Причины развития хр.эмпиемынеполноценное дренирование, наличие бронхоплеврального свища, спаек.
Стенки хронической эмпиемы:
|
Гнойно-некротические массы |
|
Гранцляции |
|
Рубцы |
Дренирование – малоэффективно, основная задача – удаление причины, закрытие остаточной полости. |
|
Торакопластика по Шеде |
|
|
U-образный разрез над остаточной полостью эмпиемы в соответствии с прохождением |
ребер. |
|
|
Рассечение грудных мышц |
|
Достигают ребер |
|
Отсепаровывают от ребер кожно-мышечный лоскут вверх |
|
Через дренажную трубку заводят зонд. |
|
Скальпелем рассекается толстая шварта, её верхний и нижний края захватываются |
зажимами. |
|
|
Дренируют |
|
Резекция ребер, надкостницы, межреберных мышц, париетальной плевры и окутывающие |
её шварты |
|
Линбергу – наиб.эффективна и малотравматична. Разрез вдоль медиального края лопатки до уровня свища или нижней точки гнойной полости.
Поднадкостнично внеплеврально резецируют ребра над гнойной полостью. Рассекают задний листок надкостницы.
Над гнойной полостью образуются мостики -в центре – мышцы межреберий, по краям – участки надкостницы. Их пересекают последовательно. Получившиеся лоскуты укладывают в остаточную полость – на легочный листок плевры
Декортикация
Плеврэктомия
Выполняется при сохранении способности легкого к расправлению.
|
Положение на здоровом боку |
|
Доступ заднее-боковой резекцией 2-3 близлежащих ребер |
|
Тупо отделяют париетальную плевру. |
|
С висцеральной плевры снимают шварты, рубцы, гнойно-некротические наложения. |
|
При освобождении участка легкого на всем протяжении полость вскрывается, очищается, |
её стенка захватывается щипцами |
|
|
Чтобы избежать повреждений в области диафрагмы, целесообразно после выделения |
медиастенальной складки перейти к висцеральной декортикации шварты, окружающей корень легкого.
билет 38
1. Топография тазобедренного сустава. Способы ампутации бедра на различных уровнях –
экзартикуляция в коленном суставе, ампутация по Гритти-Шимановскому, ампутация в нижней, средней и верхней трети, экзартикуляция в тазобедренном суставе.
По своему положению тазобедренный сустав относится к двум областям: к ягодичной области и к передней области бедра.
Сустав образован вертлужной впадиной (acetabulum) тазовой кости и головкой бедренной кости. Оба вертела, большой и малый, находятся вне полости сустава.
Ампутация бедра. Показаниями к ампутации бедра являются сухая или влажная гангрена нижней конечности
При ампутации бедра используют один из следующих способов: фасциопластический, тендопласти-ческий, миопластический и костнопластический.
Ампутация бедра в нижней трети. Для ампутации конечности в нижней трети бедра при окклюзирующих заболеваниях сосудов чаще всего применяют фасциопластический способ, реже — тендопластический.
Фасциопластический способ ампутации бедра в нижней трети: формируют передний и задний кожно-фасциальные лоскуты; мышцы бедра пересекают круговым способом на 4—5 см проксимальнее верхушек лоскутов; сосудистый пучок пересекают и прошивают чуть выше намеченного уровня пересечения кости; нервы в нижней трети бедра, обрабатывают и пересекают выше предполагаемого уровня остеотомии бедренной кости на 3—4 см; бедренную кость перепиливают в плоскости пересеченных мышц; полость раны дренируют перфорированной силиконовой трубкой, подсоединяемой к активной аспирации; кожно-фасциальные лоскуты сшивают над опилом кости.
Ампутация по Каллендеру относится к классу тендопластических операций; формируют два лоскута: несколько больший передний и задний. Усечение бедренной кости производят выше мыщелков. Опил бедренной кости покрывают сухожилием четырехглавой мышцы, которое фиксируют к мышцам и надкостнице по задней поверхности кости. Заканчивают операцию сшиванием переднего и заднего лоскута кожными швами.
Ампутацию бедра в средней трети и верхней трети выполняют по фасци-
опластическому (аналогично ампутации в нижней трети бедра) и миопластическому способам.
При миопластическом способе формируют два равнозначных лоскута — передний и задний (рис. 7.84). Бедренную кость пересекают у основания лоскутов. Мышцыантагонисты сшивают над опилом бедренной кости. Завершают операцию дренированием раны перфорированной трубкой и сшиванием лоскутов кожными швами. В послеоперационном периоде проводят дренирование.
экзартикуляция в коленном суставе
Полуовальным разрезом тканей по передней поверхности области коленного сустава формируют длинный передний лоскут. Разрез начинают с уровня мыщелка бедренной кости, ведут его ниже бугристости большеберцовой кости на 2—3 см и заканчивают на уровне другого мыщелка. По ходу разреза пересекают собственную связку надколенника, подвздошноберцовый тракт, сухожилие двуглавой мышцы бедра у большеберцовой кости. Далее рассекают переднюю и боковые стенки капсулы коленного сустава, его боковые и крестообразные связки. Од-нозубым крючком бедренную кость поднимают кверху, обнажают заднюю стенку капсулы сустава и пересекают ее. Выделяют сосудисто-нервный пучок. Разделяют сосуды и нервы и обрабатывают их описанным выше способом. Отсекают головки икроножной мышцы от точек их проксимального прикрепления. Затем рассекают фасцию, жировую клетчатку и кожу по задней поверхности коленного сустава. Рана в конце операции не ушивается. Повязка накладывается с растворами йодофоров. После стабилизации общего состояния больного и коррекции показателей гомеостаза выполняют реампутацию бедра
Костно-пластическая ампутация бедра по Гритти-Шимановскому. Принципы формирования опорной культи.
Языкообразный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции на передней поверхности коленного сустава ведут от латерального к медиальному надмыщелку бедра. На 2 см выше надмыщелков, его средняя часть проходит по нижней границе бугристости большеберцовой кости. Оттягивая кожный край переднего лоскута кверху, рассекают резекционным ножом связку надколенника и выкраивают задний лоскут, равный по длине половине переднего. Отделив кверху задний кожно-фасциальный лоскут, пересекают на уровне суставной щели мышцы, сосуды и нервы. Отделив передний лоскут вместе с капсулой коленного сустава, надколенником и его связкой, отворачивают лоскут кверху так, чтобы внутренняя хрящевая поверхность надколенника оставалась доступной для обработки.
Спиливают хрящевую поверхность надколенника, выпиливают на нем шип. Вначале делают 5 — 6 запилов через толщу надколенника, а затем с краев его подпиливают эти участки. В центре надколенника остается пяти-шестигранный шип.Мягкие ткани переднего и заднего лоскутов отодвигают ретрактором, разрезают надкостницу и перепиливают бедренную кость непосредственно выше мыщелков бедра. В заднем лоскуте перевязывают с прошиванием подколенные артерию и вену, усекают большеберцовый, общий малоберцовый, задний кожный нервы, на внутренней стороне усекают подкожный нерв. Проводят 3 — 4 кетгутовых шва через надколенник и бедренную кость, шип надколенника вколачивают в костномозговую полость бедра, надколенник прочно удерживают, а узлы завязывают. Культю послойно зашивают: кетгутовые швы накладывают на связку надколенника и сухожилия сгибателей, на собственную фасцию, шелковые швы — на кожу. В углах раны оставляют резиновые выпускники.
2. Топография трахеи. Трахеостомия у взрослых и детей. Виды, показания, техника, опасности и осложнения. Микротрахеостомия, коникотомия.
Трахея
Шейная часть трахеи состоит из отдельных хрящевых колец, в которых сзади хрящ замещен перепончатой пластинкой из плотной соединительной ткани с эластическими и гладкими мышечными волокнами. Различают два отдела трахеи: шейный и грудной. В пределах шейной части насчитывается 6–8 хрящей.
Скелетотопия: от нижнего края С6 до верхнего края Th5, где находится бифуркация трахеи
Синтопия. Начальный отдел трахеи прикрыт спереди перешейком щитовидной железы, а с боков
– ее долями. Ниже железы – претрахеальное клетчаточное пространство с расположенными в нем венами и лимфатическими узлами. Позади трахеи лежит пищевод; у вырезки грудины, к бокам трахеи примыкают общие сонные артерии.
Кровоснабжение шейной части: ветви нижней щитовидной артерии.
Иннервация: возвратный гортанный нерв.
Трахеостомия – вскрытие трахеи с введением канюли в её просвет. Различают три вида трахеостомии, в зависимости от уровня рассечения трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы:
1.верхняя – рассечение первых колец трахеи выше перешейка;
2.средняя – вскрытие участка трахеи, прикрытого перешейком;
3.нижняя – рассечение колец трахеи ниже перешейка щитовидной железы.
Удетей, вследствие топографо-анатомических особенностей шеи, удобнее производить нижнюю трахеостомию.
Показания:
1.Механическая асфиксия:
*инородные тела дыхательных путей
*нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани и
трахеи;
*стенозы гортани:
2.Ослабление дыхания – необходимость проведения тщательной искусственной вентиляции легких
Положение больного: на спине, голова запрокинута назад и находится в строго сагиттальной плоскости.
Верхняя трахеостомия
Техника:
1.вертикальный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции строго по срединной линии от середины щитовидного хряща вниз на 6–7 см (разрез может быть поперечным и проводится на уровне перстневидного хряща);
2.рассечение белой линии шеи в продольном направлении;
3.рассечение внутришейной фасции;
4.отделение перешейка щитовидной железы от трахеи и отодвигание его тупым путём книзу;
5.фиксация гортани однозубым остроконечным крючком;
6.вскрытие третьего, а иногда и четвёртого хрящей трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (чаще рассекают трахею в поперечном направлении между вторым и третьим кольцами); для профилактики повреждения задней стенки трахеи и пищевода скальпель ограничивается марлей таким образом, чтобы свободной оставалось не более 1 см режущей поверхности;
7.введение трубки в трахею, проверка проходимости;
8.плотное ушивание фасции вокруг трубки;
9.редкие швы на кожу;
10.фиксация трубки вокруг шеи.
Средняя трахеостомия
При наличии широкого перешейка щитовидной железы, верхний край которого невозможно отделить и сместить книзу. Под перешеек подводят зажимы и между ними перешеек рассекают. Обе половины перешейка раздвигают перевязывают и над ними тщательно сшивают капсулу. Далее так же , как при верхней
Нижняя трахеостомия
Техника:
1.рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасций шеи от перстневидного хряща до вырезки грудины;
2.тупое разъединение клетчатки надгрудинного межапоневротического пространства и отодвигание книзу венозной яремной дуги;
3.рассечение лопаточно-ключичной и внутришейной фасций;
4.перевязка сосудов предтрахеального пространства; отделение перешейка щитовидной железы от трахеи и отодвигание его тупым путём кверху;
5.рассечение четвёртого и пятого хрящей трахеи или поперечно между кольцами; скальпель необходимо держать, как указано выше, и направлять его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол;
6.дальнейшие приёмы ничем не отличаются от указанных для верхней трахеостомии.
Осложнения трахеостомии:
1.кровотечение при повреждении сосудов;
2.развитие воздушной эмболии при повреждении шейных вен;
3.ранение задней стенки трахеи и пищевода;
4.при рассечении трахеи в поперечном направлении наблюдается повреждение возвратных нервов;
5.несоответствие длины разреза трахеи диаметру канюли:
6.остановка дыхания вследствие рефлекторного спазма бронхов, остановка сердца как следствие трахеовагального рефлекса.
Микротрахеостомия — чрескожная катетеризация трахеи с целью внутритрахеального или бронхиального введения лекарственных средств, а также стимуляции откашливания мокроты.
Показаниями к микротрахеостомии являются гнойные заболевания легких; послеоперационный период у больных с нарушенным механизмом откашливания при повышенной бронхиальной секреции; множественные тяжелые повреждения грудной клетки со скоплением в дыхательных путях труднооткашливаемой мокроты (синдром влажного легкого).
Микротрахеостомию проводят под местной или общей анестезией. Больной лежит на спине, голова максимально откинута назад с валиком, подложенным под шею. Трахею прокалывают по средней линии на 1,5 см ниже края щитовидного хряща. Через тонкий троакар проводят мягкий пластиковый катетер с боковыми отверстиями. По другой методике трахею пунктируют иглой, через которую вводят проводник, а затем, удалив иглу, по проводнику — полиэтиленовый катетер в трахею или главный бронх пораженного легкого.
Коникотомия – вскрытие гортани путём рассечения щито-перстневидной связки. Операцию производят при острой дыхательной недостаточности, развивающейся при