Послойная топография
1.Кожа тонкая, подвижная, у мужчин покрыта волосами.
2.Подкожная клетчатка хорошо выражена и пронизана соединительно-тканными тяжами, которые связывают кожу с собственной фасцией. Состоит из двух слоев, разделенных поверхностной фасцией. В глубоком слое проходят ветви лицевого нерва.
3.Собственная (околоушно-жевательная) фасция представляет собой плотную соединительно-тканную пластинку, которая окружает околоушную железу и жевательную мышцу.
4.Околоушная железа
расположена основной своей массой в зачелюстной ямке, которая является ее ложем.
5.Выводной проток околоушной железы расположен в горизонтальном направлении параллельно и ниже скуловой дуги, на наружной поверхности жевательной мышцы. У переднего края жевательной мышцы проток под прямым углом поворачивает внутрь, прободая щечную мышцу, и открывается на слизистой оболочке преддверия рта между первым и вторым верхними большими коренными зубами.
6.Жевательная мышца - от скуловой дуги к углу нижней челюсти.
7.Жевательно-нижнечелюстное костно-фиброзное пространство .
8.Ветвь нижней челюсти
Гнойный паротит сопровождается гнойным воспалением околоушной слюнной железы. В секрете железы при микробиологическом исследовании можно обнаружить стафилококки и стрептококки. К путям распространения инфекции относят стоматогенный (инфекция распространяется в ротовой полости), гематогенный (инфекция разносится с током крови) и лимфогенный (переносу инфекции способствует лимфа).
Виды и формы гнойного паротита
Различают несколько форм заболевания. Характерными симптомами катаральной формы являются покраснение слизистой оболочки, отек и густой секрет, выделяющийся из слюнной железы.
Гнойная форма – наиболее распространенная, сопровождается лейкоцитарной инфильтрацией паренхимы железы. В некоторых местах на поверхности железы заметны очаги гнойного расплавления тканей, слюна может отсутствовать совсем или выделяться в очень малых количествах. Для этой формы характерны подтеки гноя в область шеи, височную область и пр.
При гангренозной форме ткани паренхимы железы подвергаются некрозу и расплавляются, сама железа может быть практически полностью уничтожена.
Операции в области лицевого отдела головы
Хирургическое лечение ран Техника операций на лице руководствуется главным образом косметическим результатом.
Основные требования к хирургической обработке ран лица:
1. направление разрезов кожи должно совпадать с расположением ее естественных складок (косметичность), с учетом направления ветвей лицевого нерва; 2. первичная хирургическая обработка ран должна быть не только ранней, но и окончательной; 3. края раны не иссекают, а удаляют только явно нежизнеспособные ткани экономно острым скальпелем одним сечением; 4. тщательный гемостаз; 5. ушивание раны от дна и точно по слоям с точным сопоставлением краев раны. Вмешательства при гнойных процессах на лице
Цель операции – при сформировавшемся очаге создать отток гноя, чтобы предупредить распространение воспалительного процесса. Перед вскрытием гнойного очага обычно производят диагностическую пункцию в центре флюктуации. Разрез обычно делают над центром флюктуации в области гнойного очага. Разрез может быть произведен через слизистую оболочку полости рта или через кожу. Околочелюстные флегмоны, развивающиеся в связи с кариозными процессами зубов, чаще вскрывают внутриротовыми доступами.
При вскрытии поверхностных гнойников кожный разрез выполняют, исходя из топографоанатомического распределения основных ветвей лицевого нерва и выбирая наиболее нейтральные пространства между ними. Операция при остром гнойном паротите
Цель операции - вскрытие гнойно-некротического очага, дренирование раны до полного отторжения некротических тканей.
Техника:
1. рассечение кожи, подкожной клетчатки и капсулы железы параллельно ходу ветвей лицевого нерва (при расположении гнойно-некротического очага в позадичелюстной части околоушной железы проводят вертикальный разрез, параллельный заднему краю ветви нижней челюсти); 2. расслоение мягких тканей железы тупым способом (во избежание повреждения лицевого нерва); 3. дренаж гнойно-некротического очага.
Абсцесс, флегмона подкожной клетчатки околоушно-жевательной области
(regioparotideomasseterica)
Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги одонтогенной инфекции в области верхних моляров и нижних третьих моляров, инфекционно-воспалительные поражения, инфицированные раны кожи околоушно-жевательной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из щечной, височной областей, поджевательного пространства, околоушной слюнной железы, подвисочной ямки, а также лимфогенным путем.
Характерные местные признаки абсцессов и флегмон подкожной клетчатки околоушножевательной области
Жалобы на боль в околоушно-жевательной области умеренной интенсивности.
Объективно. Резко выраженная асимметрия лица за счет воспалительного инфильтрата, кожа над которым напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает боль, может определяться флюктуация.
Пути дальнейшего распространения инфекции
Позадичелюстная, поднижнечелюстная, щечная, скуловая и височная области, окологлоточное пространство (рис. 55, Б).
Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны подкожного клетчаточного пространства околоушно-жевательной области
1.Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации или наркоз (внутривенный, ингаляционный).
2.Выбор места и направления разреза кожи осуществляется с учетом локализации гнойновоспалительного процесса. При абсцессе подкожножировой клетчатки в верхнем отделе околоушножевательной области разрез кожи проводят через центр воспалительного инфильтрата параллельно проекции основных ветвей лицевого нерва
При абсцессе подкожножировой клетчатки в нижнем отделе околоушно-жева- тельной.области разрез кожи проводят в поднижнечелюстнои области параллельно и ниже края челюсти на 1-1,5 см с учетом расположения ветвей лицевого нерва.
5. Вскрытие гнойно-воспалительного очага путем расслоения подкожной клетчатки над апоневрозом (f.parotideomasseterica) по направлению к центру воспалительного инфильтрата в околоушножевательной области с помощью кровоостанавливающего зажима, эвакуации гноя Окончательный гемостаз.
6. |
Введение в рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой |
пленки |
|
7. |
Наложение асептической повязки с гипертоническим раствором, антисептиком. |
Вопрос №3
Хирургическая анатомия плевры. Операции при хронических эмпиемах плевры (торакопластика по Шеде, Линбергу, декортикация и плеврэктомия).
Плевра образует два серозных мешка. Между двумя листками плевры – висцеральным и париетальным – имеется щелевидное пространство, которое называется плевральной полостью. В зависимости от области, которую выстилает париетальная плевра, в ней различают: 1. реберную, 2. диафрагмальную, 3. медиастинальную плевру.
Части плевральной полости, которые располагаются в местах перехода одного участка париетальной плевры в другой, называются плевральными синусами: 1. реберно-диафрагмальный синус; 2. реберномедиастинальный синус; 3. диафрагмо-медиастинальный синус.
Лечение хронической эмпиемы
Причины развития хр.эмпиемынеполноценное дренирование, наличие бронхоплеврального свища, спаек.
Стенки хронической эмпиемы:
|
Гнойно-некротические массы |
|
Гранцляции |
|
Рубцы |
Дренирование – малоэффективно, основная задача – удаление причины, закрытие остаточной полости.
Торакопластика по Шеде
|
U-образный разрез над остаточной полостью эмпиемы в соответствии с прохождением |
ребер. |
|
|
Рассечение грудных мышц |
|
Достигают ребер |
|
Отсепаровывают от ребер кожно-мышечный лоскут вверх |
|
Через дренажную трубку заводят зонд. |
|
Скальпелем рассекается толстая шварта, её верхний и нижний края захватываются |
зажимами. |
|
|
Дренируют |
|
Резекция ребер, надкостницы, межреберных мышц, париетальной плевры и окутывающие |
её шварты |
|
Линбергу – наиб.эффективна и малотравматична. Разрез вдоль медиального края лопатки до уровня свища или нижней точки гнойной полости.
Поднадкостнично внеплеврально резецируют ребра над гнойной полостью. Рассекают задний листок надкостницы.
Над гнойной полостью образуются мостики -в центре – мышцы межреберий, по краям – участки надкостницы. Их пересекают последовательно. Получившиеся лоскуты укладывают в остаточную полость – на легочный листок плевры
Декортикация
Плеврэктомия
Выполняется при сохранении способности легкого к расправлению.
|
Положение на здоровом боку |
|
Доступ заднее-боковой резекцией 2-3 близлежащих ребер |
|
Тупо отделяют париетальную плевру. |
|
С висцеральной плевры снимают шварты, рубцы, гнойно-некротические наложения. |
|
При освобождении участка легкого на всем протяжении полость вскрывается, очищается, |
её стенка захватывается щипцами |
|
|
Чтобы избежать повреждений в области диафрагмы, целесообразно после выделения |
медиастенальной складки перейти к висцеральной декортикации шварты, окружающей корень легкого.
Билет 37
Вопрос №1
Топография стопы. Фасциальные ложа, клетчаточные пространства, сосудисто-нервные пучки стопы. Сообщение между ними. Флегмоны стопы. Пути распространения гнойных затеков с тыла стопы на подошвенную поверхность, на голень. Принципы хирургического лечения.
Область стопы
На стопе различают тыльную и подошвенную поверхности. На тыле стопы кожа тонкая, легко травмируется
(ссадины, потертости). Кожа иннервируется ветвями nn. peroneus superficialis, suralis, saphenus, peroneus profundus. В подкожной клетчатке находится венозная сеть, от которой начинаются истоки vv. saphena magna et parva. В дистальной части стопы расположена связанная с названной сетью венозная дуга, в которую
впадают вены пальцев. Под плотной собственной фасцией проходят сухожилия длинных разгибателей пальцев, короткие разгибатели пальцев, а также ствол a. dorsalis pedis (продолжение передней большеберцовой артерии) с одноименными венами и n. peroneus profundus. Самые глубокие мышцы – 4 тыльные межкостные, покрытые межкостной фасцией.
A. dorsalis pedis
отдает следующие ветви: латеральные и медиальные предплюсневые артерии; дугообразную артерию, из которой начинаются три тыльные плюсневые артерии; глубокую подошвенную ветвь, анастомозирующую с латеральной подошвенной артерией.
Послойная топография
1.На подошвенной поверхности стопы кожа плотная, толстая.
2.Подкожная клетчатка развита хорошо, пронизана фиброзными пучками, соединяющими кожу с подошвенным апо-неврозом.
3.Подошвенный апоневроз , натянутый между пяточным бугром и основаниями пальцев, играет существенную роль в формировании и удержании сводов стопы.
4.Подапоневротическое пространствостопы разделено двумя продольными фасциальными перегородками на вместилища для мышц: медиальное, латеральное и срединное.
Область голеностопного сустава
Кожа обладает значительной подвижностью, особенно спереди. Подкожная клетчатка хорошо развита по сторонам от ахиллова сухожилия и почти совершенно отсутствует в области лодыжек.
Собственная фасция области в местах прохождения сухожилий принимает характер плотных фиброзных связок, образующих своего рода каналы, в которых сухожилия удерживаются от смещения.
Многие ткани, прикрывающие голеностопный сустав, окружают его со всех четырех сторон, и соответственно этому можно подразделить описываемую область на следующие отделы: передний — между обеими лодыжками; медиальный — между медиальной лодыжкой и краем ахиллова сухожилия; латеральный — между латеральной лодыжкой и ахилловым сухожилием; задний — соответственно ахиллову сухожилию.
Медиальный отдел области
Медиальный отдел характеризуется наличием в его пределах костно-фиброзного лодыжкового канала — canalis malleolaris, образованного за счет уплотненного участка фасции, носящего название retinaculum mm. flexorum (lig. laciniatum — BNA), и медиальной поверхности пяточной кости. Канал этот пропускает идущие на подошву сухожилия сгибателей, сосуды (vasa tibialia posteriora) и нерв (n. tibialis) и является связующим звеном между глубокими клетчаточными пространствами задней области голени и подошвы.
Латеральный отдел области
Латеральный отдел содержит в себе сухожилия малоберцовых мышц и малоберцовые сосуды. И здесь мы наблюдаем уплотнение фасции голени с образованием двух связок — retinaculum peroneorum superius и