Материал: Билеты к экзамену

12.ревизия раны, проверка на гемостаз, послойное ушивание раны.

Благодаря перевязке щитовидных артерий и вен в пространстве между висцеральным листком внутришейной фасции и собственной капсулой щитовидной железы этот метод позволяет избежать осложнений, связанных с повреждением гортанных нервов и околощитовидных желёз, обеспечивая минимальную травматизацию тканей. Он также позволяет максимально ограничить кровопотерю во время операции и предупредит развитие гипотиреоза в результате сохранения части ткани железы.

По способу Кохера производилось (после перевязки щитовидных артерий) почти полное удаление половины (при одностороннем зобе) щитовидной железы, отсеченной от перешейка и отделенной от трахеи, после того как «ножку» зоба, т. е. задневнутреннюю часть ткани железы, зажимали крепким инструментом.

Тиреоидэктомия

На переднем участке шеи врач делает разрез, зажимая и фиксируя при этом близлежащие кровеносные сосуды.

Щитовидная железа частично или полностью (в зависимости от тактики операции) отсекается от остальных органов шеи. Врач применяет дополнительные меры, чтобы предотвратить вероятность повреждения нервных волокон и других органов.

Проводится профилактика кровотечения с помощью хирургических зажимов и сжимания просвета сосудов. После этого операционный разрез зашивается, нередко возникает необходимость в постановке дренажных трубок для удаления излишней физиологической жидкости.

Иногда щитовидная железа удаляется посредством эндоскопической хирургии. В этом случае разрезы шеи будут минимальны.

3.Обеспечение современных кардиохихургических операций. Искусственное кровообращение. Операции при приобретенных пороках сердца

Искусственное кровообращение

Искусственное кровообращение (синоним: экстракорпоральное кровообращение, искусственная перфузия) — способ поддержания кровотока в организме, отдельном органе или отдельной области искусственным путем.

Практическое применение в клинике нашли три основных метода искусственного кровообращения: общее искусственное кровообращение, регионарное искусственное кровообращение и различные варианты вспомогательного кровообращения.

Общее искусственное кровообращение — наиболее распространенный метод. Он предусматривает полную замену насосной функции сердца и газообменной функции легких механическими устройствами на непродолжительное время. Основной аспект его применения — кардиохирургия.

Регионарное искусственное кровообращение — перфузия отдельного органа или области организма, временно изолированной от остальной сосудистой системы. Применяется главным образом в онкологии и гнойной хирургии для подведения больших концентраций лекарственных веществ непосредственно к очагу поражения.

Один из вариантов регионарного искусственного кровообращения — коронарнокаротидная перфузия — используется некоторыми авторами для целей кардиохирургии. В сочетании с умеренной гипотермией (смотри Гипотермия искусственная) он позволяет выполнять операции на сердце длительностью до 30 минут. Искусственное кровообращение для целей кардиохирургии получило широкое распространение. Во многих клиниках мира практически все операции на сердце выполняются в условиях искусственного кровообращения.

Приобретенные пороки сердца (ППС)

Пороки митрального клапана. Недостаточность митрального клапана. Частый порок сердца:

встречается у 50% больных с различными пороками сердца, причем у детей он наблюдается гораздо чаще, чем у взрослых.

Естественное течение и прогноз. При умеренной недостаточности трудоспособность сохраняется длительное время. Выраженная недостаточность довольно быстро приводит к развитию тяжелой недостаточности кровообращения и смерти больных. Консервативное лечение бесперспективно. При естественном течении митральных пороков к 12 годам после появления первых симптомов заболевания умирает 86% больных с недостаточностью митрального клапана.

Стеноз митрального клапана. Митральный стеноз является наиболее частым ревматическим пороком сердца и встречается в 90% случаев от всех ППС. Порок обычно формируется в молодом возрасте и чаще наблюдается у женщин (80%).

Естественное течение и прогноз.Течение процесса определяется степенью выраженности стеноза, наличием легочной гипертензии и состоянием сократительной способности правого желудочка. Среднестатистические данные наблюдений за естественным течением заболевания показали, что после появления симптомов нарушения кровообращения при лекарственном лечении к 5 годам упирает50% больных.

Лечение. Хирургическое лечение показано в зависимости от функционального классаNYHA. ВI(обычная физическая нагрузка переносится так же, как и до болезни) -операция не показана; воII(незначительное ограничение физической активности, в покое жалоб нет) - показания к операции относительны; вIII(заметное ограничение физической нагрузки; обычная физическая активность вызывает боль, усталость, одышку, сердцебиение) иIV(субъективные симптомы недостаточности кровообращения имеются даже в покое) -показания абсолютные. В настоящее время практически во всех случаях операцией выбора при всех клапанных пороках является

замещение клапана механическим или биологическим протезами (рис.8) или т.н.

клапаносохраняющие операции: открытая комиссуротомия и аннулопластика.

Техника операции при клапанных пороках сердца. Замещение пораженных клапанов сердца механическими или биологическими протезами производится на "открытом" сердце с использованием ИК. Операции в условиях ИК, за исключением внутрнсердечного этапа, выполняются по следующей схеме: оперативный доступ - срединная стернотомия. Выделяют аорту, полые вены и правые отделы сердца. Для подключения АИК вводят венозные канюли в обе полые вены, а артериальную - высоко в восходящую часть аорты. После начала ИК с холодовой кардиоплегией, после появления фибрилляции сердца восходящую аорту пережимают. Разгрузка сердца осуществляется за счет канюляции левого желудочка через верхушку сердца или левое предсердие. Иногда канюлируется легочный ствол. При протезировании митрального клапана дренаж проводят в левый желудочек через протез. После этого выполняется внутрисердечный этап операции, заключающийся в иссечении измененного естественного клапана и замене его механическим или биологическим протезом (рис. 9). После окончания этого этапа, герметизации и заполнения кровью полостей сердца снимают зажим с аорты. При необходимости восстанавливают деятельность сердца дефибрилляцией. После стабилизации гемодинамики прекращают ИК и производят деканюляцию. Операция заканчивается дренированием полостей перикарда и средостения, наложением редких швов на перикард, ушиванием грудины, мягких тканей.

Аннулопластика при митральной недостаточности предполагает восстановление запирательной функции митрального клапана с помощью жесткого опорного кольца. Метод основан на том, что в механизме развития недостаточности митрального клапана важным фактором является дилатация фиброзного кольца в области комиссур и задней створки, тогда как часть фиброзного кольца в основании передней створки является единым целым с корнем аорты и не вовлекается в процесс.

Преимуществом аннулопластики является сохранение нормальной площади отверстия и функции клапана, создаются условия для предотвращения рецидивирования дилатации фиброзного кольца.

Иногда, по строгим показаниям, используя АИК, выполняют открытую комиссу-ротомию. Рассекают стенку левого предсердия или левое ушко, разъединяют створки клапана под контролем зрения, что позволяет избежать их чрезмерной травматизации и при необходимости выполнить протезирование клапана.

Билет 6

1. Топография предлестничного, межлестничного и лестнично-позвоночного пространств

шеи. Синдромы нейрососудистой компрессии в грудном выходе (скаленус-синдром, добавочное шейное ребро, синдром Педжета-Шреттера).

Скаленус-синдром (синдром передней лестничной мышцы). Заключается в компрессии подключичной артерии и плечевого сплетения между передней и средней лестничными мышцами в области шеи. В результате развиваются снижение артериального давления на одной руке и уменьшение наполнения и напряжения пульса, появляются синюшность и вегетативные нарушения на руке ниже места компрессии, боли и онемение в надплечье и плечевом поясе, локальное напряжение передней лестничной мышцы. Наиболее часто развивается на фоне шейно-грудного остеохондроза, аномальных шейных ребер, травмы. Нередко скаленус-синдром случается у подростков, интенсивно занимающихся спортом (хроническая травматизация передней лестничной мышцы на фоне интенсивного роста скелета и повышенных физических нагрузок).

Добавочного шейного ребра симптом

Клинические проявления. Появление ночных парестезии и диффуз­ной боли в руках при отведении плеч назад и книзу, возникновение чувства тяжести в плечевом поясе, ослабление или исчезновение пульса на лучевой артерии. Наблюдается гипотония и гипотрофия мышц на руках. Характерен сколиоз шейного отдела позвоночника. Синдром свидетельствует о сдавлении элементов сосудисто-нервного пучка латерального треугольника шеи добавочным шейным ребром.

Топографо-анатомическое обоснование. Рудиментарное шейное ребро СVII встречается относительно часто в 50% случаев. Чаще(в 57%) шейные ребра наблюдаются с обеих сторон, но степень их развития может быть неодинаковой. Сочленяясь с рукояткой грудины, шейные ребра становятся полноценными анатомическими образованиями. Если же они сформированы недостаточно, то на их концах развиваются экзостозы. Шейным ребрам могут сопутствовать другие аномалии позвоночного столба — добавочные позвонки, отсутствие остистых отростков, клиновидные позвонки. Нервные стволы плечевого сплетения неизбежно испытывают на себе давление со стороны шейного ребра, что вызывает нарушения чувствительности, боли и мышечные атрофии со стороны верхних конечностей. Кроме плечевого сплетения, воздействию со стороны шейного ребра могут подвергаться подключичные сосуды (подключичная артерия, расположенная в межлестничном промежутке, и подключичная, вена, располагающаяся в предлестничном промежутке), что приводит, к нарушению кровообращения в конечности. Реакция со стороны сосудов и сплетения находится в зависимости от длины шейного ребра. Давление на сосудистонервный пучок возрастает при допол­нительной нагрузке на плечевой пояс.

Синдром Педжета-Шретера – острый тромбоз V. subclavia или V. axillaris вследствие сдавления или повреждения эндотелия. Синонимы: застой подключичной вены, тромбоз подключичной вены.

Этиология:

травма, перегрузка (теннис, плавание, поднятие тяжестей, рубка дров, игра в кегли)

компрессия венозного оттока: синдром плечевого пояса (синдром лестничной мышцы, шейное ре­бро), перелом ключицы (образование костной мозоли), аневризма подключичной

артерии, опу­холи средостения, увеличенные лимфатические узлы, длительное неудобное вынужденное положение (например, во сне)

молодые женщины: гормональные противозачаточные средства (чаще + курение)

ятрогенно: тромбозы в области ЦБК, исходя из V. basilica медикаменты: цитостатики, гипертониче­ские растворы

Симптомы: боли, отек, бледно-синяя, цианотическая окраска пораженной руки, чувство тяжести и полноты в пораженной конечности, чувство давления в подмышечной области, видимые коллатеральные соединения через V. Cephalica jugularis и латеральные вены грудной стенки

2. Топография пищевода. Особенности его синтопии, кровоснабжения, лимфооттока.

Доступы к пищеводу на разных уровнях. Особенности тактики при ранениях пищевода. Операции при ахалазии кардии, дивертикулах пищевода.

Отделы: шейный, грудной и брюшной.

Сужения: в начальном отделе, на уровне бифуркации трахеи, при переходе через диафрагму.

Скелетотопия: от С6 до Th11 (шейная часть простирается до вырезки грудины).

Синтопия. Спереди пищевода лежат перстневидный хрящ и трахея; сзади – позвоночник и длинные мышцы шеи; по бокам – нижние полюсы боковых долей щитовидной железы и общие сонные артерии. В пределах шеи пищевод отклоняется влево от срединной линии, образуя с трахеей желобок, в котором проходит левый возвратный нерв, вдоль которого располагаются лимфатические узлы. Правый возвратный нерв проходит позади трахеи, по боковой поверхности пищевода.

Кровоснабжение: ветви нижней щитовидной артерии.

Иннервация: ветви обоих возвратных нервов.

3.Области и послойное строение передней брюшной стенки. Техника срединной лапаротомии. Понятие о косопеременных доступах. Доступы к червеообразному отростку.

ГРАНИЦЫ, ОБЛАСТИ И ОТДЕЛЫ ЖИВОТА

Сверху живот ограничен реберными дугами, снизу - подвздошными гребнями, паховыми связками и верхним краем лонного сращения. Боковая граница живота проходит по вертикальным линиям, соединяющим концы XI ребер с передневерхними остями (рис. 15.1).

Двумя горизонтальными линиями живот делится на три отдела: надчревье (эпигастрий), чревье (мезогастрий) и подчревье (гипогастрий). Наружные края прямых мышц живота идут сверху вниз и разделяют каждый отдел на три области.

Следует иметь в виду, что границы полости живота не соответствуют границам передней брюшной стенки. Полость живота - пространство, покрытое внутрибрюшной фасцией, сверху ограничено диафрагмой, снизу - пограничной линией, которая отделяет полость живота от полости малого таза.

Топография слоев

Кожа области подвижная, эластичная, что позволяет использовать ее в пластических целях при пластике дефектов лица (метод филатовского стебля). Волосяной покров развит достаточно хорошо.

Подкожная жировая клетчатка разделена поверхностной фасцией на два слоя, степень развития ее может быть различной у разных людей. В области пупка клетчатка практически отсутствует, вдоль белой линии развита слабо.

Поверхностная фасция состоит из двух листков - поверхностного и глубокого (фасция Томпсона). Глубокий листок гораздо прочнее и плотнее поверхностного и прикрепляется к паховой связке.

Собственная фасция покрывает мышцы живота и срастается с паховой связкой.

Наиболее поверхностно располагается наружная-косая мышца живота. Она состоит из двух частей: мышечной, расположенной более латерально, и апоневротической, лежащей кпереди от прямой мышцы живота и участвующей в формировании влагалища прямой мышцы. Нижний край апоневроза утолщается, подворачивается вниз и внутрь и формирует паховую связку.

Более глубоко располагается внутренняя косая мышца живота. Она также состоит из мышечной и апоневротической части, однако апоневротическая часть имеет более сложное строение. Апоневроз имеет продольную щель, расположенную на уровне около 2 см ниже пупка (линия Дугласа, или дугообразная). Выше этой линии апоневроз состоит из двух листков, один из которых располагается кпереди от прямой мышцы живота, а другой - кзади от нее. Ниже линии Дугласа оба листка сливаются друг с другом и располагаются кпереди от прямой мышцы (рис.

15.4).

Прямая мышца живота располагается в средней части живота. Волокна ее направлены сверху вниз. Мышца разделена 3-6 сухожильными перемычками и лежит в собственном влагалище, сформированном за счет апоневрозов внутренней и наружной косых и поперечной мышц живота. Передняя стенка влагалища представлена апоневрозом

наружной косой и частично внутренней косой мышц живота. Она рыхло отделена от прямой мышцы, но срастается с ней в области сухожильных перемычек. Задняя стенка сформирована за счет апоневроза внутренней косой (частично), поперечной мышц живота и внутрибрюшной фасции и нигде с мышцей не срастается, формируя клетчаточное пространство, в котором проходят верхние и нижние надчревные сосуды. При этом соответствующие вены в области пупка соединяются друг с другом и формируют глубокую венозную сеть. В ряде случаев прямая мышца живота снизу подкрепляется пирамидальной мышцей (рис. 15.3).

Поперечная мышца живота лежит глубже всех остальных. Она также состоит из мышечной и апоневротической частей. Ее волокна располагаются поперечно, при этом апоневротическая часть гораздо шире мышечной, в результате чего в месте их перехода имеются небольшие щелевидные пространства. Переход мышечной части в сухожильную имеет вид полукруглой линии, называемой полулунной, или линией Спигеля.

Соответственно линии Дугласа апоневроз поперечной мышцы живота также расщепляется: выше этой линии он проходит под прямой мышцей живота и участвует в формировании задней стенки влагалища прямой мышцы, а ниже линии участвует в формировании передней стенки влагалища.

Под поперечной мышцей располагается внутрибрюшная фасция, которая в рассматриваемой области носит название поперечной (по мышце, на которой лежит) (рис. 15.4).

Необходимо отметить, что апоневрозы левых и правых косых и поперечных мышц живота по средней линии срастаются друг с другом, формируя белую линию живота. Учитывая относительную бедность сосудами, наличие связи между всеми слоями и достаточную прочность, именно белая линия живота является местом наиболее быстрого хирургического доступа при вмешательствах на внутренних органах живота.