Первым осматривают перикард, затем средостение и корень легкого. Во вторую очередь обследуют диафрагму. Затем производят ревизию легкого и грудной стенки.
Различают типичные и атипичные резекции легких. К типичным относят удаление доли легкого (лобэктомию), удаление двух долей правого легкого (билобэктомию), удаление одного или более сегментов доли (сегментэктомию). Выделяют также полисегментарные резекции, т. е. удаление сегментов различных долей. К типичным следует отнести и так называемые комбинированные резекции легкого, например удаление доли и одного-двух сегментов соседней доли легкого.
Типичные резекции выполняются с обязательной раздельной обработкой элементов корня легкого — артерии, вены и бронха. Они перевязываются одной или двумя лигатурами. Крупные артериальные стволы (долевые артерии) дополнительно прошиваются.
Атипичные (или краевые) резекции легкого выполняются с использованием сшивающих аппаратов или зажимов. Показания к ним в последние годы ограничены — они применяются у лиц с неясным диагнозом при диссеминированных процессах, при доброкачественных периферических опухолях, ограниченном пневмосклерозе, туберкулемах и др.
Обширные дефекты грудной клетки закрывают при помощи мышцы на ножке или легкого, которое подшивают к краям раны.
Бюлау дренаж способ удаления жидкости и воздуха из плевральной полости с помощью трубчатого дренажа, вводимого путем прокола грудной стенки троакаром и действующего по принципу сообщающихся сосудов. На наружном конце дренажа имеется клапан из перчаточной резины для предупреждения обратной аспирации воздуха. Перед операцией делают диагностический прокол плевры. В намеченном для дренажа месте вдоль межреберья производят разрез кожи длиной 1—2 см. Через этот разрез вращательными движениями сквозь мягкие ткани межреберья проводят троакар диаметром 0,6—0,8 см.
2) Брюшная полость, полость брюшины. Особенности хирургической обработки ранений области живота. Классификация оперативных доступов к органам брюшной полости. Лапароцентез, показания, техника выполнения, осложнения. Лапароскопия.
Полость живота подразделяется на брюшинную полость и забрюшинное пространство. Брюшинную полость ограничивает париетальный листок брюшины. Большая часть органов живота располагается в брюшинной полости.
Ход брюшины Брюшина — серозная оболочка, покрывающая изнутри стенки полости живота (париетальная брюшина) или поверхность внутренних органов (висцеральная брюшина). Оба листка брюшины, переходя один в другой, образуют замкнутое пространство, представляющее собой брюшинную полость.
Внорме эта полость представляет собой узкую щель, заполненную небольшим количеством серозной жидкости, играющей роль смазки для облегчения движений органов брюшной полости относительно стенок или друг друга.
Взависимости от степени покрытия внутреннего органа висцеральной брюшиной различают органы, покрытые брюшиной со всех сторон (интраперитонеально), с трех сторон (мезоперитонеально) и с одной стороны (экстраперитонеально).
Оперативное вмешательство при повреждениях органов живота сводится к остановке кровотечения, ревизии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, введению осушающих тампонов, собственно оперативному вмешательству на органах, туалету брюшной полости, зашиванию брюшной стенки.
Срединный, или медианный,разрез проводят по срединной линии живота выше или ниже пупка (верхнее или нижнее срединное чревосечение). Срединный разрез дает доступ почти ко всем органам брюшной полости и поэтому выгоден при неотложных операциях по поводу острых хирургических заболеваний живота и ранений.
Парамедианный разрез,применяемый вместо верхнего срединного, проводят по внутреннему краю левой прямой мышце.
Трансректальный разрез проводят над серединой прямой мышцы; он проходит через передний и задний листки ее влагалища, причем прямую мышцу расслаивают продольно. Разрез применяют для доступа к желудку.
Угловой разрез дает широкий доступ к органам правого и левого подреберий.
Лапароцентезом называют хирургическую манипуляцию, суть которой заключается в проколе передней брюшной стенки с последующей эвакуацией содержимого, как с целью исследования, так и облегчения страдания пациента путем снижения внутрибрюшного давления, вызванного накоплением жидкости.
Показания к проведению лапароцентеза: подозрение на возможную перфорацию язвы желудка или кишечника; подозрение на активное кровотечение внутри брюшной полости; политравма у пациента, который находится без сознания и в тяжелом состоянии; подозрение на торакоабдоминальную травму; развитие асцита.
Техника выполнения
Прокол (разрез) делается на 2-3 см ниже пупка по средней линии живота. Место прокола или разреза предварительно обрабатывается антисептиками. После этого производится послойная инфильтрация тканей растворами анестетиков (лидокаин 2%, новокаин 0,5-1%). С помощью скальпеля послойно рассекается кожа, подкожная клетчатка, мышца. Троакаром делается прокол брюшной стенки с последующим введением через него ПХВ трубки. Далее спускается жидкость, а также берется незначительная ее часть на цитологическое исследование. После окончания процедуры на рану накладывается тугая стерильная повязка, и пациента перекладывают на правый бок.
Лапароскопия — это малоинвазивная, без послойного разреза передней брюшной стенки, операция, которая проводится посредством специального оптического (эндоскопического) оборудования в целях осмотра органов брюшной полости.
3) Миниинвазивная хирургия, эндоскопия.
Миниинвазивная хирургия – это комплекс высокотехнологичных вмешательств, выполняемых при помощи специальных инструментов и методов визуального контроля, которые обеспечивают высокую эффективность и значительно снижают хирургическую агрессию.
В зависимости от метода визуализации миниинвазивные хирургические операции могут выполняться под контролем эндоскопии, рентгеноскопии, ультразвукового сканирования, компьютерной томографии или сочетанием нескольких способов зрительного контроля.
Успех операции из минидоступа зависит, в итоге, от решения двух задач:
1)обеспечения уверенного визуального контроля над зоной манипуляции и всей потенциально опасной зоной;
2)возможности надежного выполнения хирургических приемов
Доступ в минимально инвазивной хирургии, куда относится лапароскопия, торакоскопия и другие "...скопии" осуществляется через небольшие, диаметром 5-10 мм стальные или пластиковые гильзы (троакары), которые вводятся хирургом к пораженному органу для лечения или в анатомическую полость для диагностики. Через эти гильзы (троакары) вводятся специальная оптическая система, подключенная к видеокамере и монитору, а также длинные и тонкие хирургические эндоскопические инструменты, наподобие манипуляторов.
Управляя этими инструментами снаружи, глядя на экран монитора, хирург проводит операцию либо диагностическое исследование.
Эндоскопия – это процедура, благодаря которой проводится осмотр внутренних органов.
Одноименная процедура стала возможной при помощи изобретения и усовершенствования такого медицинского прибора, как эндоскоп.
Показания к применению эндоскопии разнятся, учитывая уникальные особенности органов. Также эндоскопия используется не только как метод диагностики, но и как метод лечения. Во время эндоскопии может происходить впрыскивание лечебных препаратов, оперирование и др. Целью данной процедуры может быть также взятие материала из внутренних органов для анализа — биопсия.
В зависимости от срочности применения, эндоскопия бывает плановой, экстренной, срочной, отсроченной:
Плановая эндоскопия — как правило, плановую эндоскопию назначают во время поэтапного лечения определенных заболеваний. Во время такого рода эндоскопии происходит, введение лечебных препаратов для заживления язв, орошение лекарствами определенные области; удаляются новообразования, выполняются процедуры, предназначенные для оздоровления вен и др.
Экстренная эндоскопия, как любая экстренная помощь, проводится в неотложных случаях, угрожающих жизни человека.Эндоскопию, в таких ситуациях, используют как средство доставки кровоостанавливающих препаратов в пораженную зону, либо как инструмент для удаления инородных тел.
Срочная эндоскопия, грубо говоря, не такая тревожная, как экстренная, но назначается тогда, когда врач твердо знает, что ее необходимо провести сегодня. Иначе потом она может стать экстренной.
Отсроченная эндоскопия. Перенесение эндоскопии на неопределенный срок может быть обусловлено различными причинам. Возможно, пациенту нельзя делать эндоскопию в связи с состоянием организма на данный момент. Необходимо закончить сначала определенный курс лечения. Либо наоборот, эндоскопия не так обязательна, и пациент может пройти ее позже, если проблема, с которой он обратился, еще будет его беспокоить.
Билет 28.
1) Хирургия сосудов - история, современные успехи и перспективы.
Все многочисленные методы операций на кровеносных сосудах можно разделить на четыре большие группы:
1.Операции, восстанавливающие проходимость сосудов;
2.Операции, ликвидирующие просвет сосудов (лигатурные);
3.Паллиативные операции на сосудах;
4.Операции на вегетативных нервах, иннервирующих сосуды [106].
Наибольшее значение приобрели операции, восстанавливающие проходимость сосудов — с использованием циркулярного сосудистого шва (различных модификаций), бокового сосудистого шва, трансплантации и протезирования сосудов, обходного шунтирования сосудов, интимэндартерэктомии (эндартерэктомия, дезоблитерация).
Российские хирурги изучали все более широкий круг новых операций сосудистой хирургии. Детально исследовались и более старые методы, прежде всего, лигирование сосудов, в особенности, при различных аневризмах.
Для благоприятного исхода сосудистых операций, связанных с лигированием артерий, чрезвычайно важны были способы, улучшающие коллатеральное кровообращение. Поэтому пристальное внимание отечественных исследователей, прежде всего, хирургов, к проблемам окольного кровообращения было вполне оправданным.Наибольший вклад в изучение и совершенствование способов активизации коллатерального кровообращения внес в начале XX в. русский хирург В.А. Оппель, который много и плодотворно занимался сосудистой хирургией.
В.А. Оппель предложил (1911) перевязывать при лигатуре артерии и соответствующую вену, чтобы повысить кровяное давление в артериях и уменьшить "отсасывающее влияние вен, тормозящее деятельность окольных артерий", т.е. урегулировать ширину русел притока и оттока, чтобы они соответствовали друг другу.
Важный вклад внесли отечественные ученые и врачи в проблему хирургического лечения ранений сосудов — одну из важнейших проблем сосудистой хирургии, составляющую крупный раздел
военно-полевой хирургии. Опыт, накопленный русскими хирургами во время военных действий (русско-японская война, первая мировая война) позволил прийти к важным выводам, сохранявшим свое значение долгое время.
2) Топография бедренного канала. Мышечная и сосудистая лакуны. Операции при бедренной грыже паховым и бедренным способом. Операции Бассини, Руджи-Райха-Парлавеччио.
Бедренный канал (canalis femoralis)(в норме отсутствует, а образуется при возникновении бедренной грыжи) располагается в медиальном отделе сосудистой лакуны (lacunavasorum).
Он имеет 3 стенки: 1 -передняя стенкаобразована паховой связкой (ligamentuminguinale) и сросшимся с ней верхним рогом серповидного края (cornusuperiusmargofalciformis); 2 -задняя стенкапредставлена глубоким листком широкой фасции бедра; 3 -латеральная стенкаобразована бедренной веной. Со стороны брюшной полости бедренный канал имеет внутреннее бедренное кольцо (anulus femoralis)(входное отверстие канала); его границы: с медиальной стороны - лакунарная связка (ligamentum lacunare), с латеральной стороны - бедренная вена, сверху - паховая связка, снизу - гребенчатая связка (lig.pectineale);наружное (выходное) отверстиебедренного канала ограничено серповидным краем (margofalciformis).
Выходящая из брюшной полости грыжа проникает в канал че рез глубокое отверстие — бедренное кольцо, anulus femoralis. Оно располагается в самом медиальном отделе сосудистой лакуны и имеет четыре края.
Спереди кольцо ограничивает паховая связка,сзади — гребен чатая связка, lig. pectineale, или связка Купера [Cooper], располага ющаяся на гребне лобковой кости (pecten ossis pubis),медиально — лакунарная связка, lig. lacunare [Gimbernat], располагающаяся в углу между паховой связкой и гребнем лобковой кости. Слате ральной стороны оно ограничено бедренной веной. Бедренное кольцо обращено в полость таза и на внутренней поверхности брюшной стенки прикрыто поперечной фасцией, имеющей здесь вид тонкой пластинки,
В подфасциальном слое под паховой связкой находятся мышечная и сосудистая лакуны, lacuna musculorum и lacuna vasorum.
Мышечная лакуна соответствует наружным 2/3 паховой связки и отделена от сосудистой лакуны сухожильной подвздошно-гребен-чатой дугой, arcus iliopectineus, идущей от паховой связки к под- вздошно-лобковомувозвышению, eminentia iliopubica. Стенками мышечной лакуны являются:спереди — паховая связ ка,сзади — гребень лобковой кости,медиально — arcus iliopectineus. Через мышечную лакуну на переднюю поверхность бедра выходят m. iliopsoas и бедренный нерв, п. femoralis (ветвь поясничного сплетения).
Стенками сосудистой лакуны являются: спереди — паховая связка,сзади — гребень лобковой кости, латерально — сухожильная дуга, медиально — лакунарная, или джимбернатова, связка, lig. lacunare. Через lacuna vasorum проходят бедренные артерия и вена (вена располагается медиально, а артерия — латерально), а также бедренная ветвь бедренно-полового нерва.