Ряд работ посвящены проблеме остеомиелита. На основании результатов анатомических исследований и клинического опыта он рекомендовал раннюю трепанацию кости для дренирования гнойного очага. Активное хирургическое вмешательство значительно сокращало сроки лечения.
Дьяконов:
занимался проблемами онкологии,
антисептики,
хирургического лечения жёлчнокаменной болезни и желчных путей,
детской хирургии,
вопросами ранних движений и раннего вставания больных,
обезболивания при хирургических операциях,
вопрос об операции грыжи,
один из пионеров пластической хирургии в России,
предложил ряд новых оперативных приёмов,
изобретатель и рационализатор хирургического инструментария,
создал крупную хирургическую школу.
Был одним из организаторов ряда всероссийских и международных съездов хирургов, являлся активный участником Пироговских съездов русских врачей.
Спасокукоцкий
Спасокукоцкий стал развивать идеи Н. И. Пирогова. костно-пластической ампутации ("операции Лёвшина-Спасокукоцкого".
выступил на VII съезде российских хирургов с большим материалом по хирургическому лечению заболеваний желудка.
развивает новые оригинальные взгляды на заворот кишок, указывая, что заворот - болезнь голодного человека.
С. И. Спасокукоцкий работал в наиболее важных разделах хирургии: желудочной хирургии, переливания крови и лёгочной хирургии.
отказался от применения слабительных перед операцией
установил необходимость кормить их во время самой операции;
выработал специальную методику кормления через тонкую кишку во время самой операции специальной питательной смесью
Он один из первых стал делать повторные операции на желудке и установил причины неудач и ошибок во время операций, которые впоследствии не дают больным полного выздоровления.
построил методику операции при непроходимости с обязательным очищением кишечника в момент операции и установил послеоперационное лечение.
произвёл энцефалографию (исследование мозга рентгеновскими лучами) и по достоинству оценил её диагностическое значение.
Им предложен чрезвычайно ценный и оригинальный метод лечения гнойников мозга - проколом.
разработке организации и популяризации вопросов переливания крови.
потратил много труда для создания и упрощения аппаратов для переливания крови.
совместно с проф. Богдасаровым и другими сотрудниками начал изучать вопросы консервации крови
2. Топография вен нижних конечностей, поверхностная и глубокая венозные системы. Хирургическое лечение варикозной болезни (операции Троянова-Тренделенбурга, Бэбкока, Нарата, Шеде-Кохера, Клаппа-Соколова).
Поверхностные вены нижней конечности. Тыльные пальцевые вены, vv. digitdles dorsales pedis,
выходят из венозных сплетений пальцев и впадают в тыльную венозную дугу стопы, arcus venosus dorsalis pedis. Из этой дуги берут начало медиальная и латеральная краевые вены, vv. marginales medi-alis et tateralis. Продолжением первой является большая подкожная вена ноги, а второй — малая подкожная вена ноги.
На подошве стопы начинаются подошвенные пальцевые вены, vv. digitdles plantares. Соединяясь между собой, они образуют подошвенные плюсневые вены, vv. metatarsales plantares, которые впадают в подошвенную венозную дугу, arcus venosus plantaris. Из дуги по медиальной и латеральной подошвенным венам кровь оттекает в задние большеберцовые вены.
Большая подкожная вена ноги, v. saphena magna, начинается впереди медиальной лодыжки и, принимает вены с подошвы стопы и впадает в бедренную вену. Большая подкожная вена ноги принимает многочисленные подкожные вены переднемедиальной поверхности голени и бедра, имеет много клапанов.
Малая подкожная вена ноги, v. saphena parva, является продолжением латеральной краевой вены стопы и имеет много клапанов. Собирает кровь из тыльной венозной дуги и подкожных вен подошвы, латеральной части стопы и пяточной области. Малая подкожная вена впадает в подколенную вену. В малую подкожную вену ноги впадают многочисленные поверхностные вены заднелатеральной поверхности голени. Ее притоки имеют многочисленные анастомозы с глубокими венами и с большой подкожной веной ноги.
Глубокие вены нижней конечности. Эти вены снабжены многочисленными клапанами, попарно прилежат к одноименным артериям. Исключение составляет глубокая вена бедра, v. profunda femoris. Ход глубоких вен и области, от которых они выносят кровь, соответствуют разветвлениям одноименных артерий: передние большеберцовые вены, vv. tibidles anteriores; задние большеберцовые вены, vv. tibiales posteriores; малоберцовые вены; vv. peroneae (fibularesj;
подколенная вена, v. poplitea; бедренная вена, v. femoralis, и др.
Варикозная болезнь вен нижних конечностей
Это заболевание проявляется расширением, змеевидной извитостью и удлинением поверхностных вен ног. К варикозной болезни относят только те случаи варикозного расширения вен, которые не являются результатом какого-то другого имеющегося процесса. Этиология варикозной болезни неизвестна, однако можно вести речь о предрасполагающих и производящих факторах.
Предрасполагающие факторы
•Наследственность. Наследственная предрасположенность прослеживается почти у 50% больных.
•Женский пол. Известно, что женщины болеют варикозной болезнью в 5 раз чаще мужчин.
•Беременность. При беременности увеличивается приток венозной крови в нижнюю полую вену, увеличивается давление в ней вследствие повышения внутрибрюшного давления и
механического действия матки на забрюшинную область. Кроме этого прогестерон снижает тонус венозных сосудов. Поэтому риск развития варикозной болезни увеличивается с каждой беременностью.
Производящие факторы
•Чрезмерная физическая нагрузка, особенно в юном возрасте
•Профессии, связанные с пребыванием в вертикальном положении
•Интоксикации
Слабая венозная стенка, повышенное давление в венах приводят к растяжению клапанных колец в венах и появлению клапанной недостаточности.
Осложнения варикозной болезни.
•Тромбофлебит варикозно измененных поверхностных вен.
•Варикозная экзема (у 10% больных).
•Трофические язвы (у 20% больных). Трофические язвы располагаются, как правило, на внутренней поверхности голени, над лодыжкой. Это связано с наличием здесь несостоятельных прямых коммуникантных вен.
•Склероз кожи и подкожной клетчатки.
•Кровотечение.
•Малигнизация трофической язвы (язва Маржолена).
Хирургическое лечение
В настоящее время для хирургического лечения варикозной болезни применяется операция комбинированной венэктомии, сочетающая в себе несколько оперативных приемов, перечисленных ниже.
A. Коррекция недостаточности клапанов поверхностных вен
1. Операция Троянова-Тренделенбурга. Перевязка и резекция
большой подкожной вены у места ее впадения в бедренную.
B. Коррекция недостаточности перфорантных вен (разобщение поверхностной
и глубокой систем вен)
1.Операция Кокетта. Вену выделяют и перевязывают над апоневрозом,__ еперфорантные вены пересекают. Культя вены после перевязки погружается под фасцию, дефект фасции ушивают.
2.Операция Линтона-Покровского. При варикозной болезни применяется при запущенной недостаточности перфорантных вен голени. Разрез проводят от внутреннего мыщелка большеберцовой кости до внутренней лодыжки с рассечением глубокой фасции голени. Отслаивается кожно-апоневротический лоскут. Под фасцией выделяются, перевязываются и
пересекаются перфорантные вены. При выраженных трофических нарушениях используют задний субфасциальный доступ Фельдера “ от подколенной ямки до лодыжек. В настоящее время для уменьшения травматичности этой операции используют эндоскопическую технику, лазер- и электорокоагуляцию.
3. Операция Аскара-Зеленина. Используется в дополнение к операции Линтона-Покровского при недостаточности глубоких вен. При сшивании рассеченной фасции края сопоставляют внахлест (один на другой), уменьшая тем самым подапоневротическое пространство, увеличивая в нем давление и улучшая деятельность венозной помпы.
С. Иссечение варикозно измененной вены
1. Операция Бебкока. После перевязки подкожной вены у сафено-феморального соустья в ее просвет вводят зонд с оливой на конце или мягкий веноэкстрактор. Продвигают Ветктомия по Бэбкоку зонд или веноэкстрактор в дистальном направлении.
На участке, где дальнейшее продвижение невозможно, над оливой рассекается кожа. Вена перевязывается над и под оливой, после чего пересекается ниже оливы. Через верхний разрез инструмент извлекают, вытягивая вместе с ним надетую на него вену. При этом вена вырывается из окружающей клетчатки, что делает вмешательство весьма травматичным. Как другой вариант используют криоэксгракцию, когда зонд проводят в дистальном направлении до уровня голени и охлаждают его наконечник до — 60^С. При этом вена разрывается и примораживается к зонду, посредством которого ее извлекают. При этой методике отпадает необходимость делать нижний разрез.
2. Операция Нарата-Спасокукоцкого. По ходу варикозно расширенной вены производят несколько небольших разрезов, из которых фрагментируют и удаляют вену на всем ее протяжении.__ D. Перевязка варикозных узлов
1.Способ Клаппа-Соколова. Варикозные узлы прошивают подкожно без рассечения кожных покровов. Под веной проводят лигатуру толстой круто изогнутой иглой. После этого меняют иглу на более тонкую, через место выкола толстой иглы проводят нить над веной к месту вкола. Лигатуру затягивают, после чего узел уходит подкожно. На коже останутся две точки от укола иглы. В модификации этого метода по Мжельскому между наложеными швами проводят под веной лигатуру, пилящими движениями нити пересекают варикозную вену, лигатуру извлекают.
2.Способ Шеде-Кохера. По ходу вены накладывают множество лигатур из плотного шовного материала. Узлы туго затягивают на марлевых шариках и резиновых трубочках. По М. А. Топчибашеву швы снимают на 12 день. Сдавление вены вызывает ее склерозирование и облитерацию.
Для профилактики послеоперационных рецидивов необходимо соблюдение следующих правил (М.П. Вилянский и соавт., 1988).
•Удаление всего ствола большой подкожной вены с перевязкой всех притоков в области устья, у места впадения в бедренную вену.
•Удаление малой подкожной вены при варикозном поражении ее ствола.
•Целенаправленная перевязка всех недостаточных коммуникантных вен.
• Удаление всех расширенных варикозно измененных притоков.
3.Хирургическая анатомия сердца у детей. Доступы к сердцу. Первичная хирургическая обработка ран сердца. Возможные осложнения. Пункция перикарда по Ларрею.
Сердце ребёнка на протяжении роста и развития имеет ряд морфологических особенностей, к- рые в значительной степени отличают его от сердца взрослого человека..
Возрастные особенности сердца:
---сердце новорожденного и ребёнка до 3-х месяцев имеет шарообразную форму, что связано с недостаточным развитием желудочков и относительно большими размерами предсердий;
---к 5-6 годам форма сердца приобретает вид конуса из-за нарастания массы левого желудочка;
---субэпикардиальный жир появляется на втором году жизни;
---у детей первых месяцев жизни овальное окно не заращено и представляет канал, прикрытый со стороны левого предсердия эндокардиальной складкой; овальное окно закрывается на 5-10-м месяце жизни;
---особенности кровоснабжения сердца ребёнка:
----большое количество боковых ветвей;
----большое количество анастомозов, уменьшение количества которых происходит от 2
до 6 лет;
----развитая сеть сосудов Тебезия-Вьессена; с возрастом отмечается её регресс;
----объём венозной и артериальной крови сети сердца равны, но после 2-х лет начинает преобладать венозная сеть.
--- органы средостения у детей из-за высокого стояния диафрагмы подняты вверх, поэтому у новорожденных ось сердца расположена поперечно; границы сердца относительно широки.
Оперативные доступы к сердцу
1. Внеплевральный доступ – проводится продольным рассечением грудины на всём протяжении и Т-образным ее разрезом (при слипчивых и выпотных перикардитах, операциях на «сухом» сердце со вскрытием его полости).
2. Чреззплевральный доступ – осуществляется переднебоковым разрезом по второму, третьему или четвёртому межреберью слева, с пересечением одного-двух рёберных хрящей или поперечным рассечением грудины со вскрытием правого и левого плевральных мешков (обширные доступы ко всем отделам сердца и крупным сосудам).
Пункция перикарда- Для удаления экссудата из полости перикарда.