Материал: Билеты к экзамену

13. Плевра.

субпекторальное клетчаточное пространство располагается между большой и малой грудной мышцами. Передняя стенка— глубокий листок фасции большой грудной мышцы. Задняя стенка— ключично-грудная фасция, покрывающая малую грудную мышцу.

Вверху субпекторальное пространство замкнуто у ключицы, где обе фасции срастаются.

Медиально субпекторальное пространство замыкается у места начала обеих мышц от ребер.

Латерально и снизу субпекторальное пространство замкнуто сращением фасции большой грудной мышцы и ключично-грудной фасции по наружному краю большой грудной мышцы.

Субпекторальное пространство выполнено рыхлой клетчаткой.

Следующий слой - клетчатка верхнего отдела подмышечной ямки, в которой проходит основной сосудисто-нервный пучок - .подмышечные сосуды и сначала пучки, а затем ветви плечевого сплетения (иногда этот слой называют глубоким субпекторальным пространством).

Позади этой клетчатки располагается собственная грудная фасция, покрывающая переднюю зубчатую мышцу и межреберья.

Элементы сосудисто-нервного пучка расположены одинаково: сначала вена, потом артерия, потом плечевое сплетение (прием для запоминания - ВАПлекс).

Впередилопаточное пространство

Спереди: Задняя поверхность реберной дуги

Сзади: передняя поверхность лопатки подлопаточной мышцей

В пространстве – передняя зубчатая

Подлопаточной мышцей пространство разделяется на 2 щели – переднюю и заднюю

Сообщается с подмышечной впадиной а также с подлопаточной клетчаткой через промежуток между подлопаточной и передней зубчатой мышцами

Флегмоны данной локализации сложны для диагностики – скрыты под лопаткой, не могут быть обнаружены при пальпации. Характерный симптомсильная боль при ротации плеча кнаружи: сокращающаяся подлопаточная мышца оказывает давление на гнойный очаг.

Вскрытие – продольные разрезы, параллельные медиальному краю лопатки, а также разрезы, проходящие ниже угла лопатки. По рекомендации Войно-Ясенецкого такие флегмоны должны вскрываться разрезом по ходу волокон надостной мышцы с последующей трепанацией лопатки долотом.

Причины флегмон грудной клетки:

Подмышечные аденофлегмоны при хир. Инфекции верхней конечности

Распространение гноя при фурункулах и карбункулах, гнойном мастите

Гнойные свищи при нагноительных процессах плевры и легких

Остеомиелиты

Субпекторальные флегмоны

Прикрытый массивной мышцей, гнойник не всегда обнаруживается при пальпации. Характерным симптомом является вынужденное приведенное положение плеча, тк при этом ослабевает давление мышц на гнойник.

Разрез параллельный нижнему краю большой грудной мышцы на уровне 3-5 ребер. Затем тупо и остро разделяют капсулы мышц, добиваясь хорошего дренирования гнойных полостей.

3. Топография желчевыводящих путей. отделы холедоха. холецистохоледохоанастомоз,

холецистоэнтероанастомоз

Желчные протоки представляют собой полые трубчатые органы, обеспечивающие пассаж желчи из печени в двенадцатиперстную кишку. Непосредственно в воротах печени располагаются правый и левый печеночные протоки, которые, сливаясь, образуют общий печеночный проток. Сливаясь с пузырным протоком, последний формирует общий желчный проток, который, располагаясь в толще печеночно-двенадцатиперстной связки, открывается в просвет двенадцатиперстной кишки большим сосочком. Топографически выделяют следующие части общего желчного протока (рис. 15.14):

1.Супрадуоденальный. Протяжённость - до 4 см. Проходит по наружному краю печёночнодуоденальной связки от участка впадения пузырного протока до верхнего края 12ПК.

2.Ретродуоденальный. Протяжённость - 1-2 см. Проходит забрюшинно за 12ПК до касания с поджелудочной железой.

3.Панкреатический. Протяжённость - до 3 см. Соприкасается с головкой поджелудочной железы и окружён ею.

4.Интрадуоденальный. Протяжённость - 1-2 см. Располагается в стенке 12ПК. В последней части общий желчный проток, как правило, соединяется с общим панкреатическим протоком.

Билет 4

1. Топография подключичной артерии.Доступы.Синдромы грудного выхода

Подключичная артерия (a. subclavia) — крупный парный сосуд. Правая подключичная артерия отходит от плече-головного ствола (truncus brachiocephalicus), левая — непосредственно от дуги аорты (arcus aortae). По ходу подключичной артерии и по взаимоотношениям ее с передней лесничной мышцей выделяют три отдела. Первый отдел — от места возникновения артерии до внутреннего края передней лестничной мышцы (m. scalenus ant.), второй — ограниченную пределами межлестничного промежутка (spatium interscalenum) и третьей — от наружного края передней лестничной мышцы до середины ключицы, где подключичная артерия переходит в подмышечную (a. axillaris).

Проекция на кожу подключичной артерии

Подключичная артерия (a. subclavia) проецируется по линии, проведенной на 1,5 – 2 см выше середины ключицы и параллельно последней.

Оперативный доступ к подключичной артерии

Положение больного — на спине, под плечи подложен валик, голова откинута и повернута в сторону, противоположную той, на которой производят операцию. Обезболивание — общее или местное.

1. Доступ к артерии над ключицей.

При перевязке артерии или наложении шва на нее над ключицей делают разрез длиной 8—10 см на 1 см выше ключицы, который достигает наружного края грудиноключично-сосцевидной мышцы. Послойно рассекают ткани. Необходимо стремиться производить манипуляции над ребром во избежание ранения купола плевры и грудного протока. Обнаженную артерию выделяют, подводят под нее иглу Дешана, лигируют и рассекают между двумя лигатурами. Центральный отрезок должен быть прошит и перевязан двумя лигатурами. Рану ушивают.

2. Доступ к артерии под ключицей.

1. При перевязке артерии под ключицей делают разрез длиной до 8 см параллельно нижнему краю ключицы и на 1 см ниже. Ткани послойно рассекают. Тупо проникают в жировую ткань до тех пор, пока не найдут внутренний край малой грудной мышцы, под которой находится артерия. С помощью иглы Дешана подводят прочные лигатуры, завязывают их и между ними рассекают артерию.

Синдром грудного выхода (СГВ) - это синдром, при котором возникает сдавление (компрессия) сосудисто-нервного пучка руки с появлением выраженного дискомфорта или даже боли в плече, руке и шее, серьезно нарушающих качество жизни человека и заставляющих обратиться к врачу.

Причиной такого сдавления является "защемление" плечевого нервного сплетения, подключичных артерии и вены в межмышечных или межкостных пространствах.

2. Хирургическая анатомия сердца.Обеспечение кардиохихургических

операций.Вмешательства при бледных пороках сердца

Сердце располагается в грудной клетке между полостями плевры, на сухожильной части диафрагмы. Его большая часть (2/3) находится слева от срединной линии, справа остаются только правое предсердие и обе полые вены.

Сердце представляет собой полый четырехкамерный орган с хорошо развитыми мышечными стенками и имеет форму несколько уплощенного конуса. Различают три основных положения сердца: поперечное (горизонтальное), косое (диагональное), вертикальное (продольное). Сердце окружено со всех сторон перикардом.

У взрослых правая граница сердца проходит вертикально от верхнего края хряща II ребра у его прикрепления к грудинœе вниз до V ребра. Во втором межреберье она отстоит на 1-1,5 см от правого края грудины. От уровня верхнего края III ребра правая граница имеет вид пологой дуги, выпуклостью обращенной вправо, в третьем и четвертом межреберьях она отстоит на 1-2 см от правого края грудины. На уровне V ребра правая граница переходит в нижнюю, которая идет косо вниз и влево, пересекая грудину над основанием мечевидного отростка, и далее достигает пятого межреберья на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, где проецируется верхушка сердца. Левая граница проводится от нижнего края I ребра до II ребра на 2-2,5 см левее левого края грудины. На уровне второго межреберья и III ребра она проходит на 2-2,5 см, третьего межреберья - на 2-3 см кнаружи от левого края грудины, а затем круто уходит влево, образуя дугу, выпуклую кнаружи, край которой в четвертом и пятом межреберьях определяется на 1,5-2 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Синтопия. Сердце со всех сторон окружено перикардом и через него прилежит к стенкам грудной полости и органам. Передняя поверхность сердца прилежит частично к грудине и хрящам левых III- V ребер (правое ушко и правый желудочек). Впереди правого предсердия и левого желудочка располагаются реберно-средостенные синусы левой и правой плевры и передние края легких. У детей впереди верхнего отдела сердца и перикарда находится нижняя часть вилочковой железы. Нижней поверхностью сердце лежит на диафрагме (преимущественно на ее сухожильном центре), при этом под этой частью диафрагмы располагаются левая доля печени и желудок. Слева и справа к сердцу прилежит медиастинальная плевра и легкие. Но основная часть задней поверхности сердца, левое предсердие между устьями легочных вен соприкасается с пищеводом, грудной аортой, блуждающими нервами, в верхнем отделе - с главным бронхом. Часть задней стенки правого предсердия находится впереди и ниже правого главного бронха.

Оперативные доступы к сердцу

1. Внеплевральный доступ – проводится продольным рассечением грудины на всём протяжении и Т-образным ее разрезом (при слипчивых и выпотных перикардитах, операциях на «сухом» сердце со вскрытием его полости).

2. Чреззплевральный доступ – осуществляется переднебоковым разрезом по второму, третьему или четвёртому межреберью слева, с пересечением одного-двух рёберных хрящей или поперечным рассечением грудины со вскрытием правого и левого плевральных мешков (обширные доступы ко всем отделам сердца и крупным сосудам).

Для обеспечения операции на открытом сердце (в условиях искусственною кровообращения) требуется работа нескольких бригад специалистов:

-кардиохирургов (3),

-анестезиолога и его помощника (2),

-перфузиолога и его помощника (2),

-медицинских операционных сестер (2),

-лаборантов (1).

3.Топография нижнего отдела таза у мужчин и женщин. Парапроктиты. Пункция заднего свода влагалища.

Топография мужской промежности.

Границы и характеристика

Промежность является нижней стенкой таза и представляет собой область, заключенную между нижними ветвями лонных и седалищных костей (спереди), седалищными буграми и крестцовобугровыми связками (с боков); копчиком и крестцом (сзади). Она имеет форму ромба, сторонами которого являются: спереди — седалищные и лонные кости, сзади — нижние края больших ягодичных мышц. Сбоку промежность отделена от медиального отдела области бедра посредством бедренно-промежностной складки.

Если провести горизонтальную (или, вернее, слегка выпуклую кпереди) линию (linea biischiadica), соединяющую оба седалищных бугра, то промежность (perineum, s. regio perinealis) окажется