Материал: Билеты к экзамену

Полость плевры, cavitas pleuralis, в виде щелевидного пространства образована серозной оболочкой - плеврой, pleura,состоящей из висцеральной плевры, pleura visceralis, и париетальной плевры, pleura parietalis.

Висцеральная плевра плотно сращена с тканью лёгкого. Она отделяет доли лёгкого друг от друга. Охватывая лёгкое со всех сторон, висцеральная плевра по корню лёгкого продолжается в париетальную плевру. По нижнему краю корня лёгкого серозные листки передней и задней поверхностей корня соединяются в одну складку, lig. pulmonale, которая прикрепляется к диафрагме.

Париетальная плевра срастается со стенками грудной полости. Между париетальной плеврой и внутренней поверхностью грудной стенки, представленной внутригрудной фасцией, fascia endothoracica- клетчатка, называемой параплевральной (СНП к плевре, фиксирующие ее плеврореберные и плевро-позвоночные связки).

Передние границы плевры, соответствующие линии перехода рёберной части плевры в средостенную.

Справа передняя граница от купола плевры спускается к грудино-ключичному сочленению и направляется вниз позади рукоятки грудины к середине ее соединения с телом грудины (на уровне хряща II ребра). Далее - вниз левее средней линии до уровня прикрепления хряща VI ребра к грудине, переходит в нижнюю границу полости плевры.

Слева - позади грудино-ключичного сочленения, затем косо и вниз к средней линии. На уровне IV ребра она отклоняется латерально, оставляя расположенный здесь треугольный участок перикарда не покрытым плеврой. Затем передняя граница париетальной плевры спускается параллельно краю грудины до хряща VI ребра, где отклоняется латерально вниз, переходя в нижнюю границу.

Правая и левая передние плевральные складки на уровне II-IV рёберных хрящей близко подходят друг к другу и частично фиксированы при помощи соединительнотканных тяжей. Выше и ниже этого уровня образуются верхний и нижний межплевральные промежутки

Верхний промежуток, обращенный вершиной книзу, располагается позади рукоятки грудины. К нему прилежит вилочковая железа или ее остатки в виде скопления клетчатки.

Нижний промежуток располагается позади нижней половины грудины и прилежащих к ней передних отделов четвертого и пятого левых межреберий. На этом участке к стенке грудной полости прилежит перикард.

Нижние границы плевральных полостей проходят по среднеключичной линии - по VII ребру, по средней подмышечной линии - по X ребру, по лопаточной линии - по XI ребру, по околопозвоночной линии - по XII ребру.

Задние границы от уровня остистого отростка 7 шейного до 12 грудного позвонков по указанной линии

Там, где лёгочные края не совпадают с плевральными границами, между ними остаются пространства, называемые синусами плевры. В них лёгкое заходит только в момент самого глубокого вдоха. Плевральные синусы образуются в местах перехода одной части париетальной плевры в другую.

Рёберно-диафрагмальный синус Сзади синус доходит справа до непарной вены, слева - до аорты. Лёгкие не заполняют рёберно-диафрагмальный синус даже при максимальном вдохе.

Диафрагмально-медиастинальный синус, идет в сагиттальном направлении.

Рёберно-медиастинальный синус, располагается у передней границы плевры

Позвоночно-медиастинальный синус, расположен у задней границы плевры.

В иннервации париетальной плевры принимают участие межрёберные и диафрагмальные нервы. Висцеральная плевра иннервируется ветвями лёгочного сплетения.

Между позвоночным и висцеральным отделами плевры в местах прилегания е к сосудам средостения и пищеводу также образуются углубления – позади- и предпищеводные синусы.

Плевральная пункция: определение, показания

Основным показанием к плевральной пункции служит наличие в ней жидкости, которую можно определить при УЗИ плевральной полости, либо при рентгенографии. Также можно определить уровень жидкости при перкуссии плевральной полости.

Показаниями к пункции плевральной полости являются также: плевриты, внутриплевральные кровотечения, эмпиема плевры, транссудат в плевральной полости при отеках.

Техника проведения плевральной пункции

Для выполнения исследования используют иглу длиной 9-10 см, диаметром 2,0 мм. Пунктируют плевральную полость в положении больного сидя с отведенной в сторону и размещенной на опоре рукой. В такой позиции задний реберно-диафрагмальный синус занимает нижние отделы плевральной полости.

Прокол грудной стенки выполняют в VII-VIII межреберье по задней подмышечной, или лопаточной линиям.

Осложнения: прокол легкого, диафрагмы, печени, селезенки, желудка, внутриплевральное кровотечение, воздушная эмболия сосудов головного мозга. При проколе легкого появляется кашель, а в случае введения в ткань легкого лекарственных средств ощущается их вкус во рту. При возникновении внутриплеврального кровотечения во время пункции в шприц проникает алая кровь, а при наличии бронхоплеврального свища возникает кровохарканье. Воздушная эмболия сосудов головного мозга может проявляться остро возникающей слепотой на один или оба глаза, в более тяжелых случаях — потерей сознания, судорогами. При попадании иглы в желудок через диафрагму в шприце могут быть обнаружены воздух и желудочное содержимое.

Лечение острой эмпиемы плевры

Острые эмпиемы осложняют течение пневмонии, экссудативного плеврита, гемоторакса, абсцессов легких. При развитии внутриплеврального нагноения обычно полость гнойника отграничивается спайками, редко гной заполняет всю плевральную полость. Лечениедренирование +сохранение герметичности грудной клетки.

Торакоцентез троакаром

Инфильтрация МТ новокаином

Линейный разрез кожи на 1 ребро ниже токи пункции параллельно краю ребра

Вводт торакар

Вынимают мандрен троакара, черезчерез просвет проводят резиновую труюку.

Конец соединяют с электроотсосом

Микроторакотомия по Петрову

Положение на здоровом боку или спине с запрокинутой рукой

Анестезия

Разрез в 7-8 межреберье 3-5 см между задней подмышечной и лопаточной линиями.

Доп.анестезия

Вскрытие плевры

Плевральная полость ревизуется пальцем для убеждения во внутриплевральном расположении и отсутствии спаек.

Вводится резиновая трубка с отверстиями

Дренажная система

Вокруг трубки – матрацный шов на плевру и узловой на мт

Недостаток – вынужденное положение

Дренирование по Войно-Ясенецкому

Анестезия

Рассечение тканей над соответствующим ребром.

Надкостницу продольно рассекают, по краям разреза – поперечные насечки.

Смещают передний листок надкостницы ребра распаратором Фарабефа, задний – изогнутым реберным распаратором.

Ребро перекусывается и удаляется (4см).

После предварительной пункции задний листок надкостницы ребра вскрывается.

Торакоскопия

Интубационный наркоз с возможностью выключать оперируемое лёгкое из вентиляции.

Положение больного на столе: На здоровом боку, рука на стороне операции приведена к голове.

Техника выполнения: Как правило, при торакоскопии любой из зон плевральной полости первый торакопорт устанавливается в V или VI межреберье по задней подмышечной линии.

Разрез кожи 1-2 см длиной, торакопортом проникают в плевральную полость. В случае облитерации плевральной полости после разреза производится разведение межрёберных мышц тупым путём, пальцем проникают в плевральную полость и разделяют спайки, после этого вводят торакопорт. Торакоскоп вводится через торакопорт, производится осмотр плевральной полости. В зависимости от планируемого вмешательства и локализации патологических изменений выбирается место для постановки второго, третьего и так далее торакопортов, что производится под визуальным контролем. Как правило, торакопорты располагают в виде равностороннего треугольника. Через дополнительные торакопорты вводится эндоскопический инструментарий. Производится основной этап видеоторакоскопического вмешательства, после окончания которого в места стояния торакопортов устанавливаются дренажи.

3. Топография поджелудочной железы. Синтопия, кровоснабжение. Операции при кистах поджелудочной железы (цистогастральные и цистэнтеральные анастомозы). Оперативное лечение рака поджелудочной железы (панкреодуоденэктомия, панкреодуоденальная резекция).

Поджелудочная железа проецируется на переднюю брюшную стенку в пределах собственно надчревной и левой подреберной областей. Железа расположена в забрюшинном пространстве поперечно на уровне тел I–II пояс-ничных позвонков.

В поджелудочной железе выделяют следующие части: головка, тело и хвост. Головка расположена справа от тела I поясничного позвонка и окружена сверху, справа и снизу, соответственно, верхней горизонтальной, нисходящей и нижней горизонтальной частями 12перстной кишки. Она имеет:

переднюю поверхность, покрытую париетальной брюшиной, к ко-торой выше брыжейки поперечной ободочной кишки прилегает антральная часть желудка, а ниже — петли тонкой кишки;

заднюю поверхность, к которой прилегают правая почечная артерия и вена, общий желчный проток и нижняя полая вена, воротная и верхняя брыжеечные вены.

Тело железы расположено спереди от тела I поясничного позвонка и имеет:

переднюю поверхность, покрытую пристеночной брюшиной задней стенки сальниковой сумки, к которой прилегает задняя стенка желудка;

заднюю поверхность, к которой прилегают аорта, селезеночная и верхняя брыжеечная вена;

нижнюю поверхность, к которой снизу прилегает 12-перстно-тощекишечный изгиб.

Хвост имеет:

переднюю поверхность, к которой прилегает дно желудка;

заднюю поверхность, прилежащую к левой почке, ее сосудам и надпочечнику.

Слева хвост соприкасается с воротами селезенки.

Проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus, вирсунгов проток) проходит вдоль всей железы, ближе к задней поверхности ее, и открывается на слизистой оболочке нисходящей части 12-перстной кишки совместно с общим желчным протоком на большом сосочке. Реже проток поджелудочной железы открывается в 12-перстную кишку самостоятельно, при этом место впадения его располагается ниже устья общего желчного протока. Часто на-блюдается добавочный проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus accessories или санториниев проток), который ответвляется от основного протока и открывается на слизистой оболочке 12перстной кишки несколько выше (примерно на 2 см) главного протока на papilla duodeni minor.

Брюшина и связки

Головка и тело поджелудочной железы покрыты брюшиной только спе-реди, т. е. расположены ретроперитонеально, хвост железы расположен меж-ду листками селезеночно-почечной связки и лежит интраперитонеально.

Выделяют следующие связки поджелудочной железы: желудочно-поджелудочная связка, привратниково-желудочная связка (см. выше).

Кровоснабжение

Головка поджелудочной железы имеет общее кровоснабжение с 12-перстной кишкой. Передние и задние верхние панкреатодуоденальные артерии (aa. pancreaticoduodenales superiores anterior et posterior) отходят от желу-дочно-дуоденальной артерии, располагаясь между головкой поджелудочной железы и верхней горизонтальной и нисходящей частями 12-перстной кишки. Передняя и задняя нижние панкреатодуоденальные артерии (aa. pancreaticoduodenales inferi-ores anterior et posterior) отходят от верхней брыжеечной артерии, располага-ясь между головкой поджелудочной железы и нижней горизонтальной и нис-ходящей частями 12-перстной кишки.

Тело и хвост поджелудочной железы кровоснабжаются поджелудоч-ными ветвями селезеночной артерии (rr. pancreatici).

Венозный отток от поджелудочной железы осуществляется по одно-именным венам, впадающим в верхнюю брыжеечную и селезеночную вены.

Иннервация

Иннервация железы осуществляется ветвями чревного, печеночного, се-лезеночного, брыжеечного и левого почечного сплетений. Ветви от чревного и селезеночного сплетений направляются к железе у верхнего края ее. Ветви от верхнего брыжеечного сплетения идут к поджелудочной железе со сторо-ны нижнего края. Ветви почечного сплетения вступают в хвост железы.

Лимфоотток

Вначале лимфоотток от поджелудочной железы происходит в пило-рические, верхние и нижние панкреатодуоденальные и селезеночные лим-фатические узлы. Затем лимфа направляется в чревные узлы.

Среди предлагавшихся способов хирургических вмешательств наибольшее распространение в настоящее время получили:

операция вскрытия и ушивания кисты;

операция наружного дренирования кисты (марсупиализация);

операция внутреннего дренажа кисты;

операция удаления кисты.

Операция вскрытия и ушивания кисты

иногда применяется при осумкованных гематомах и эхинококках поджелудочной железы, когда излечение больного может быть достигнуто простым опорожнением кистозной полости. Техника такой операции заключается в обнажении дна образования, после чего его вскрывают и содержимое ее удаляют аспиратором. Частично иссеченную стенку ушивают непрерывным кетгутовым швом таким образом, чтобы ввернутые внутрь края соприкасались своими поверхностями, покрытыми брюшиной. Брюшную полость зашивают наглухо. Во избежание рецидива рекомендуют производить электрокоагуляцию внутреннего слоя кисты или смазывать ее спиртом.

Операция наружного дренажа

наиболее оправдана при наличии ложных кистах травматического или воспалительного происхождения, в случаях опухолевых кистозных образований, которые нельзя удалить, и для случаев, когда тяжелое состояние больного затрудняет проведение более сложных методов лечения.