—флегмона возвышения I пальца;
—флегмона возвышения V пальца;
—подапоневротическая (поверхностная) флегмона срединного фасциального ложа;
—глубокая (подсухожильная) флегмона срединного фасциального ложа;
—комиссуральная флегмона (мозольный абсцесс, ?намин?);
—перекрестная (U-образная) флегмона;
—межпальцевая флегмона;
—подкожная флегмона тыльной поверхности;
—подапоневротическая флегмона тыльной поверхности.
Лечение:
- Разрезы на пальцах:
На середине между ладонной и дорсальной поверхностях пальца
У межфаланговых складок и параллельно им
Избегают – над пястно-фаланговыми и межфаланговыми суставами
Разрез кожи ладонной области – у ладонных складок и параллельно им
Анестезия – местная инфильтрационная
Анестезия пальцев по Оберсту — Лукашевичу.
После обработки операционного поля на основание пальца накладывается жгут. В качестве жгута используется ниппельная резиновая трубка или тонкий резиновый катетер. Затем по боковой поверхности пальца тонкой иглой вводят 3 - 4 мл 0,5—1 % раствора новокаина. Иглу вводят до кости, где по боковой поверхности основной фаланги проходит сосудисто-нервный пучок. Такую же инъекцию делают с другой стороны фаланги. Анестезия болезненна из-за чувства распирания. Обезболивание наступает в среднем через 10 мин. При необходимости можно добавить 2—3 мл новокаина в мягкие ткани фаланги непосредственно в месте разреза. После операции жгут снимается.
- разрезы на ногтевой фаланге
Дугообразный или г-образный через медиальную и латеральную поверхности
3) Хирургическая анатомия толстого кишечника. Колостомия, виды, показания. Резекция толстой кишки. Право- и левосторонняя гемиколэктомия, особенности.
Толстая кишка является конечным отделом пищеварительного тракта.
Толстую кишку делят на три части: слепую (сесum), ободочную (со1оn), сигмовидную (sigmoideum) и прямую кишки (rectum).Ободочная кишка П-образно окружает петли тонкой кишки и подразделяется на восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную отделы. Место перехода восходящей ободочной кишки в поперечную выделяют как правый ободочный изгиб, место перехода поперечной ободочной кишки в нисходящую - как левый ободочный изгиб.
Толстая кишка отличается рядом анатомических признаков, позволяющих отличить ее во время операций от тонкой кишки. Основные отличия следующие.
1)Диаметр толстой кишки больше, чем тонкой, причем он постепенно уменьшается в дистальном направлении.
2)Толстая кишка отличается от тонкой по цвету. Для толстой кишки характерен сероватый, пепельный оттенок, а для тонкой - розоватый, более яркий.
3)Продольные мышцы образуют три отдельные мышечные ленты (тении), идущие вдоль кишки.
Слепая кишка (сесum) представляет собой участок толстой кишки, который располагается ниже верхнего края подвздошной кишки у места ее впадения. В нижнезадней периферии слепой кишки, ближе к этой заслонке, имеется отверстие, ведущее в червеобразный отросток - аррепdiх vermiformis. Оно прикрыто складкой слизистой оболочки.
Червеобразный отросток, или аппендикс, является рудиментарным продолжением слепой кишки и начинается от медиально-задней или медиальной стороны слепой кишки.Червеобразный отросток со всех сторон покрыт брюшиной и имеет обычно хорошо выраженную брыжейку, в которой проходят сосуды и нервы.
Восходящая ободочная кишка располагается в правой боковой области живота и является непосредственным продолжением слепой кишки до правого подреберья, где она переходит в правый изгиб. Правый изгиб ободочной кишки располагается в правом подреберье и представляет собой сегмент толстой кишки, соответствующий переходу восходящей ободочной кишки в поперечную ободочную, чаще под углом, открытым книзу и кпереди, реже - под острым.
Поперечная ободочная кишка (со1оn transversum), начавшись в правом подреберье, переходит в собственно надчревную и пупочную области, а затем достигает левого подреберья, где переходит в левый изгиб ободочной кишки.
Благодаря различной высоте брыжейки поперечная ободочная кишка обладает большой подвижностью и может занимать в брюшной полости высокое или низкое положение. Левый изгиб ободочной кишки представляет собой переход поперечной ободочной кишки в нисходящую ободочную и располагается в левом подреберье на уровне IX реберного хряща или восьмого межреберного промежутка.
Нисходящая ободочная кишка располагается в левой боковой области живота.
Нисходящая ободочная кишка отделена от мышц рыхлой забрюшинной и околоободочной клетчаткой.
Сигмовидная кишка (sigmoideum) находится в левой подвздошной и лобковой областях. Сигмовидная кишка со всех сторон покрыта брюшиной, имеет хорошо выраженную брыжейку и
обладает значительной подвижностью. Взаимоотношения сигмовидной кишки с соседними органами непостоянны и зависят от высоты ее брыжейки, длины кишки и ее формы.
Кровоснабжается из двух сосудистых магистралей: верхней брыжеечной артерии, и нижней брыжеечной артерии.
Венозное русло слагается из внутристеночных (интраорганных) и внестеночных (экстраорганных) венозных сосудов.
Источниками вегетативной иннервации являются верхнее брыжеечное сплетение, нижнее брыжеечное сплетение и межбрыжеечное сплетение, связывающее предыдущие, к которому подходят парасимпатические волокна от блуждающего нерва.
Колостомией называют хирургическое вмешательство, в ходе которого ободочная кишка, самая длинная часть толстого кишечника, выводится наружу через переднюю брюшную стенку. Операция показана при длительной непроходимости ободочной кишки, препятствующей перемещению ее содержимого в прямую, повреждение прямой и ободочной кишки,
Виды:
1)Пристеночная колостома - наружный свищ, сформированный на одной из стенок, чаще в противобрыжеечном крае, ободочной кишки.
2)Двуствольная (петлевая) колостома - выведение на кожу обоих концов ободочной кишки в виде двух губовидных свищей с созданием между ними «шпоры» или без нее.
3)Одноствольная концевая колостома формируется, как правило, после резекции или экстирпации прямой кишки с запирательным аппаратом (постоянная концевая сигмостома).
В большинстве случаев резекцию толстой кишки производят при ра-дикальном удалении раковой опухоли.
-с обеих сторон от опухоли должно быть резецировано минимум 10 см неизмененной части кишки;
-линия резекции должна проходить через хорошо подвижный, со всех сторон окруженный брюшиной отрезок толстой кишки;
-по возможности радикально удаляют цепочку лимфатических узлов и прилежащие к ним сосуды;
-наличие критических зон кровоснабжения.
Право- и левосторонняя гемиколэктомия Операция гемиколэктомия проводится под общей анестезией. Обычно это интубационный наркоз с применением миорелаксантов.
1.Разрез. Проводится срединный разрез или боковой правоили левосторонний параректальный.
2.Ревизия брюшной полости.
3.Мобилизация кишечника. Мобилизовать кишку – это значит выключить ее из кровоснабжения путем перевязки сосудов и придать ей подвижность путем пересечения брыжейки и тупого отделения от забрюшинной клетчатки на местах, не покрытых брюшиной.
4.Непосредственно резекция. На поперечно-ободочную кишку накладывается два зажима, между которыми кишка пересекается. Пересеченные концы кишки обрабатываются антисептиком.
5.Создание анастомоза. При правосторонней гемиколэктомии накладывается анастомоз между подвздошной кишкой и поперечно-ободочной кишкой по типу «бок в бок» или «конец в бок».
6.На месте анастомоза устанавливается дренаж. Рана ушивается.
Билет 24
1) Роль и заслуги В.Н. Шевкуненко в развитии отечественной хирургии.
Научная деятельность В. Н. Шевкуненко посвящена вопросам типовой и возрастной анатомии человека.
Предложено и обосновано понятие анатомической «нормы»
Разработана и принята классификация типов телосложения
Результатом учения В. Н. Шевкуненко стало обоснование ряда оперативных доступов к различным органам
Большой вклад в изучение венозной и периферической нервной систем.
2) Топография, проекционные линии артерий верхних конечностей. Хирургическое лечение острой артериальной непроходимости. Эмболэктомия прямым и непрямым путем (по Фогарти, Р.Р. Вредену).
Подключичные артерия, вена и пучки плечевого сплетения (a.v.subclavia et trunci plexus brachialis) проецируются по середине ключицы или их проекция соответствует желобку между дельтовидной и большой грудной мышцами.
Подмышечные артерия, вена и пучки плечевого сплетения (a.v.axillarеs et trunci plexus brachialis) проецируются на границе между передней и средней третью ширины подмышечной ямки. По Н.И. Пирогову проекция этих образований соответствует переднему краю роста волос.
Плечевая артерия и срединный нерв (a.brachialis et n.medianus) проецируются по линии, соединяющей нижнюю точку проекционной линии подмышечной артерии с серединной локтевой ямки. Эта линия соответствует положению медиальной борозды плеча.
Лучевая артерия (a.radialis) проецируется по линии, проведенной от середины локтевой ямки к внутреннему краю шиловидного отростка лучевой кости.
Локтевая артерия (a.ulnaris) в верхней трети предплечья проходит от середины локтевой ямки до точки, расположенной на границе верхней и средней трети проекционной линии локтевого нерва, а в средней и нижней третях – соответствует проекции локтевого нерва.
Острая артериальная непроходимость
Эта патология опасна, так как развивается за считанные минуты, и коллатерали не успевают включиться в обходной кровоток. Существенную роль играет и возникающий при этом артериоартериальный рефлекс. Острая артериальная непроходимость может быть вызвана тремя причинами - эмболией, тромбозом или спазмом артерии.
При лечении ОАН вследствие эмболии применяется операция эмболэктомии:
1)Прямая эмболэктомия. Применяется доступ, позволяющий обнажить сосуд в месте эмболии. Пережимают отводящий и приводящий концы сосуда, после чего последний рассекают непосредственно над эмболом.
2)Непрямая эмболэктомия. Может быть ортоградной (когда катетер проводится по ходу кровотока) и ретроградной (когда он вводится против кровотока).
3)Топография передней брюшной стенки. Области живота. Слабые места брюшной стенки. Особенности строения пупочного кольца. Операции при пупочных грыжах у детей и взрослых (пластика по Мейо, Сапежко, Лексеру).
Передняя брюшная стенка ограничена рёберной дугой сверху, нижним краем симфиза, паховыми складками и гребнем подвздошных костей снизу. Боковые границы передней брюшной стенки проходят по средним подмышечным линиям.
Различают следующие слои передней брюшной стенки:
1.Поверхностный слой: кожа (тонкая,подвижная и эластичная ткань), подкожная жировая клетчатка (за исключением области пупка, где жировой ткани практически нет) и поверхностная фасция.
2.Средний слой: брюшная мускулатура с соответствующими фасциями(спереди парными прямыми мышцами живота, а латеральнее — тремя слоями мышц: наружной косой, внутренней косой и поперечной)
3.Глубокий слой: поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и брюшина.
Области живота.
1)Подреберная область (подреберье), Находится с латеральной стороны от среднеключичной линии.
2)Надчревная область (надчревье), Расположена с медиальной стороны от среднеключичной линии.
3)Боковая область, Расположена с латеральной стороны от среднеключичной линии.