o боль в околопупочной области;
o урчание в животе.
Методы хирургического лечения портальной гипертензии:
портосистемное шунтирование (создание дополнительного пути кровотока из воротной вены в нижнюю полую вену, минуя печень);
спленоренальное шунтирование (создание дополнительного пути кровотока из селезеночной вены в почечную вену, минуя печень);
деваскуляризация нижнего отдела пищевода и верхней зоны желудка (операция Sugiura) – перевязка (закрытие просвета) некоторых артерий и вен пищевода и желудка. Операция проводится для снижения риска кровотечений из вен пищевода и желудка. Обычно операция дополняется спленэктомией (удалением сплезенки);
трансплантация (пересадка печени) выполняется при невозможности восстановления нормальной деятельности собственной печени пациента. Чаще всего выполняется трансплантация части печени от близкого родственника.
Билет 21
Вопрос №1
Заслуги И.В. Буяльского и Х.Х. Соломона в развитии оперативной хирургии и
топографической анатомии
Буяльский: |
|
|
«Анатомо-хирургические таблицы» (1833) |
|
«Литографические анатомические рисунки» |
|
создал и применил ряд хирургических инструментов |
|
впервые в России произвел перевязку безымянной и подвздошной артерии, |
операцию новорожденному ребенку по поводу заращения прямой кишки |
|
|
хирургов ввел общее обезболивание в хирургии |
|
создает учебник по анатомии для обучающихся живописи; печатает тонко |
выполненные рисунки вытравленных артерий и вен почек |
|
|
широкая известность как мастера бальзамирования, предложившего свой |
оригинальный метод |
|
|
Буяльский И.В. также прекрасно овладел техникой инъекции и коррозии сосудов. Ему |
удалось произвести наливку тонких сосудов век, глаза, языка, лица, желудка и т.д. Его коррозионные препараты почек до сих пор остаются непревзойденными и лучшими во всей Европе.
Вопрос №2
Топография коленного сустава. Резекция коленного сустава по Текстору, П.Г. Корневу. Особенности обработки ранений суставов. Понятие артроскопии, современные перспективы.
Топография коленного сустава (articulatio genus)
Сустав образован мыщелками бедренной и большеберцовой костей и надколенником. Суставные поверхности костей почти на всем протяжении покрыты хрящом. Между суставными поверхностями расположены на мыщелках большеберцовой кости особые хрящевые мениски, которые соединены наружной поверхностью с капсулой сустава; из них наружный имеет форму буквы О, внутренний – буквы С. В связочный аппаратсустава входят следующие связки: внутрисуставные и внесуставные.
Внутрисуставные связки:
|
передняя и задняя крестообразные связки (lig. cruciatum anterius et posterius)– соединяют |
бедренную и большеберцовую кости. |
|
Внесуставные связки: |
|
|
связка надколенника (lig. patellae); |
|
медиальная и латеральная поддерживающие связки надколенника; |
|
коллатеральная большеберцовая связка (lig. collaterale tibiale)укрепляет сустав с |
медиальной стороны (сращена с капсулой сустава и медиальным мениском, поэтому разрыв связки сопровождается повреждением суставной капсулы и разрывом мениска);
|
коллатеральная малоберцовая связка (lig. collaterale fibulare)укрепляет капсулу сустава с |
латеральной стороны; |
|
|
косая и дугообразная подколенные связки (lig. popliteum obliquum et lig. popliteum |
arcuatum)укрепляют капсулу сзади.
На местах перехода синовиальной оболочки на кости, составляющие коленный сустав, образуются завороты, которые значительно увеличивают полость сустава, а при воспалительных процессах могут быть местами скопления крови, гноя, серозной жидкости.
Резекция коленного сустава (по методу Текстора)
Дугообразным разрезом мягких тканей, выпуклостью обращенным книзу, при согнутом колене соединяют задние края обоих мыщелков бедра. На голени линия разреза проходит на 1—2 см ниже бугристости большеберцовой кости. Выделив передний лоскут вместе с надколенником, вскрывают полость сустава, пересекают его боковые и крестообразные связки, обнажают мыщелки бедра. Спиливают суставные поверхности надколенника, бедра и большеберцовой кости. Удалив сумку сустава, концы костей сближают и фиксируют кетгутовыми швами. Концы пересеченной собственной связки надколенника сшивают. Накладывают швы на кожу. Конечность фиксируют гипсовой повязкой.
Артроскопия |
|
|
Сначала на бедро накладывается специальный жгут. После этого в полость сустава |
значительно уменьшается поступление крови. |
|
|
Только после наложения тугого жгута, осуществляется наркоз. |
|
Для проведения операции делают ровно 3 маленьких надреза. Каждый из них имеет длину |
в 5-7 мм. Сквозь эти отверстия в сустав вводятся специальные инструменты. Среди них – специальная видеокамера, а также источник света. Дополнительно в колено через отверстие вводится пустая, полая трубка.
Сквозь неё пропускается совершенно стерильная жидкость. Она необходима для того, чтобы промывать и наполнять сустав. Такие манипуляции позволяют значительно увеличить объём полости. Соответственно, осмотр можно провести гораздо лучше. Главный инструмент хирурга, проводящего процедуру – это артроскоп.
Сего помощью и производятся все лечебные операции.
Заключительный этап операции – это извлечение инструментов. После – откачивается вся стерильная жидкость. При необходимости вводится лекарство (либо антибиотики, либо противовоспалительные медикаменты). Далее на разрезы происходит наложение стерильных бинтов, а сверху на колено – давящая повязка.
Вопрос №3
Хирургическая анатомия легких. Долевое, сегментарное строение легких. Особенности корней легких справа и слева. Оперативные доступы к легким. Способы обработки корня легкого. Пульмонэктомия, лобэктомия, сегментарная резекция, показания.
Топография лёгких
В каждом лёгком различают верхушку и три поверхности: рёберную, диафрагмальную и средостенную.
Синтопия
Правое лёгкое спереди от ворот своей средостенной поверхностью прилегает к правому предсердию, а выше него - к верхней полой вене
Позади ворот лёгкое прилегает к непарной вене, телам грудных позвонков и пищеводу, в результате чего на нем образуется пищеводное вдавление. Корень правого лёгкого огибает в направлении сзади наперед v. azygos.
Левое лёгкое средостенной поверхностью прилегает спереди от ворот к левому желудочку, а выше него - к дуге аорты. Позади ворот средостенная поверхность левого лёгкого прилегает к грудной аорте, образующей на лёгком аортальную бороздку. Корень левого лёгкого в направлении спереди назад огибает дуга аорты.
На средостенной поверхности каждого лёгкого располагаются лёгочные ворота
Правое лёгкое глубокими щелями делится на три доли (верхняя, средняя и нижняя), левое - на две (верхняя и нижняя). В левом лёгком вместо средней доли выделяют язычок, lingulci pulmonis sinistri.
Каждое лёгкое состоит из 10 сегментов (рис. 7.13), причем в верхних долях содержится 3 бронхолегочных сегмента, в средней доле правого лёгкого и язычке левого лёгкого - 2, в нижних долях - 5.
Деление лёгких на сегменты позволяет более точно определять локализацию патологического очага и выполнять рациональную (экономную) резекцию лёгкого в пределах одного-двух сегментов.
Скелетотопия лёгких. Передние и задние границы лёгких и плевры почти совпадают.
Передняя граница правого лёгкого от верхушки направляется вниз, проецируется у середины симфиза рукоятки грудины, далее идет позади тела грудины несколько левее срединной линии и у VI рёбра переходит в нижнюю границу.
Передняя граница левого лёгкого тоже сначала совпадает с границей плевры, затем, огибая сердце, от уровня хряща IV ребра отклоняется влево до парастернальной линии и резко поворачивает вниз, пересекает четыре межреберья и хрящ V ребра. У хряща VI ребра передняя граница левого лёгкого переходит в нижнюю.
Нижняя граница от места прикрепления VI ребра к грудине с небольшим уклоном назад и вниз почти горизонтально идет до места сочленения XI ребра с XI грудным позвонком. В направлении
спереди назад она пересекает: по среднеключичной линии - верхний край VII ребра, по передней подмышечной линии - нижний край VII ребра, по средней подмышечной линии - VIII ребро, по лопаточной линии - девятое межреберье или X ребро.
Нижняя граница левого лёгкого несколько ниже.
При глубоком вдохе нижняя граница лёгких опускается по окологрудинной линии до нижнего края VII ребра, по околопозвоночной линии - до верхнего края XII ребра.
Задние границы лёгких полностью повторяют задние границы плевры вдоль позвоночного столба.
Ворота лёгких, корни лёгких
Вкорне правого лёгкого самое верхнее положение занимает главный бронх, а ниже и кпереди от него расположена лёгочная артерия, ниже артерии - верхняя лёгочная вена (для запоминания: Бронх, Артерия, Вена - БАВария)
Вкорне левого лёгкого наиболее верхнее положение занимает лёгочная артерия, ниже и кзади от нее располагается главный бронх (см. рис. 7.15). Верхняя и нижняя лёгочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии (для запоминания: Артерия, Бронх, Вена - АБВ: начало алфавита).
Впрактической работе хирурги чаще всего используют следующие оперативные доступы:
передне-боковой (передний) в положении больного на спине; боковой, в положении больного на здоровом боку: задне-боковой (задний) в положении больного на животе.
Техника передне-бокового (переднего) доступа. Больной укладывается на спину, на стороне операции под грудь продольно подкладывают валик. Разрез начинают на уровне III ребра, несколько отступя кнаружи от парастернальной линии и, загибая по дуге, проводят сразу же ниже соска и далее по средней и задней подмышечной линии, поднимая его здесь до уровня верхнего края IV-V ребра (рис. 5). У женщин разрез выполняют под молочной железой, отступя на 2 см от нижней складки.
Техника боковой торакотомии. Больного укладывают на здоровый бок с отведенной кверху и несколько кпереди рукой противоположной стороны. На уровне сосков под грудь подкладывают валик. Разрез кожи начинают, отступя 2-3 м кнаружи от
парастернальной линии в пятом или шестом межреберье и продолжают до лопаточной линии
Техника задне-бокового доступа.
Больного укладывают на живот с отведенной кпереди рукой на стороне операции. Продольно под грудь подкладывают валик и придают телу полубоковое положение с наклоном в сторону, противоположную оперируемой. При этом грудная клетка становится доступной со стороны спины и боковых поверхностей.
Разрез мягких тканей начинают на уровне остистых отростков III-IV грудных позвонков и продолжают по паравертебральной линии до уровня угла лопатки. Обогнув угол лопатки снизу, продолжают разрез по ходу VI ребра до передней подмышечной линии
Метод раздельной обработки элементов корня легкого при пневмэктомии имеет большие преимущества перед другими, так как он позволяет:
1)произвести действительно тотальную пневмэктомию;
2)проверить и убрать лимфатические узлы, расположенные в средостении и паратрахеально, т. е. и в онкологическом отношении он является более радикальным;
4)тщательно обработать и отдельно ушить культю бронха, что в значительной мере предупреждает послеоперационное образование бронхиальных свищей;
5)добиться асептического заживления культи корня легкого,
Сегментарная резекция легкого
1.Торакотомия.
2.Ревизия плевральной полости и выделение легкого из сращений. Вскрыв плевральную полость, хирург тщательно проводит визуальную и пальпаторную ревизию ее. Затем начинает выделять легкое из сращений. В зависимости от количества и плотности плевральных сращений их разделение производят с помощью тупфера или тупфера и длинных ножниц.
3.Выделение сегментарного бронха и сосудов. Вскрыв плевральную полость и выделив из сращения легкое, хирург приступает к основному этапу операции - выделению и перевязке сегментарного бронха и сосудов. Особенностью этих операций является трудность обнаружения сосудов сегмента и определение границ сегмента. Для выделения нужного сегмента хирург использует маленькие тугие тупферы и длинные изогнутые ножницы.
4.Обработка бронха. Бронх прошивают аппаратом УО-40, затем перевязывают шелковой лигатурой №6 его периферическую часть и пересекают между аппаратом и лигатурой. Для перевязки артерии надо подать последовательно две лигатуры длиной 40 см (шелк №4), а затем для прошивания центральной культи - на круглой игле шелк №2. После обработки артерии и бронха хирург приступает к отделению сегмента от соседних участков легкого. Для перевязки межсегментарных вен ему подают длинные зажимы типа Бильрота
стонкими браншами.
Удалив сегмент из плевральной полости, приступают к лигированию межсегментарных вен. Для этой цели целесообразно использовать тонкий шелк №3. Лигатура для работы в глубине плевральной полости должна быть достаточно длинной (40-50 см). Культю бронха прикрывают плеврой или соседними участками легочной ткани. Для этого лучше использовать атравматические иглы с тонким капроном.
Операцию заканчивают ревизией плевральной полости, промыванием, дренированием ее двумя дренажами и зашиванием наглухо раны.
Удаление легкого (пульмонэктомия).
1. Торакотомия.