Материал: Билеты к экзамену

разделенной на два отдела: передний, мочеполовой (regio urogenitalis), содержащий части органов мочеполовой системы, и задний, заднепроходный (regio analis), содержащий заднепроходный отдел прямой кишки. Половые органы, располагающиеся кпереди от regio urogenitalis промежности, относятся к срамной области (regio pudendalis).

Передний и задний отделы промежности отличаются друг от друга количеством и взаиморасположением фасциальных листков.

Поверхностные слои промежности

Кожа в боковых отделах области толще, чем в среднемКожа покрыта волосами, содержит большое количество сальных и потовых желез. По срединной линии промежности на коже имеется продольный валик — шов промежности (raphe perinei), переходящий в шов мошонки.

Подкожная клетчатка (с поверхностной фасцией) выражена больше в заднем отделе.

Глубокие слои мочеполового отдела промежности

Под поверхностными слоями мочеполового отдела промежности лежит собственная фасция промежности. Она представляет собой тонкую соединительнотканную пластинку, покрывающую глубжележащие мышцы. Этих мышц три. На каждой стороне они образуют прямоугольный треугольник.

Боковую сторону треугольника образует седалищно-пещеристая мышца (т. ischiocavernosus), заднюю (в лежачем положении — нижнюю) сторону образует поверхностная поперечная мышца промежности (т. transversus perinei superficialis). По срединной линии она соединяется с мышцей . другой стороны, с волокнами наружного жома заднего прохода и луковично-пеще-ристой мышцы. Третья мышца, непарная, — луковично-пещеристая (m. bulbocav-ernosus) — составляет своим латеральным краем внутреннюю сторону треугольника.

Глубже перечисленных образований располагается нижняя фасция мочеполовой диафрагмы, покрывающая со стороны промежности глубокую поперечную мышцу промежности m. transversus perinei profundus.

Мочеполовую диафрагму прободает мочеиспускательный канал.

Глубокие слои анального отдела промежности

Латерально от наружного сфинктера заднего прохода находится обильный слой жировой клетчатки, выполняющей седалищно-прямокишечную ямку

Топография женской промежности

Границы и характеристика

Область женской промежности (perineum, s. regio perinealis), также как и мужской, состоит из двух отделов — мочеполового и анального1. Анальный отдел женской промежности не отличается по своему строению от такого же отдела мужской промежности.

Топография мочеполового отдела промежности

Структурной основой мочеполового отдела промежности у женщин, как и у мужчин, служит мочеполовая диафрагма. Отличительная особенность ее заключается в том, что через нее проходит не только уретра, но и расположенное кзади от уретры влагалище.

В боковых отделах области находятся пещеристые тела клитора, покрытые седалищнопещеристыми мышцами, луковицы преддверия.

Парапроктит (параректальный абсцесс) - острое или хроническое воспаление параректальной клетчатки.

Классификация парапроктитов

Острый парапроктит.

По этиологическому принципу: обычный, анаэробный, специфический, травматический.

По локализации гнойников (инфильтратов, затеков): подкожный, ишиоректальный, подслизистый, пельвиоректальный, ретроректальный.

Хронический парапроктит (свищи прямой кишки).

По анатомическому признаку: полные, неполные, наружные, внутренние.

По расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний, боковой.

По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинктерный, транссфинктерный, экстрасфинктерный.

По степени сложности: простые, сложные.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАРАПРОКТИТА

Любая форма рассматриваемого воспалительного процесса требует хирургического вмешательства. При остром парапроктите производят следующие мероприятия:

вскрытие гнойного очага;

откачка содержимого;

определение источника инфекции;

иссечение/удаление источника инфекции вместе с гнойным ходом.

Операция при парапроктите проводится с применением эпидуральной или сакральной

анестезии. В случае поражения брюшной полости больной во время хирургического лечения получает общий наркоз.

Пункция заднего свода влагалища

Эту операцию применяют:

Для подтверждения диагноза внематочной беременности, разрыва матки и других внутренних органов;

для подтверждения или исключения-диагноза пельвиоперитонита и общего перитонита;

для определения характера экссудата мешотчатых опухолей маточных труб и яичников (только в том случае, если нет подозрений на их злокачественное перерождение).

Билет 5

1.Топография голени. Фасциальные ложа, клетчаточные пространства, сосудисто-нервные пучки. Верхний и нижний малоберцовые, пяточный и лодыжковый каналы. Их значение при распространении гноя. Флегмоны стопы и голени – этиология, пути распространения гноя, хирургическое лечение.

Границы:

верхняя– горизонтальная плоскость, проведенная через середину бугристости большеберцовой кости;

нижняя– горизонтальная плоскость, проведенная через основание лодыжек.

Голень разделяется на две области – переднюю и заднюю – двумя условными линиями: медиально

– через медиальную лодыжку и медиальный мыщелок большеберцовой кости; латерально – через латеральную лодыжку и головку малоберцовой кости.

Собственная фасция к передним и задним краям малоберцовой кости отдает два отрога: переднюю и заднюю межмышечные перегородки. В результате кости голени и межкостная перегородка с одной стороны и межмышечные перегородки с другой стороны формируют 3 мышечных ложа: переднее, латеральное и заднее.

Переднее ложе с разгибателями и латеральное ложе с малоберцовыми мышцами относятся к передней поверхности голени, заднее ложе – к задней поверхности.

2. Топография передней поверхности голени (regio cruris anterior)

Границы:

верхняя– линия, проведенная через середину бугристости большеберцовой кости;

нижняя– линия, проведенная через основания лодыжек.

Послойная топография

1.Кожа тонкая, малоподвижная.

2.Подкожная жировая клетчатка содержит большую подкожную вену ноги (v. saphena magna)в сопровождении подкожного нерва(n. saphenus), малую подкожную вену ноги(v. saphena parva), поверхностный малоберцовый нерв(n. saphenus superficialis).

3.Поверхностная фасция.

4.Собственная фасция (fascia cruris)вверху прочно срастается с надкостницей передней поверхности большеберцовой кости, в нижнем отделе голени образует удерживатели

сухожилий разгибателей, перекидывающиеся спереди от одной лодыжки к другой. Фасция отдает переднюю межмышечную перегородку, которая прикрепляется к передней поверхности малоберцовой кости и разделяет мышцы переднего и латерального фасциальных лож голени.

5.Мышцы представлены передней и латеральной группами.

Впереднем ложе находятся: передняя большеберцовая мышца (m. tibialis anterior), длинный разгибатель пальцев(m. extensor digitorum longus), длинный разгибательIпальца(m. extensor hallucis longus).

Впереднем ложе проходит основной сосудисто-нервный пучок передней поверхности голени: передние большеберцовые сосуды (a., v. tibiales anterior)и глубокий малоберцовый нерв(n. peroneus profundus). Передняя большеберцовая артерия (ветвь подколенной артерии) проникает в переднее ложе через верхнее отверстие голеноподколенного канала (в межкостной мембране). Глубокий малоберцовый нерв является ветвью общего малоберцового нерва, прободает переднюю межмышечную перегородку и переходит из верхнего мышечно-малоберцового канала в ложе передней группы мышц.

Проекция сосудисто-нервного пучка передней области голени проходит по линии, соединяющей вверху середину расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости, внизу – середину расстояния между лодыжками.

Влатеральном ложе заключены длинная и короткая малоберцовые мышцы (mm. peroneus longus et brevis).

Вложе латеральных мышц из подколенной ямки проникает общий малоберцовый нерв. Он проходит между двумя головками длинной малоберцовой мышцы и шейкой малоберцовой кости, непосредственно прилегая к кости. В этом месте нерв делится на 2 длинные ветви: поверхностный малоберцовый (n. peroneus superficialis)и глубокий малоберцовый нервы(n. peroneus profundus).

Между длинной малоберцовой мышцей и малоберцовой костью в верхней трети голени находится верхний мышечно-малоберцовый канал (canalis musculoperoneus superior), в котором проходит поверхностный малоберцовый нерв(n. peroneus superficialis).

Проекция поверхностного малоберцового нерва: точка выхода его под кожу располагается на границе средней и нижней трети голени между длинным разгибателем пальцев и малоберцовыми мышцами.

2. Топография щитовидной и паращитовидной желез. Кровоснабжение и иннервация.

Операции на щитовидной железе: энуклеация, энуклеация-резекция при узловом зобе, резекция при диффузном зобе по А.В. Николаеву, Кохеру, тиреоидэктомия.

Щитовидная железа состоит из двух боковых долей и перешейка. В каждой доле железы различают верхний и нижний полюсы. Примерно в одной трети случаев наблюдается наличие отходящего кверху от перешейка, в виде добавочной доли железы, пирамидального отростка. Отросток может быть связан не с; перешейком, а с боковой долей железы, причем доходит нередко до подъязычной кости. Щитовидная железа имеет собственную капсулу в виде тонкой фиброзной пластинки и фасциальное влагалище, образованное висцеральным листком четвертой фасции. Между капсулой железы и ее влагалищем имеется рыхлая клетчатка, в которой лежат артерии, вены, нервы и паращитовидные железы.

Синтопия. Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи на уровне от 1-го до 3-го или от 2-го до 4-го ее хряща, а нередко покрывает и часть перстневидного хряща. Боковые доли прилегают к трахее, гортани, глотке и пищеводу и прикрывают частично общую сонную артерию. Спереди щитовидную железу прикрывают мышцы (шт. sternohyoidei, sternothyreoidei и omohyoidei).

Кровоснабжение: верхняя и нижняя щитовидные артерии.

Иннервация: из симпатического ствола и обоих гортанных нервов.

Паращитовидные железы

Они имеют тесное отношение к щитовидной железе. Обычно в количестве четырех железы располагаются между капсулой и фасциальным влагалищем, по две с каждой стороны, на задней поверхности боковых долей щитовидной железы. При этом верхние желёзки лежат на уровне нижнего края перстне видного хряща или на границе верхней и средней трети высоты боковой доли щитовидной железы, нижние – там, где нижняя щитовидная артерия отдает первые ветви к железе, или на один поперечный палец выше нижнего полюса боковой доли.

Энуклеация кисты/узла щитовидной железы – интракапсулярное удаление узлового или кистозного образования железы с максимальным сохранением неизмененных тканей. Операция в объеме энуклеации предпринимается при аденоме, узлах или дегенеративно измененной кисте щитовидной железы в тех случаях, когда остальная часть железы макроскопически не изменена, имеет обычные размеры и нормальную структуру. Через дугообразный поперечный разрез передней поверхности шеи производится выделение щитовидной железы, энуклеация кисты/узла после с последующим выполнением тщательной ревизии, ушиванием раневой полости и кожной раны.

Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по О. В. Николаеву

Положение больного: на спине с валиком под лопатками.

Техника:

1.воротникообразный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции на 1– 1,5 см выше яремной вырезки между передними краями грудино-ключично- сосцевидных мышц;

2.продольное рассечение второй и третьей фасций шеи посредине между грудиноподъязычными и грудино-щитовидными мышцами; захват двумя зажимами, рассечение и перевязка срединный вен шеи, передних яремных вен, расположенных в толще или под второй фасцией;

3.рассечение париетального листка внутришейной фасции;

4.выделение железы из ее капсулы;

5.освобождение перешейка и пересечение его между двумя зажимами;

6.вывихивание из капсулы нижнего, затем верхнего полюса правой доли;

7.последовательный субфасциальный и субкапсулярный захват ветвей артерий и вен железы и отсечение правой боковой доли;

8.тщательный гемостаз;

9.ушивание непрерывными швами краев фасциальной капсулы;

10.промывание операционной раны раствором новокаина (для удаления гормонов, излившихся при рассечении ткани железы);

11.удаление левой боковой доли щитовидной железы теми же приемами;