■Артериальные и венозные сплетения.
■Артериальные и венозные круги. Примером может служить лопаточный круг:
(Б) По происхождению ветвей
■ Внутрисистемные:
а) Артерио-артериальные. Например, анастомозы между а. profunda brachii и a. reccurens radialis;
б) Вено-венозные.
■ Межсистемные
а) Артерио-артериальные. Например, a. epigastrica superior (а. subclavia) и a. epigastrica inferior (a. iliaca externa). б) Вено-венозные. Пример - порто-кавалъные анастомозы (вены пищевода, recti, umbUicdles и др.)
(С) По локализации
■Интраорганные
■Эксграорганные
Критические уровни перевязки артерий верхних конечностей
-:Подключичная артерия до отхождения щитошейного ствола -:Подмышечная артерия после отхождения подлопаточной артерии
2. Заднее средостение. Оперативные доступы к органам заднего средостения. Тактика
хирурга при повреждении грудного лимфатического протока. Виды медиастинитов, причины возникновения, дренирование.
Заднее средостение ограничено сзади телами грудных позвонков и начальными отделами межреберий с покрывающей их предпозвоночной фасцией, по бокам - медиастинальными отрогами внутригрудной фасции и медиастинальной плеврой. Передней стенкой заднего средостения является вверху бронхоперикардиальная мембрана, а ниже - задняя поверхность перикарда.
В заднем средостении ближе всего к позвонкам располагаются межрёберные артерии, немного кпереди от них - межрёберные вены. Латеральнее и кпереди от вен располагаются правый и левый симпатические стволы. Все эти образования прикрыты фасцией и париетальной плеврой
Кпереди от них лежат грудной проток, нисходящая аорта и пищевод с блуждающими нервами. Эти образования окружены клетчаткой заднего средостения и прилежат к его передней стенке.
Топография органов заднего средостения
Нисходящая часть аорты, pars descendens aortae, является продолжением дуги аорты и делится на грудную, pars thoracica, и брюшную, pars abdominalis, части. Грудной отдел аорты переходит в брюшной на уровне XII грудного позвонка через диафрагму вместе с грудным протоком.
Грудная аорта располагается в заднем средостении, на уровне IV-XII грудных позвонков. От нее отходят задние межрёберные артерии. Сначала аорта лежит на левой стороне тел позвонков, затем приближается к срединной линии (рис. 7.29).
Спереди от грудной аорты располагаются корень левого лёгкого, левый блуждающий нерв и задняя стенка левого предсердия. На уровне IV-VI грудных позвонков справа от аорты находится пищевод. Ниже пищевод, постепенно пересекая аорту справа налево, целиком смещается кпереди от нее.
Грудной отдел пищевода
В заднем средостении, как и в верхнем, пищевод почти на всем протяжении располагается кпереди от тел грудных позвонков. Лишь на уровне VIII-IX грудных позвонков пищевод отходит от позвоночного столба кпереди, располагаясь впереди грудной аорты.
Спереди от пищевода ниже дуги аорты располагаются бифуркация трахеи и задняя поверхность левого главного бронха. Здесь на пищеводе возникает второе (бронхоаортальное) сужение (рис. 7.30). Первое находится в месте перехода глотки в пищевод, а третье сужение возникает при переходе пищевода через диафрагму в брюшную полость.
Слева на уровне IV позвонка, пищевод прилежит к заднеправой поверхности дуги аорты. Ниже пищевод на всем протяжении прилежит к нисходящей аорте
Справа, ниже корня лёгкого, средостенная плевра покрывает боковую стенку пищевода и даже часть его задней стенки, образуя углубление между пищеводом и позвоночником.
Непарная и полунепарная вены, v. azygos et hemiazygos
Непарная и полунепарная вены являются главными венозными стволами заднего средостения. Они проникают в него из забрюшинного пространства через щели в диафрагме. В них впадают межрёберные и пищеводные вены.
Непарная вена проходит по правой стороне тел позвонков спереди от правых задних межрёберных артерий, справа от грудного протока и позади пищевода. На уровне IV грудного позвонка непарная вена перекидывается через правый главный бронх и впадает в верхнюю полую вену.
Полунепарная вена проходит по левой стороне тел позвонков, между грудной аортой и левым симпатическим стволом, и на уровне VII-VIII грудных позвонков впадает в непарную вену.
Грудной проток, ductus thoracicus
Грудной проток проходит в заднее средостение из забрюшинного пространства через аортальное отверстие диафрагмы, располагаясь справа и сзади от аорты.
Нервы
Блуждающие нервы, nn. vagi. правый блуждающий нерв появляется у задней поверхности корня правого лёгкого и на этом уровне подходит к задней поверхности пищевода,
Левый блуждающий нерв после отхождения возвратного гортанного нерва у нижнего края дуги аорты проходит в щель между ней и левой лёгочной артерией на заднюю поверхность корня лёгкого. На уровне его нижнего края нерв переходит на переднюю стенку пищевода, по которой проходит в полость живота.
Симпатические стволы, trunci sympathici. Грудной отдел симпатического ствола образуют 11-12 (часто - 9-10) грудных узлов, ganglia thoracica, с межганглионарными ветвями. Проходит кпереди от межрёберных сосудов, кнаружи от непарной (справа) и полунепарной (слева) вен. Проходит через щель между наружной и средней ножкой диафрагмы.
Фасциально-клетчаточные пространства заднего средостения
Клетчатка заднего средостения называется околопищеводной. Большая ее часть, задняя, расположена между висцеральной фасцией задней стенки пищевода и фасциальным футляром аорты спереди и предпозвоночной фасцией сзади. Она является непосредственным продолжением позадипищеводного пространства верхнего средостения. Передняя околопищеводная клетчатка расположена между задней стенкой перикарда и передней стенкой пищевода. Она связана с задней через клетчатку, прилежащую к правой стенке пищевода и отделяющую его от медиастинальной плевры. Воспаление клетчатки заднего средостения, задний медиастинит, развивается как позади пищевода, так и спереди от него. Чаще всего инфицирование медиастинальной клетчатки происходит путем распространения инфекционно-воспалительного процесса из вышележащих отделов по ходу предпозвоночной фасции.
3.Топография таза. Этажи,клетчаточные пространства,сосудисто-нервные пучки. Отличие у
мужчин и женщин. Дренирование флегмон таза.
Костную основу таза составляют две тазовые кости, крестец, копчик и V поясничный позвонок. Каждая тазовая кость состоит из подвздошной, седалищной и лобковой костей. Подвздошные кости с крестцовой образуют два малоподвижных крестцово-подвздошных сочленения; лобковые кости соединены друг с другом спереди неподвижно посредством волокнистого хряща. Кости таза в целом сочленяются своими вертлужными впадинами с бедренными костями (тазобедренные суставы).
Две связки соединяют крестцовую кость (на каждой стороне) с подвздошной и седалищной. Обе связки и седалищная ость превращают две имеющиеся на тазовой кости вырезки в два отверстия
— большое и малое седалищное отверстия, через которые проходят мышцы, сосуды и нервы.
Клетчаточные пространства таза
1). Пристеночное пространство – нах-ся в боковых отделах таза, по обе стороны от париетального листка тазовой фасции.
2). Предпузырное пространство– нах-ся м-ду поперечной фасцией и предпузырной фасцией
3). Предбрюшинное пространство – нах-ся м-ду предпузырной фасцией (снизу) и брюшиной.
4). Околопузырное пространство – нах-ся по бокам от мочевого пузыря. Сообщается с 2 предыдушими.
5). Позадипрямокишечное пр-во – нах-ся м-ду ампулой прямой к-ки и крестцом .
6). Околоматочное пр-во (у женщин) –м-ду листками шировой св-ки матки
7). Позадипузырное пр-во – выражено слабо.
Деление таза на Этажи.
Полость малого таза разделяется на три отдела, или этажа: cavumpelvisperitoneale, cavumpelvissubperitoneale и cavumpelvissubcutaneum.
Первый отдел — брюшинный — представляет собой нижнюю часть брюшной полости и ограничивается (условно) сверху плоскостью, проходящей через тазовый вход. Здесь содержатся те органы или части органов таза, которые покрыты брюшиной. У мужчин в брюшинной полости таза располагаются покрытая брюшиной часть прямой кишки, а затем верхняя, частично заднебоковые и, в незначительной степени, передняя стенки мочевого пузыря.
У женщин в первом этаже полости малого таза помещаются те же части мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, большая часть матки и ее придатки (яичники и маточные трубы), широкие маточные связки, а также самый верхний участок влагалища (на протяжении 1-2 см).
Второй отдел — Подбрюшинный— заключен между брюшиной и листком тазовой фасции, Здесь у мужчин находятся внебрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой кишки, предстательная железа, семенные пузырьки, тазовые отделы семявыводящих протоков с их ампулами, тазовые отделы мочеточников.
У женщин в этом этаже полости малого таза находятся те же отделы мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, шейка матки, начальный отдел влагалища
Третий отдел — подкожный— заключен между нижней поверхностью диафрагмы таза и покровами. Этот отдел относится к промежности и содержит части органов мочеполовой системы и конечный отдел кишечной трубки.
Билет 3
1. Футлярное строение фасциально-мышечных лож конечностей. Сухожильный шов, виды,
показания.
На верхней и нижней конечностях выделяют подкожную жировую клетчатку, в толще к-рой лежит поверхностная фасция. Под ней располагаются поверхностные сосуды и нервы
Второй фасцией на конечностях является собственная фасция области. По своему строению она более плотная и толстая.
В мышечно-фасциальных ложах или футлярах располагаются отдельные группы мышц, клетчатка и глубокие сосудисто-нервные пучки.
---фасциальные влагалища сосудисто-нервных пучков образованы удвоенными фасциями мышц, лежащих возле сосудов,
---форма фасциальных влагалищ призматическая - на поперечном срезе треугольная;
--- вершина призматического влагалища сосудисто-нервного пучка соединяется с ближайшей костью, то есть сливается с мышечно-фасциальной перегородкой.
Показания: наложение швов на фасции и апоневрозы при оперативных вмешательствах на внутренних органах с рассечением фасций и апоневрозов, травмы кожных покровов с нарушением целостности фасций и апоневрозов.
Классификация швов сухожилий.
В зависимости от техники проведения нити, швы сухожилий могут быть разделены на группы.
-узловые циркулярные швы (рис.19);
-лигатурные швы (используемые в качестве опоры);
-П-образные швы (с прямым ходом нитей, одностежковые, многостежковые) (рис.20);
-крестообразные швы (с однократным и многократным перекрещиванием нитей) (рис.21,22);
-петлевидные (с малым количеством петель и с многочисленными петлями) (рис.23,24,25,26).
2. Топография переднебоковой области грудной стенки. Субпекторальное,
интерпекторальное, глубокое субпекторальное, подключичное, переднее и заднее впередилопаточные клетчаточные пространства. Флегмоны грудной стенки – происхождение, пути распространения гноя, хирургическое лечение.
Послойная топография грудной стенки по среднеключичной линии
1.Кожа на передней поверхности тоньше, чем в области спины, содержит сальные и потовые железы, легко подвижна.
2.Подкожно-жировая клетчатка сильнее развита у женщин, содержит густую венозную сеть, многочисленные артерии,
3.Поверхностная фасция у женщин образует капсулу молочной железы.
4.Молочная железа
5.Собственная фасция (грудная фасция) состоит из двух листков – поверхностного и глубокого (ключично-грудная фасция), образующих фасциальные футляры для большой и малой грудных мышц,
6.Большая грудная мышца.
7.Поверхностное субпекторалъное клетчаточное пространство.
8.Малая грудная мышца.
9.Глубокое субпекторалъное клетчаточное пространство
10.Межреберный промежуток
11.Внутригрудная фасция более выражена в передних и боковых областях грудной стенки, менее
– у позвоночного столба.
12.Предплевральная клетчатка.