3.Собственная (околоушно-жевательная) фасция представляет собой плотную соединительнотканную пластинку, которая окружает околоушную железу и жевательную мышцу.
4.Околоушная железа расположена основной своей массой в зачелюстной ямке, которая является ее ложем.
5.Выводной проток околоушной железы расположен в горизонтальном направлении параллельно и ниже скуловой дуги, на наружной поверхности жевательной мышцы. У переднего края жевательной мышцы проток под прямым углом поворачивает внутрь, прободая щечную мышцу, и открывается на слизистой оболочке преддверия рта между первым и вторым верхними большими коренными зубами.
6.Жевательная мышца - от скуловой дуги к углу нижней челюсти.
7.Жевательно-нижнечелюстное костно-фиброзное пространство .
8.Ветвь нижней челюсти
Гнойный паротит сопровождается гнойным воспалением околоушной слюнной железы. В секрете железы при микробиологическом исследовании можно обнаружить стафилококки и стрептококки. К путям распространения инфекции относят стоматогенный (инфекция распространяется в ротовой полости), гематогенный (инфекция разносится с током крови) и лимфогенный (переносу инфекции способствует лимфа).
Виды и формы гнойного паротита
Различают несколько форм заболевания. Характерными симптомами катаральной формы являются покраснение слизистой оболочки, отек и густой секрет, выделяющийся из слюнной железы.
Гнойная форма – наиболее распространенная, сопровождается лейкоцитарной инфильтрацией паренхимы железы. В некоторых местах на поверхности железы заметны очаги гнойного расплавления тканей, слюна может отсутствовать совсем или выделяться в очень малых количествах. Для этой формы характерны подтеки гноя в область шеи, височную область и пр.
При гангренозной форме ткани паренхимы железы подвергаются некрозу и расплавляются, сама железа может быть практически полностью уничтожена.
Операции в области лицевого отдела головы
Техника операций на лице руководствуется главным образом косметическим результатом.
Основные требования к хирургической обработке ран лица:
1. направление разрезов кожи должно совпадать с расположением ее естественных складок (косметичность), с учетом направления ветвей лицевого нерва; 2. первичная хирургическая обработка ран должна быть не только ранней, но и окончательной; 3. края раны не иссекают, а удаляют только явно нежизнеспособные ткани экономно острым скальпелем одним сечением; 4.
тщательный гемостаз; 5. ушивание раны от дна и точно по слоям с точным сопоставлением краев раны.
Вмешательства при гнойных процессах на лице
Цель операции – при сформировавшемся очаге создать отток гноя, чтобы предупредить распространение воспалительного процесса. Перед вскрытием гнойного очага обычно производят диагностическую пункцию в центре флюктуации. Разрез обычно делают над центром флюктуации в области гнойного очага. Разрез может быть произведен через слизистую оболочку полости рта или через кожу. Околочелюстные флегмоны, развивающиеся в связи с кариозными процессами зубов, чаще вскрывают внутриротовыми доступами.
При вскрытии поверхностных гнойников кожный разрез выполняют, исходя из топографоанатомического распределения основных ветвей лицевого нерва и выбирая наиболее нейтральные пространства между ними.
Операция при остром гнойном паротите
Цель операции - вскрытие гнойно-некротического очага, дренирование раны до полного отторжения некротических тканей.
Техника:
1. рассечение кожи, подкожной клетчатки и капсулы железы параллельно ходу ветвей лицевого нерва (при расположении гнойно-некротического очага в позадичелюстной части околоушной железы проводят вертикальный разрез, параллельный заднему краю ветви нижней челюсти); 2. расслоение мягких тканей железы тупым способом (во избежание повреждения лицевого нерва); 3. дренаж гнойно-некротического очага.
Абсцесс, флегмона подкожной клетчатки околоушно-жевательной области
(regioparotideomasseterica)
Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги одонтогенной инфекции в области верхних моляров и нижних третьих моляров, инфекционно-воспалительные поражения, инфицированные раны кожи околоушножевательной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из щечной, височной областей, поджевательного пространства, околоушной слюнной железы, подвисочной ямки, а также лимфогенным путем.
Характерные местные признаки абсцессов и флегмон подкожной клетчатки околоушножевательной области
Жалобы на боль в околоушно-жевательной области умеренной интенсивности.
Объективно. Резко выраженная асимметрия лица за счет воспалительного инфильтрата, кожа над которым напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает боль, может определяться флюктуация.
Пути дальнейшего распространения инфекции
Позадичелюстная, поднижнечелюстная, щечная, скуловая и височная области, окологлоточное пространство
Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны подкожного клетчаточного пространства околоушно-жевательной области
1.Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации или наркоз (внутривенный, ингаляционный).
2.Выбор места и направления разреза кожи осуществляется с учетом локализации гнойновоспалительного процесса. При абсцессе подкожножировой клетчатки в верхнем отделе околоушно-жевательной области разрез кожи проводят через центр воспалительного инфильтрата параллельно проекции основных ветвей лицевого нерва
При абсцессе подкожножировой клетчатки в нижнем отделе околоушно-жевательной области разрез кожи проводят в поднижнечелюстной области параллельно и ниже края челюсти на 1-1,5 см с учетом расположения ветвей лицевого нерва.
3.Вскрытие гнойно-воспалительного очага путем расслоения подкожной клетчатки над апоневрозом (f.parotideomasseterica) по направлению к ценру воспалительного инфильтрата в околоушно-жевательной области с помощью кровоостанавливающего зажима, эвакуации гноя Окончательный гемостаз.
4.Введение в рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки
Наложение асептической повязки с гипертоническим раствором, антисептиком.
3. Топография верхних отделов брюшной полости. Сальниковая, печеночная, преджелудочная сумки. Хирургические доступы к печени и желчевыводящим путям, сравнительная характеристика.
Верхний этаж брюшной полости содержит печень, желудок, селезенку, ПЖ, верхнюю часть ДПК и несколько пространств:
Правое поддиафрагмальное пространство: ограничено сверху диафрагмой, снизу - правой долей печени, сзади правыми венечной и треугольной связками печени, слева – серповидной св-кой печени, справа – диафрагма, спередиПБС и диафрагма. Сообщается с правым боковым каналом.
Подпеченочное пространство(bursasubhepаtica) тоже относится к правому поддиафрагмальному пространству, и находятся между нижней поверхностью правой доли печени и брыжейкой ПОК, справа от ворот печени и Винслова отверстия. Делится на передний и задний отделы.
1). В передний отдел обращены Ж.П. и верхне-наружная поверхность ДПК.
2). Задний отдел(печеночно-почечный карман) – находятся у задн. края печени, справа от позвоночника.
Левое поддиафрагмальное пространство:
Сообщается с правым через щель между круглой связкойкой печени и lig.hepatoduodenalis.
Состоит из нескольких частей:
1). Bursa hepatica sinistra– ограничена сверху диафрагмой, снизу - левой долей печени, справа – серповидной св-кой, сзади – левой частью венечной св-ки и левой треугольной св-кой печени.
2). Bursa pregastrica– ограничена сзади малым мальником и ж-ком, спереди и сверху – диафрагмой, левой долей печени и ПБС, справа – серповидной и круглой св-ками печени.
3). Saccus lienis– нах-ся в латеральном отделе предыдущей и содержит селезенку. Ограничена 3-
мя св-ками –lig.phrenicolienale(слева и сзади),lig.gastrolienale(сверху) иlig.phrenicocolicum(снизу,
она отделяет левое поддиафрагмальное пространство от левого бокового канала).
Сальниковая сумка:
нах-ся позади желудка и сообщается с подпеченочным пространством правой печеночной сумки через Винслово отверстие(к-рое ограничено спередиlig.hepatoduodenale, сзадиНПВ иlig.hepatorenale, сверху – хвостатой долей печени, снизу –lig.duodenorenaleи верхней частью ДПК).
Стенки сальниковой сумки:
а). передняя – малый сальник, задняя стенка желудка и lig.hepatogastricum,
б). задняя – париетальный листок брюшины (к-рый покрывает тело ПЖ, Ао, НПВ и нервные сплетения),
в). верхняя – хвостатая доля печени и диафрагма,
г). нижняя – брыжейка ПОК,
д). левая – селезенка и ее связки (lig.gastrolienaleиlig.phrenicolienale).
Правая печеночная сумка (bursa hepatica dextra) сверху ограничена сухожильным центром диафрагмы, снизу — диафрагмальной поверхностью правой доли печени, сзади — правой венечной связкой, слева — серповидной связкой. Является местом поддиафрагмальных абсцессов.
Левая печеночная сумка (bursa hepatica sinistra) сверху ограничена диафрагмой, сзади — левой венечной связкой печени, справа — серповидной связкой, слева — левой треугольной связкой печени, снизу — диафрагмальной поверхностью левой доли печени.
Преджелудочная сумка (bursa pregastrica) сверху ограничена левой долей печени, спереди — париетальной брюшиной передней брюшной стенки, сзади — малым сальником и передней поверхностью желудка, справа — серповидной связкой.
Хирургические доступы к печени и желчному пузырю.
доступы можно разделить на три группы: передние, задние и верхние.
Передние доступы: косые, вертикальные и угловые (рис. 562).
Косые разрезы: Особенно широкое распространение получили разрезы Кохера и С. П. Федорова, так как они создают наиболее прямой путь и наилучший доступ к желчному пузырю, желчным протокам и нижней поверхности печени.
Разрез Кохера начинают от срединной линии и проводят на 3—4 см ниже и параллельно реберной дуге; длина его 15—20 см.
Разрез по С. П. Федорову начинают от мечевидного отростка и проводят вначале книзу по срединной линии на протяжении 3—4 см, а затем параллельно правой реберной дуге; длина его 15—20 см.
Вертикальные разрезы: верхний срединный, параректальный и трансректальный.
Из этой подгруппы наиболее часто пользуются срединным разрезом, проведенным между мечевидным отростком и пупком. При недостаточности этого доступа его можно расширить, произведя дополнительный правый поперечный разрез.
Параректальный разрез применяют редко, хотя некоторые клиники отдают им предпочтение (В. А. Жмур).
Угловые и волнообразные разрезы. — дают свободный доступ к желчным протокам и печени и находят широкое применение.
Из этой подгруппы разрезов чаще других применяют разрез Рио-Бранко, который проводят по срединной линии от мечевидного отростка вниз и, не доходя на два поперечных пальца до пупка, поворачивают вправо и вверх к концу X ребра.
Широкое обнажение печени обеспечивают торакоабдоминальные
Задние (поясничные) доступы применяются главным образом при повреждениях, кистах или абсцессах задней поверхности печени.
Верхние доступы: внеплевральный А. В. Мельникова и чресплевральный Фолькмана-Израэля (Folcman, Israel) применяют для обнажения верхнезаднего отдела диафрагмальной поверхности печени (рис. 563, 564).
билет 31
1. Роль и заслуги А.А. Боброва, П.И. Дьяконова, С.И. Спасокукоцкого в развитии отечественной хирургии.
Бобров:
внедрению в хирургическую практику антисептики и асептики
Ряд немыслимых до внедрения асептики операций был разработан и выполнен А.А. Бобровым в конце XIX века.
"О механизме переломов трубчатых костей от действия пули", которую он защитил в 1880 г.
"Руководство к изучению хирургических повязок
новый костно-пластический способ закрытия дефектов черепа
способ костно-пластического закрытия дефектов позвонков при врожденном расщеплении их дужек
разработал новый метод пластики брюшной стенки при операциях по поводу паховой грыжи
С приходом А.А. Боброва в клинику была организована бактериологическая лаборатория, которая осуществляла бактериологический контроль за воздухом в клинике, за руками хирургов, оценку действия применявшихся антисептиков.
первая в России субтотальная резекция желудка
является основоположником отечественной урологии. Вместе со своим учеником и помощником СП. Федоровым предложил ряд инструментов для операций на почках, в частности широко используемый до сих пор "зажим Федорова".
Серьезное внимание А.А. Бобров уделял нарушениям водно-электролитного обмена у хирургических больных и при некоторых кишечных инфекциях. Для компенсации потерь жидкости он рекомендовал введение больших количеств физиологического раствора под кожу.