Материал: Билеты к экзамену

Операция выполняется под наркозом в положении больного на спине, рука отведена до прямого угла.

Разрез около 10 см - по нижнему краю большой грудной мышцы от сухожильной ее части до края грудной стенки, т. е. по всему нижнепереднему краю подмышечной ямки рассекают кожу, подкожную клетчатку. Большую грудную мышцу отводят крючком и осторожно, придерживаясь края большой грудной мышцы, рассекают подмышечную фасцию и проникают в подмышечную ямку.

3.Топография семенного канатика. Операции при водянке яичка(Винкельмана, Бергмана-Израэля) и варикозном расришении вен семенного канатика(Вазэктомия).

Семенной канатик начинается от придатка яичка, а кончается у глубокого кольца пахового канала. Длина семенного канатика у взрослых — в среднем 15—20 см. Его можно прощупать в мошонке и у поверхностного пахового кольца в виде округлого тяжа толщиной почти с мизинец. Консистенция семенного канатика мягкая, поверхность гладкая.

Семенной канатик состоит из оболочек, внутри которых располагаются элементы канатика: семявыносящий проток, ductus deferens, яичковая артерия, a. testicularis, артерия семявыносящего протока, a. ductus deferentis (из a. umbilicalis), лозовидное венозное сплетение, plexus pampiniformis, яичковые вены и вены семявыносящего протока, лимфатические сосуды, нервное сплетение (яичковое и семявыносящего протока), остаток влагалищного отростка брюшины, рыхлая клетчатка. Семенной канатик имеет мошоночный и паховый отделы. Слои обоих отделов одинаковы, за исключением того, что в паховом отделе отсутствует наружная семенная фасция, fascia spermatica externa, так как она образована за счет поверхностной фасции живота, располагающейся вне пахового канала. В обоих отделах внутренней оболочкой, непосредственно окружающей элементы семенного канатика, является внутренняя семенная фасция, fascia spermatica interna. Она, как это было показано при описании пахового канала и его содержимого, является выпячиванием поперечной фасции живота. Более поверхностно лежит мышца, подвешивающая яичко, m. cremaster [Riolan], с fascia cremasterica. Снаружи в мошоночном отделе семенного канатика располагается наружная семенная фасция, fascia spermatica externa.

Вазэктоми́я — хирургическая операция, при которой производится перевязка или удаление фрагмента семявыносящих протоков у мужчин. Эта операция приводит к стерильности (неспособности иметь потомство) при сохранении половых функций.

Техника выполнения вазэктомии.

Операция проводится под местной анестезией. Операционное поле готовится обычным образом. Предварительно семявыносящмй проток захватывается двумя пальцами и инфильтрируется 1% раствором лидокаина. Разрез кожи и мышечного слоя выполняется над семявыносящим протоком, который изолируется и пересекается, после перевязывают оба конца нерассасывающимся материалом. То же выполняется и на другой стороне. Для большей надежности рекомендуется удаление небольшого сегмента семявыносящего протока (хотя это не считается необходимым). Некоторыми авторами предложен метод закрытия пересеченных концов фасцией.

билет 33

1. Учение о фасциях и клетчаточных пространствах конечностей. Классификация клетчаточных пространств. Принципы радикального лечения нагноительных заболеваний. Современные достижения гнойной хирургии

Несмотря на успехи антибиотикотерапии, огромное количество научных изысканий, гнойная хирургия остается весьма актуальной областью медицины. В. Ф. Войнописал: «лучше не оперировать флегмону вовсе, чем делать где попало бессистемные надрезы и надсечки».

Знание анатомии фасций и клетчаточных пространств важно в ряде других областей хирургии —

при выполнении футлярной анестезии,

лечении огнестрельных ранений (современные огнестрельные ранения сопровождаются разможжением значительных объемов мягких тканей, поэтому требуют мышечной пластики; последняя невозможна без четкого знания фасций),

при формировании культи после ампутации конечности,

в лечении гематом,

при выполнении радикальных вмешательств по поводу злокачественных

новообразований,

при изучение путей регионарного метастазирования злокачественных опухолей.

Плотные стенки мышечных футляров выполняют защитную и опорную функции.

Ограничивая расширение сокращающейся мышцы, они повышают силу мышечного сокращения, придают форму различным сегментам конечностей.

Высокое давление внутри фасциального футляра во время мышечной работы улучшает венозный отток (мышечнофасциальная помпа или периферическое сердце).

Рыхлая клетчатка, находящаяся по периферии фасциального футляра, создает

возможность расположенному внутри органу (мышце, пищеводу) расширяться. Послойное строение областей человеческого тела также связано с анатомией СТ.

Анатомия фасциальных влагалищ для сосудисто-нервных пучков была детально изучена Н. И.

Пироговым. Он сформулировал три закона строения сосудисто-фасциальных влагалищ.

• Первый закон. Все сосудистые влагалища образованы плотной СТ и сливаются с задней стенкой влагалищ предлежащих мышц.

•Второй закон. При напряжении мышц сосудистые влагалища имеют форму трехгранной призмы.

•Третий закон. Вершина сосудистого влагалища находится в посредственном или непосредственном соединении с близлежащей костью, т.е. может в одних отделах срастаться с надкостницей рядом находящейся кости, в других случаях соединение с костью происходит посредством особого тяжа или межмышечной перегородки». В некоторых местах такая связь устанавливается с капсулой близлежащего сустава. В подколенной ямке влагалище подколенной артерии и вен непосредственно связано с капсулой коленного сустава.

Кроме фасциальных лож, футляров, собственная фасция образует связки, каналы.

Анатомическая классификация клетчаток

■Подкожная клетчатка.

■Межфасциальная клетчатка. К таковой относят клетчатку, лежащую между фасциальными ложами.

Висцеральная клетчатка, расположенная внутри фасциальных лож.

Висцеральная клетчатка имеет несколько видов:

а) Поверхностная (субфасциальная), лежащая между собственной фасцией области и фасциальным футляром подлежащей мышцы.

б) Срединная. Например, клетчатка между т. flexor digitorum superficialis и m. flexor digitorum profundus на предплечье.

в) Глубокая. Такова клетчатка, находящаяся в пространстве Пирогова

— Парона под глубокими мышцами предплечья, перед межкостной мембраной; клетчатка пространства Грубера на голени.

Существует иная классификация висцеральных клетчаток:

•межмышечная;

•параоссальная;

•параартикулярная;

•поднадкосгничная;

•паравазальная.

Распространенное гнойное воспаление клетчатки называют флегмоной. Анатомическая классификация флегмон идентична анатомической классификации клетчаток. Поэтому диагноз флегмоны обязательно должен формулироваться по топическому принципу. Например, «Глубокая флегмона переднего фасциального ложа правого предплечья» или «Подапоневротическая (поверхностная) флегмона срединного фасциального ложа левой кисти».

Принципы радикального лечения нагноительных заболеваний

Основным методом местного оперативного лечения инфицированной раны является иссечение гнойного очага, его широкое вскрытие, выпуск скопившегося гноя и обеспечение его свободного истечения. Грубой ошибкой является попытка удаления абсцесса посредством пункции. Пункция допустима только в целях взятия материала для бактериологического анализа или в целях локализации процесса. Даже в нашу эру антибиотиков невозможно излечить абсцесс отсосом его содержимого.При вскрытии гнойника выходит большинство патогенных микробов, масса погибших лейкоцитов и значительное количество токсических веществ. Появляется возможность удаления нежизнеспособных тканей. Декомпрессия, возникающая после вскрытия, облегчает проникновение антибиотиков и свежих антивеществ в инфицированную область. Операционное вскрытие гнойного процесса следует проводить при строгом соблюдении правил асептики. Важным моментом операционного лечения является обеспечение постоянного опорожнения гнойного эксудата. При вскрытии поверхностного нагноения достаточно заполнить полость абсцесса полосками бинта, хорошо впитывающими жидкость, на 3—4 дня, после чего они безболезненно выпадают. При более глубоком расположении гнойника и его вскрытии либо при вынужденном наложении встречных отверстий, постоянное опорожнение гнойных выделений обеспечивают резиновыми пластинами, резиновыми трубками, дренажем Penrose или еще лучше дренированием с отсасыванием.

2. Топография венозной системы мозгового отдела черепа. Связь с венами лица, глазницы, клиническое значение. Способы остановки кровотечения из мягких тканей головы, костных артерий, синусов и сосудов твердой мозговой оболочки.

Венозная система свода черепа хорошо развита и располагается в три этажа.

1.Первый этаж - представлен подкожными венами головы, которые сопровождают одноименные артерии. Венозный отток от них совершается во внутреннюю яремную вену и, в частности, в лицевую и занижнечелюстную вены, а также в наружную яремную вену.

2.Второй этаж - диплоэтические вены, которые располагаются в губчатом веществе плоских костей черепа. До полного окостенения швов диплоэтические вены выражены слабо и ограничены пределами одной кости.

3.Третий этаж - представлен внутричерепными венозными синусами твердой оболочки головного мозга.

Все три этажа соединены между собой эмиссарными венами. Наиболее крупные эмиссарные вены, располагающиеся в затылочной, теменной и сосцевидной областях, проходят через небольшие отверстия в костях. При развитии нагноительных процессов в области головы возникает опасность вовлечения в воспалительный процесс вен подкожной клетчатки. Это приводит к их септическому тромбозу и ретроградному току инфицированной крови к синусам твердой оболочки с последующим их тромбозом, развитием остеомиелита, менингита, менингоэнцефалита.

Способы остановки кровотечения при черепно-мозговых ранениях. Для остановки кровотечения из сосудов мягких тканей свода черепа на них накладывают кровоостанавливающие зажимы, после чего — прошивные лигатуры или применяют электрокоагуляцию. В случае сильных кровотечений в области свода черепа во время ПХО ран для остановки кровотечения накладывают обкатывающие швы по Гейденгайну—Гаккеру. По указанной методике операционное поле обкалывают непрерывным обвивным швом. При этом игу проводят к кости, вовлекая в шов все мягкие