Различают бедренный способ операций, когда доступ к грыжевому мешку и закрытие бедренного кольца производят со стороны бедра, и паховый способ. В последнем случае доступ к грыжевому мешку осуществляется через паховый канал.
Бедренные способы.
1) Способ Бассини: рассекают кожу и подкожную клетчатку. В подкожно-жировой основе бедра, в области овальной ямки выделяют грыжевой мешок. Высоко выделенный мешок вскрывают у дна, рассекают почти до шейки по передней поверхности.Шейку грыжевого мешка прошивают как можно выше крепкой синтетической нитью и перевязывают с двух сторон, после чего мешок отсекают. Всего накладывается два-четыре шва на расстоянии 0,5 см друг от друга. Далее рану послойно зашивают.
Паховые способы.
1) Руджи-Райха-Парлавеччио: перпендикулярно к первому добавлять второй разрез, идущий на бедро; Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота, разъединяют волокна m. cremaster. Круглую связку или семенной канатик выделяют и отводят кверху.Осторожно отодвигая марлевым шариком клетчатку, находят и выделяют шейку грыжевого мешка, которую берут на провизорную держалку (лучше - тонкую резиновую трубку).Грыжевое содержимое вправляют путем надавливания на грыжевое выпячивание.
Мешок частично выделяют бедренным способом и вскрывают. Затем мешок прошивают и перевязывают синтетической нитью как можно выше.
3) Хирургическая анатомия желудка, особенности его кровоснабжения. Резекция желудка по Бильрот I и Бильрот II (в модификациях Гофмейстера-Финстерера, Ру). Сравнительная оценка.
Желудок – орган верхнего этажа брюшной полости, относится к органам пищеварительной системы.
Вбрюшной полости желудок занимает центральное положение в верхнем этаже и, можно сказать, находится в, так называемом, желудочном ложе, к-рое образовано сзади и сверху диафрагмой, сверху и спереди печенью, снизу поперечной ободочной кишкой с брыжейкой, спереди – передней брюшной стенкой. Большая часть желудка находится в левом поддиафрагмальном пространстве , ограничивая сзади преджелудочную сумку, а спереди – сальниковую.
Вжелудке принято выделять два отдела – кардиальный и пилорический. Кардиальный отдел – это секреторная область, особенно дно. Пилорический отдел – гормональная зона.
Малая кривизна имеет вогнутую форму, ее верхний сегмент расположен вертикально, нижний сегмент имеет горизонтальное направление. В месте соединения этих двух частей малой кривизны формируется угол, называемый угловой вырезкой.
Большая кривизна имеет выпуклую форму, начинается на уровне пище водно-желудочного угла Гиса, распространяется на дно, тело и ашральный отдел желудка, заканчиваясь в пилорической части. Большая кривизна значительно длиннее малой.
Так как желудок является подвижным органом и занимает центральное положение, то к нему прилежит целый ряд органов верхнего этажа брюшной полости. Впереди желудка и сзади – два щелевидных пространства – преджелудочная и сальниковамя сумки. Сальниковая сумка – замкнутое пространство позади желудка, имеющее четыре стенки.
Источник кровоснабжения – чревный ствол, от к-рого отходит левая желудочная артерия, идущая непосредственно к малой кривизне желудка.
Венозный оттокидёт в воротную вену и от кардии в вены пищевода. Портокавальный анастомоз в области кардии проявляет себя при синдроме портальной гипертензии – это ещё один источник кровотечения.
Показания к резекции желудка
Абсолютные: злокачественные новообразования желудка, подозрение на злокачественное перерождение язвы, повторные язвенные кровотечения, сте-ноз привратника. Относительные: длительно незаживающие язвы желудка и 12-перстной кишки (особенно у пожилых людей), перфоративные язвы при хорошем состоянии больного, поступившего в первые 6 ч после прободения.
Операция включает 2 основных этапа:
1)иссечение пораженной части желудка (собственно резекция желуд-ка), причем желательно удалить зону желудка, в которой секретируется га-стрин, для уменьшения кислотности и количества желудочного сока;
2)восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта путем наложе-ния анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной или тощей кишкой.
Резекция желудка по типу Бильрот-1
После мобилизации желудка определяют дистальную границу отсече-ния желудка. Она во всех случаях должна проходить ниже привратника. На 12-перстную кишку ниже привратника накладывают кишечный жом. На среднюю треть желудка накладывают жом Пайра и параллельно ему 2 зажима. После этого желудок подводят к 12-перстной кишке и, отступив на 0,7–0,8 см от жомов, сшивают серозно-мышечными швами заднюю стенку желудка с задней стенкой 12перстной кишки. Затем желудок пересекают между жомами и препарат удаляют.На культю желудка на-кладывают вначале непрерывный кетгутовый шов, а затем узловой серозномышечный шов.
Резекция желудка по типу Бильрот-2
Различия между резекцией по типу Бильрот-1 и Бильрот-2 заключаются:
?в методике закрытия культи желудка;
?в подшивании петли тощей кишки к желудку (передняя или задняя гастроэнтеростомии);
?в способе расположения ее по отношению к поперечной ободочной кишке (впередиободочный или позадиободочный гастроэнтероанастомозы).
Показания. Локализация язвы в пилорическом или антральном отделе желудка, отсутствие рубцовых изменений в 12-перстной кишке.
Классический способ резекции желудка по Бильрот-2 заключается в последующем наложении после резекции желудка гастроэнтероанастомоза по типу бок в бок.
билет 29
1.Топография ягодичной области. Послойное строение, клетчаточные пространства, сосудистонервные образования. Блокада седалищного нервапоказания, техника выполнения. Особенности остановки кровотечения при ранениях ягодичной области.
Границы области:
верхняя– подвздошный гребень;
нижняя– ягодичная складка;
медиальная– срединная линия крестца и копчика;
латеральная– условная линия, идущая от передней верхней подвздошной ости к большому вертелу.
Послойная топография
1.Кожа.
2.Подкожная жировая клетчатка развита хорошо и пронизана фиброзными волокнами, идущими от кожи к ягодичной фасции.
3.Ягодичная фасция. В верхнелатеральном отделе области она покрывает среднюю ягодичную мышцу. На остальном протяжении области она образует влагалище большой ягодичной мышцы.
4.Мышцы ягодичной области лежат в 3 слоя:
o |
поверхностный слой мышц -большая ягодичная мышца |
o |
средний мышечный слой (расположение указано сверху вниз): средняя ягодичная, |
|
грушевидная(m. piriformis), верхняя близнецовая(m. gemellus superior), внутренняя |
|
запирательная(m. obturatorius internus),нижняя близнецовая(m. gemellus inferior)и |
|
квадратная мышца бедра(m. quadratus femoris); |
oглубокий слой: вверху малая ягодичная мышца (m. gluteus minimus), внизу наружная запирательная мышца(m. obturatorius externus).
Блокада седалищного нерва
ПОКАЗАНИЯ: операции на нижней конечности.
ТЕХНИКА. Положение больного лежа на животе. Путем пальпации необходимо точно определить верхушку большого вертела и седалищный бугор. Для этого одноименную кисть врач кладет на заднюю поверхность бедра больного, первый палец располагает на верхушке большого вертела, а седалищный бугор пальпирует ногтевыми фалангами указательного и среднего пальцев, один из которых находит наружный, а другой — внутренний край. Седалищный нерв располагается непосредственно вдоль наружного края седалищного
бугра. От верхушки большого вертела проводят прямую линию, строго перпендикулярную к сагиттальной плоскости, другая линия проходит вдоль наружного края седалищного бугра. В вершине прямого угла, образованного пересечением указанных линий, производят инфильтрацию кожи и подкожной жировой клетчатки, затем длинную тонкую иглу продвигают в строго вертикальном направлении до получения парестезии. В этом случае вводят 10—15 мл 2 % раствора анестетика. При отсутствии парестезии иглу вводят на 1 см проксимальнее или на 1 см латеральнее от первоначальной точки введения.
Если парестезии не было, то для периневральной анестезии следует ввести 20—30 мл раствора анестетика.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: попадание иглы в малое седалищное отверстие, пункционное повреждение седалищного нерва. При высоком делении седалищного нерва может быть блокирован только один общий малоберцовый нерв.
2. Хирургическая анатомия передней брюшной стенки. Понятие грыжи. Этапы операции грыжесечения. Особенности хир. Лечения ущемленных грыж. Осложнения операции грыжесечения.
Передняя брюшная стенка имеет следующие границы:
•сверху — реберные дуги и мечевидный отросток;
•снизу — верхний край симфиза, паховые складки и гребни подвздошных костей;
•снаружи — средняя подмышечная линия.
В нижнем отделе брюшной стенки над пупартовой складкой (lig. inguinale) располагается паховый канал (canalis inguinalis), через который у женщин проходит круглая маточная связка (lig. teres uteri), п. ilioinguinalis (ramus genitalis п. genitofemoralis).
Кожа живота тонкая, подвижная, чрезвычайно растяжимая и эластичная.
Подкожная клетчатка (panniculus adiposus) содержит то или иное количество жира, за исключением области пупка, в которой он отсутствует, и белой линии, где жира обычно мало.
Поверхностная (подкожная) фасция (fascia supetficialis) живота книзу от уровня пупка делится на две хорошо выраженные пластинки. Поверхностный листок, содержащий значительное количество жировой клетчатки, переходит на бедро, не прикрепляясь к паховой связке. Глубокий листок, более тонкий, но более прочный, прикрепляется к паховой связке. Между этими листками поверхностной фасции проходят артерии, вены и нервы.
Подкожные вены передней брюшной стенки развиты значительно лучше артерий и образуют венозные сети, особенно хорошо выраженные в области пупка.
Кожу передней брюшной стенки иннервируют ветви боковых и передних межреберных нервов от VIII до XII, а также ветви подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов.
К мышцам передней брюшной стенки относятся наружная, внутренняя поперечная и прямая мышцы живота, а также не всегда выраженная пирамидальная.
Влагалище прямой мышцы живота образуется спереди апоневрозом наружной косой мышцы и одним из листков апоневроза внутренней мышцы, сзади — апоневрозом поперечной мышцы и другим листком апоневроза внутренней косой мышцы.
Поперечная фасция является частью общей круговой, или брюшной, которая в нижних отделах переходит во внутритазовую.
Пристеночная брюшина вверху прилежит к диафрагме, внизу, не доходя до паховой складки примерно на 1 см, переходит на мочевой пузырь, затем на матку и прямую кишку. Особенность хода пристеночной брюшины дает начало формированию клетчаточного пространства, расположенного между ней и паховой связкой, где находятся наружные подвздошные сосуды и бедренно-половой нерв, половая ветвь которого направляется в паховый канал. Кроме того, здесь расположены наружные подвздошные лимфатические узлы.
ПОНЯТИЕ «ГРЫЖИ»
Наружной грыжей живота называется хирургическое заболевание, при котором через различные отверстия ("слабые места") в мышечно-апоневротическом слое передней или задней брюшной стенки и тазового дна происходит выпячивание внутренностей вместе с пристеночным листком брюшины при целостности кожных покровов. "Слабыми местами" могут быть естественные анатомические образования, например пупочное кольцо, бедренное кольцо, треугольник Пети, "слабые места" могут возникать вследствие травм, операций и различных заболеваний. Внутренними называют такие грыжи живота, которые образуются внутри брюшной полости в карманах и складках или проникают в грудную полость через естественные или приобретенные отверстия и щели диафрагмы.
Грыжа состоит из следующих элементов:
Грыжевые ворота- врожденное или приобретенное отверстие в мышечноапоневротическом слое брюшной стенки, через которое под влиянием различных причин происходит выпячивание париетальной брюшины и внутренностей живота.
Грыжевой мешок-часть париетальной брюшины, вышедшая через грыжевые ворота. Различают шейку, тело и верхушку грыжевого мешка, обычно имеющего овальную или грушевидную форму. Шейкой грыжевого мешка является его проксимальный отдел, находящийся в грыжевых воротах. Тело - наиболее широкая часть, располагающаяся непосредственно под кожей. Верхушкой называют дистальную часть мешка. Грыжевой мешок бывает однокамерным или многокамерным. К его стенкам могут припаиваться внутренние органы. Наружная стенка грыжевого мешка рыхло связана с окружающими тканями ( подкожная клетчатка, оболочки семенного канатика и т. д. ), поэтому при вправлении грыжевого содержимого в брюшную полость мешок остается на месте.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Согласно анатомической классификации различают паховую, бедренную, пупочную грыжу и грыжи белой линии живота. К грыжам редких локализаций относятся грыжи спигелиевой линии и мечевидного отростка, поясничные, седалищные, промежностные и диафрагмальные грыжи.