на стенку слепой кишки серозномышечный кисетный шов шелком или капроном вокруг основания червеобразного отростка Шов не затягивают. В этом месте отросток пережимают кровоостанавливающим зажимом, затем зажим снимают и по образовавшейся бороздке перевязывают отросток кетгутом. Выше лигатуры, лежащей на основании отростка, накладывают кровоостанавливающий зажим и между ним и лигатурой отросток отсекают скальпелем и удаляют. Слизистую оболочку культи отростка

обрабатывают спиртовым раствором йода, отсекают концы кетгутовой нити и с помощью ранее наложенного кисетного шва погружают культю в стенку слепой кишки. Удерживая концы затянутого кисетного шва, накладывают Z-образный шов и затягивают его после отсечения концов нити кисетного шва. Затем отсекают концы нитей Z-образного шва.

Слепую кишку при аппендэктомии осторожно погружают в брюшную полость. Полость живота послойно закрывают. Париетальную брюшину зашивают непрерывным швом. Края мышц сближают 2—3 узловыми швами. Апоневроз наружной косой мышцы живота, а также кожу сшивают узловыми шелковыми швами.

Способ обработки культи аппендикса

1.Лигатурный (иногда применяется у детей), при лапароскопических операциях.

2.Предварительно перевязанная кетгутом культя отростка погружается в стенку слепой кишки кисетным и Z- образным швами.

3.Погружение не перевязанной культи в просвет слепой кишки кисетным и Z- образным швами почти не применяется).

билет 35

1.Значение работ В.Ф. Войно-Ясенецкого в развитии отечественной хирургии

В.Ф. Войно-Ясенецкий (1877—1961) разработал научный подход к изучению клинической картины гнойно-воспалительных заболеваний и путей развития нагноительных процессов. Его классический труд «Очерки гнойной хирургии» стал настольной книгой для хирургов.

До эпохи антибиотиков, когда не было другой возможности бороться с гноем, кроме хирургической, любой молодой хирург, имея эту книгу, мог осуществлять операции в тяжёлых условиях провинциальной больницы. Даже не зная, что книга написана епископом, нельзя не заметить, что её писал человек, с большой любовью относящийся к больным. В ней есть такие строки: «Приступая к операции, надо иметь в виду не только брюшную полость, а всего больного человека, который, к сожалению, так часто у врачей именуется „случаем“. Человек в смертельной тоске и страхе, сердце у него трепещет не только в прямом, но и в переносном смысле. Поэтому не только выполните весьма важную задачу подкрепить сердце камфарой или дигаленом, но позаботьтесь о том, чтобы избавить его от тяжёлой психической травмы: вида операционного стола, разложенных инструментов, людей в белых халатах, масках, резиновых перчатках — усыпите его вне операционной. Позаботьтесь о согревании его во время операции, ибо это чрезвычайно важно»[122].

С успехом работал в таких областях хирургии как нейрохирургия и ортопедия.

монография «Регионарная анестезия» защищает докторскую диссертацию «О регионарной анестезии второй ветви тройничного нерва»

впервые описано обезболивание тройничного нерва путём введения этилового

спирта непосредственно в стволы его ветвей (глазничного, верхне- и нижнечелюстного), а также в гассеров узел

Проводниковая анестезия, в совершенствование которой внёс большой вклад В. Ф. ВойноЯсенецкий, предполагает введение местного анестетика в нерв на отдалении от места