4)Пупочная область, Находится с медиальной стороны от среднеключичной линии между транспилорической и межгребневой плоскостями.
5)Паховая область, Находится с латеральной стороны от среднеключичной линии между межгребневой плоскостью и паховой связкой.
6)Лобковая область (подчревье), Расположена с медиальной стороны от среднеключичной линии между межгребневой плоскостью и паховой связкой.
При ослаблении тонуса мышц и белой линии через эти отверстия могут выходить грыжи белой линии живота.
Самым большим дефектом в белой линии является пупочное кольцо. Известно, что в период внутриутробного развития плода через кольцо проходят три сосуда и мочевой проток: на нижнем крае кольца размещеныпарные пупочные артерии, мочевой проток, на верхнем полукруге – пупочная вена. После отпадения пуповины кольцо закрывается, в нижней его половине около пупочных артерий и остатка мочевого протока разрастается плотная фиброзная соединительная ткань; верхняя часть остается более податливой. Со стороны брюшной полости пупочное кольцо закрывается пупочной фасцией. Но последняя в одних случаях закрывает пупочное кольцо целиком, в других – частично, или совсем не закрывает его, создавая условия для возникновения пупочных грыж.
Другим слабым местом, где часто могут возникать грыжи является пространство между спигелиевой линией и внешним краем прямой мышцы живота. Эта полоса 1-2 см у детей не прикрыта прямой мышцой и может быть местом возникновения грыж.
Способ Мейо
Грыжу окружают двумя сходящимися поперечными дугообразными разрезами, захватывающими всю излишнюю свисающую жировую складку. У основания грыжевого мешка отсепаровывают от подкожной клетчатки апоневроз на расстоянии 5-6 окружности. Выделяют грыжевой мешок, грыжевое содержимое погружают в брюшную полость, иссекают грыжевой мешок, его края сшивают в поперечном направлении. Грыжевое отверстие расширяют затем накладывают П- образные швы с таким расчетом чтобы нижний лоскут ложился под верхним.
Способ Сапежко
Производят два продольных окаймляющих разреза с целью иссечь дряблую измененную кожу вместе с пупком. Пупок можно сохранить лишь при небольших грыжах. Выделение, обработку и удаление грыжевого мешка производят как в предыдущем способе. Грыжевые ворота рассекают вниз и вверх до того места, где белая линия живота суживается и выглядит неизмененной. Рубцово-измененные края грыжевых ворот экономно иссекаются. Брюшину сшивают кетгутовым
швом край в край. Затем накладывают отдельные швы , прочно захватывая край апоневроза с одной стороны и заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы, где отсепарована брюшина, -с другой,
Билет 25.
1) Хирургический метод лечения. Характеристика, этапы. Классификация хирургических операций по срочности, цели, этапности. Миниинвазивная эндоскопическая хирургия.Микрохирургия.
Хирургическая операция– механическое (травматическое) воздействие на ткани и органы с лечебной или диагностической целью. В современной хирургии нормальное выполнение оперативного вмешательства обеспечивается адекватной анестезией.
Процесс хирургического лечения делится на 3 периода:
I. Предоперационный - от момента постановки диагноза и принятия решения об операции до начала выполнения вмешательства. Основными задачами:
определить показания и противопоказания к операции; объективно оценить компенсаторные возможности больного; оценить степень риска вмешательства;
разработать мероприятия, устраняющие или снижающие опасность операции;
II. Операция - от начала обезболивания до выхода из операции. Имеет следующие этапы:
•Обезболивание;
•Оперативный доступ
•Оперативный прием — основной момент операции, реализующий ее цель.
•Выход из операции. После операции на органе хирург должен восстановить целость тканей.
III. Послеоперационный период - от момента окончания операции до выписки пациента из стационара.
Классификация
I. По цели операций
• Лечебные.
1.Радикальные. Цель - полное излечение больного (гастрэктомия при раке желудка, холецистэктомия при холецистите).
2.Паллиативные. Цель - устранить какие-либо патологические проявления, не излечивая основного заболевания.
• Диагностические.
II. По срочности.
Экстренные
Срочные
Плановые
III. По этапности
1.Одномоментные.
2.Двухмоментные.
3.Многоэтапные.
Эндоскопическая хирургия – метод оперативного лечения заболеваний, когда радикальные вмешательства выполняют без широкого рассечения покровов, через точечные проколы тканей или естественные физиологические отверстия. Именно эндохирургия позволила радикальным образом перейти к выполнению минимально инвазивных вмешательств.
Минимально инвазивная хирургия – область хирургии, позволяющая проводить радикальные операции с минимальным повреждением структуры здоровых тканей и минимальным нарушением их функций. К минимально инвазивной хирургии относят эндоскопические операции, выполняемые через естественные физиологические отверстия (удаление полипов желудка и толстой кишки, трансдуоденальную папиллосфинктеротомию, трансуретральные вмешательства), операции чрескожного пункционного дренирования полостей и пространств под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ), а также многие другие процедуры.
Микрохирурги?я - метод выполнения оперативных вмешательств с использованием оптических приборов, специальных инструментов и шовного материала. Микрохирургические инструменты разнообразны и специально предназначены для различных манипуляций. Решающее значение для успеха микрохирургической операции имеет шовный материал.
Микрохирургия в офтальмологии. Благодаря микрохирургии традиционные офтальмологические операции стали значительно более эффективными и безопасными, что позволило расширить показания к их использованию. Это относится, в первую очередь, к операциям по поводу катаракты, глаукомы, реконструктивным операциям на глазу, пересадке роговицы.
Микрохирургия в оториноларингологии. Основная цель этих операций — улучшение слуха путем восстановления звукопроводящего аппарата. Во время микрохирургических операций широко используются различные протезы слуховых косточек.
Микрохирургия в гинекологии. Основным показанием для микрохирургических операций в гинекологии является бесплодие,обусловленное непроходимостью маточных труб.
2) Топография плеча, фасциальные ложа и клетчаточные пространства, сосудисто-нервные пучки. Обнажение плечевой артерии, показания, техника выполнения. Опасности перелома плеча в средней трети.
Собственная фасция
На границе средней и нижней трети плеча в мед.борозде – расщепление фасции (канал Пирогова) :Входит – v. Basilica. Выходит – мед. Кожный нерв
Межмышечные перегородки, обр 2 фасциальных ложа:
Переднее фасциальное ложе:
Клювовидно-плечевая
Плечевая
Двуглавая
Заднее фасциальное ложе:
Трехглавая мышца
Пер пов-ть плеча. Кожа сравнительно тонка и подвижна. Между поверхностной и собственной фасцией плеча проходят два основных поверхностных венозных ствола конечности: v cephalica и v. basilica.
V. cephalica идет вдоль наружного края двуглавой мышцы плеча в sulcus bicipitalis lateralis. Она почти на всем протяжении плеча лежит над собственной фасцией и лишь в sulcus deltoideopectoralis проникает под фасцию.V. basilica проходит несколько кнутри от sulcus bicipitalis medialis. Она идет в сопровождении п. cutaneus antebrachii medialis над собственной фасцией до уровня границы между нижней и средней третью медиальной поверхности плеча, где вена и нерв скрываются под собственную фасцию.
Топ. анатомия СНП плеча:
Состоит из плечевой артерии и вен, и срединного нерва (на плече ветвей не дает).
В верхней и средней третях плеча СНП проходит в sulcus bicipitalis med., причем несколько прикрыт внутренним краем бицепса, задняя стенка вл-ща обр-ет вл-ще СНП. В нижней трети плеча СНП нах-ся тотчас кнутри от бицепса, в sulc. bicipitalis med.
N. ulnaris Верхняя треть плеча N. ulnaris располагается кзади и кнутри от a. brachialis, причем отделен от нее влагалищем v. basilica и внутреннего кожного нерва предплечья. Средняя треть плеча N. ulnaris располагается на расстоянии примерно 2 см кнутри от a. brachialis.Нижняя треть плеча Нерв располагается в ложе трехглавой мышцы (под собственной фасцией)
N. musculo-cutaneus Верхняя треть плеча Нерв располагается между т. согасо-brachialis и caput breve m. Bicipitis. Средняя треть плеча Нерв располагается между m. biceps и т. brachialis примерно на 1,5 см кнаружи от плечевой артерии (Н. И. Пирогов). Нижняя треть плеча Нерв располагается между m. biceps и т. brachialis, у латерального края межмышечной щели
Плечевая артерия (a. brachialis) - проекция проводится от вершины подмышечной впадины к середине локтевой складки. Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке редко приводит к расстройствам кровообращения предплечья, т. к. здесь хорошо развиты анастомозы между ветвями плечевой артерии и возвратными сосудами лучевой и локтевой артерий.
Перевязка плечевой артерии.
Показания – кровотечение в верхней трети предплечья и в нижней трети плеча.
Положение больного на столе – на спине, рука максимально отведена.
Техника операции. Артерия обычно перевязывается в средней трети плеча. Для перевязки разрез длиною в 5–6 см проводится по выпуклости брюшка двуглавой мышцы т. е. несколько кнаружи и кпереди от проекционной линии. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, по зонду вскрывают переднюю стенку влагалища двуглавой мышцы, выделяют ее край и оттягивают мышцу кнаружи. Через заднюю стенку ее влагалища просвечивает срединный нерв, лежащий в этой области непосредственно на плечевой артерии. Вскрывается задняя стенка влагалища, тупым крючком отводится нерв кнутри, выделяется плечевая артерия, которую сопровождают две вены, и перевязывается.
Необходимо стремиться перевязать артерию ниже уровня отходящих коллатералей – глубокой артерии плеча и коллатеральной локтевой артерии с возвратными.
3) Хирургическая анатомия прямой кишки. Этажи, особенности расположения и кровоснабжения в разных отделах. Замыкающий аппарат прямой кишки. Особенности обработки ран. Операции при раке прямой кишки - брюшнополостная (передняя) резекция, брюшно-анальная резекция, брюшно-промежностная экстирпация (операция Кеню-Майлса).
Прямая кишка расположена в заднем отделе малого таза, задней стенкой примыкает к передней поверхности крестца и копчика, а также к грушевидным мышцам, покрытым тазовой фасцией. Синтопия: кпереди у мужчин - предстательная железа, мочевой пузырь, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки, мочеточники; кпереди у женщин - задняя стенка шейки матки и влагалища; сзади - крестец, копчик; по бокам - седалищно-прямокишечные ямки.
В зависимости от местоположения кишки в ней выделяют тазовую (лежит выше диафрагмы и содержит надампулярную часть и ампулу) и промежностную (анальный канал) части. Прямая кишка в сагиттальной плоскости образует два изгиба: верхний - крестцовый, выпуклостью обращен кзади, нижний - промежностный, обращенный кпереди.
Кровоснабжение осуществляется пятью прямокишечными артериями: верхней прямокишечной артерией (из нижней брыжеечной артерии), средней прямокишечной артерией (парная от внутренней подвздошной артерии) и нижней прямокишечной артерией (парная от внутренней половой артерии).
Вены прямой кишки относятся к системам воротной (верхняя прямокишечная вена) и нижней полой вены (средние и нижние прямокишечные вены)
Иннервация - от нижнего брыжеечного, аортального и подчревного сплетений, а промежностная часть - ветвями полового нерва.
В малом тазу прямая кишка минует три этажа: