Пирогов:
1. общая хирургия
2. военно-полевая хирургия
3. проблемы педагогики и общественной жизни
Используя метод замораживания и распила трупов, он изучил взаимоотношения органов в трех измерениях. Сам Пирогов называл это «ледяной анатомией». Так родилась новая медицинская дисциплина – топографическая анатомия.
«Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведёнными через замороженное тело человека в трёх направлениях»
«Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций»
Разработал ряд совершенно новых приёмов, благодаря чему ему удавалось чаще, чем другим хирургам, избегать ампутации конечностей. Один из таких приёмов до настоящего времени называется «операцией Пирогова»
На Кавказе он впервые применил перевязку бинтами, пропитанными крахмалом. Крахмальная перевязка оказалась удобнее и прочнее, чем применявшиеся раньше лубки
наркоз на войне в виде ингаляций хлороформа и ректального введения эфира
по предложению Пирогова раненые подлежали тщательному отбору уже на первом перевязочном пункте; в зависимости от тяжести ранений одни из них подлежали немедленной операции в полевых условиях, тогда как другие, с более лёгкими ранениями, эвакуировались вглубь страны для лечения в стационарных военных госпиталях
руководил обучением и работой сестёр Крестовоздвиженской общины сестёр милосердия
первым использовал гипсовую повязку
дал классическое описание травматического шока
до публикации Листером учения об антисептике, Н. И. Пирогов на клиническом опыте установил роль инфекции («миазмов») в развитии осложнений ран.
разработаны методы перевязки аорты, язычной артерии, хирургический внебрюшинный доступ к подвздошным артериям.
«Начало общей военно-полевой хирургии»
приближение медицинской помощи к полю боя, сортировка раненных, преемственность в оказании помощи на этапах эвакуации, создание подвижных госпиталей
Вопрос № 2
Топография переднебоковой области грудной стенки. Субпекторальное, интерпекторальное, глубокое субпекторальное, подключичное, переднее и заднее впередилопаточные клетчаточные пространства. Флегмоны грудной стенки – происхождение, пути распространения гноя, хирургическое лечение.
Послойная топография грудной стенки по среднеключичной линии
1.Кожа на передней поверхности тоньше, чем в области спины, содержит сальные и потовые железы, легко подвижна за исключением области грудины и задней срединной области.
2.Подкожно-жировая клетчатка сильнее развита у женщин, содержит густую венозную сеть, многочисленные артерии, являющиеся ветвями внутренней грудной, латеральной грудной и задних межреберных артерий, поверхностные нервы, происходящие из межреберных и надключичных нервов шейного сплетения.
3.Поверхностная фасция у женщин образует капсулу молочной железы.
4.Молочная железа
5.Собственная фасция (грудная фасция) состоит из двух листков – поверхностного и глубокого (ключичногрудная фасция), образующих фасциальные футляры для большой и малой грудных мышц, а на задней стенке – для нижнего отдела трапециевидной мышцы и широчайшей мышцы спины. В области грудины фасция переходит в переднюю апоневротическую пластинку, которая сращена с надкостницей (мышечного слоя этой области нет).
6.Большая грудная мышца.
7.Поверхностное субпекторалъное клетчаточное пространство.
8.Малая грудная мышца.
9.Глубокое субпекторалъное клетчаточное пространство – в этих пространствах могут развиваться субпекторальные флегмоны.
10.Межреберный промежуток – комплекс образований (мышцы, сосуды, нервы), расположенных между двумя соседними ребрами.
11.Внутригрудная фасция более выражена в передних и боковых областях грудной стенки, менее – у позвоночного столба.
12.Предплевральная клетчатка.
13.Плевра.
субпекторальное клетчаточное пространство располагается между большой и малой грудной Передняя стенка субпекторального пространства — глубокий листок фасции большой грудной мышцы. Задняя стенка субпекторального пространства — ключично-грудная фасция, покрывающая малую грудную мышцу.
Вверху субпекторальное пространство замкнуто у ключицы, где обе фасции срастаются.
Медиально субпекторальное пространство замыкается у места начала обеих мышц от ребер.
Латерально и снизу субпекторальное пространство замкнуто сращением фасции большой грудной мышцы и ключично-грудной фасции по наружному краю большой грудной мышцы.
Субпекторальное пространство выполнено рыхлой клетчаткой, разделенной
фасциальными отрогами, фиксирующими ее к поверхности большой и малой
грудных мышц.
Следующий слой - клетчатка верхнего отдела подмышечной ямки, в которой проходит основной сосудистонервный пучок - подмышечные сосуды и сначала пучки, а затем ветви плечевого сплетения (иногда этот слой называют глубоким субпекторальным пространством).
Позади этой клетчатки располагается собственная грудная фасция, покрывающая переднюю зубчатую мышцу и межреберья.
Связь клетчатки подключичной области с соседними областями
1.С клетчаткой подмышечной ямки через дефект в задней стенке ( f. clavipectoralis) субпекторального пространства, по ходу ветвей a. thoracoacromialis.
2.По ходу клетчатки, сопровождающей основной сосудисто-нервный пучок, гнойный процесс может распространиться в латеральный треугольник шеи.
3.Вдоль этого же пучка клетчатка связана с нижерасположенными участками подмышечной ямки.
Причины флегмон грудной клетки:
Подмышечные аденофлегмоны при хир. Инфекции верхней конечности
Распространение гноя при аксиллярном гидрадените, фурункулах и карбункулах, гнойном мастите
Гнойные свищи при нагноительных процессах плевры и легких
Остеомиелиты
Субпекторальные флегмоны
Прикрытый массивной мышцей, гнойник не всегда обнаруживается при пальпации. Характерным симптомом является вынужденное приведенное положение плеча, тк при этом ослабевает давление мышц на гнойник. Отсутствие симптома – сообщение с клетчаткой шеи, подмышечной полостью, полостью грудной клетки. По ходу сосудов – связь с подмышечной впадиной.
Разрез параллельный нижнему краю БГМ на уровне 3-5 ребер. Затем тупо и остро разделяют капсулы мышц, добиваясь хорошего дренирования гнойных полостей.
Вопрос №3
Строение пахового канала. Классификация паховых грыж. Виды пластики передней стенки пахового канала. Операция Жирара-Спасокукоцкого со швами Кимбаровского, пластика по Мартынову, Ру. Особенности при врожденных и скользящих грыжах.
Паховый канал проходит через переднюю брюшную стенку косо сверху вниз и медиально от глубокого пахового кольца к поверхностному паховому кольцу. Через паховый канал у мужчин проходит семенной канатик, у женщин — круглая связка матки вместе с рыхлой соединительной тканью. В паховом канале образуются прямые и косые паховые грыжи.
У пахового канала четыре стенки — передняя, задняя, верхняя, нижняя. Эти стенки образованы: передняя — апоневрозом наружной косой мышцы живота, задняя — поперечной фасцией, верхняя — волокнами внутренней косой и поперечной мышцами живота, нижняя — жёлоб паховой связки (нижний загнутый край апоневроза наружной косой мышцы живота).
Косая грыжа — грыжевое содержимое выходит через семенной канатик, который состоит из семявыводящего протока, кровеносных и лимфатических сосудов и окружен общей оболочкой. Содержимое грыжи располагается внутри семенного канатика. Воротами косой грыжи является внутреннее паховое кольцо. Косая грыжа бывает врожденной и приобретенной. Косые грыжи подразделяются на паховые (в пределах пахового канала) и пахово-мошоночные (грыжа, выходящая за пределы пахового канала и опускающаяся в мошонку у мужчин и в большую половую губу у женщин).
Прямая грыжа - внутренние органы перемещаются в паховый канал, минуя семенной канатик. Она бывает только приобретенной. Прямая паховая грыжа от косой отличается расположением грыжевого мешка. Он располагается под кожей вне семенного канатика.
Комбинированная паховая грыжа - у пациента имеется несколько отдельных грыжевых мешков на одной стороне, которые не сообщаются между собой. В случае комбинированной грыжи могут сочетаться прямые и косые грыжи.
По подвижности грыжевого мешка различают ущемленные и не ущемленные паховые грыжи. При ущемленной грыжевое выпячивание и его содержимое не способны вернуться в
физиологическое положение.
При не ущемленной возможно самостоятельное вправление грыжи. Также выделяют врожденные и приобретенные грыжи.
Пластика по Мартынову. После типичного рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота, перевязки и удаления грыжевого мешка накладывают не более четырёх швов между краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота и паховой связкой. Для пластики используют монофиламентные нерассасывающиеся нити. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы накладывают поверх верхнего и фиксируют без натяжения несколькими швами, чтобы не сузить поверхностное отверстие пахового канала. Мышцы в шов не захватывают, что отличает этот способ от других видов пластики пахового канала.
Пластика по Жирару—Спасокукоцкому. Над семенным канатиком к паховой связке одновременно подшивают внутреннюю косую и поперечные мышцы с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота. Нижний лоскут фиксируют на верхнем, создавая дупликатуру. Использование шва Кимбаровского позволяет обеспечить соединение однородных тканей. С его помощью краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы укрывают края внутренней косой и поперечной мышц. Иглу проводят через верхний лоскут апоневроза на расстоянии 1 см от края, затем через мышцы. После этого
той же нитью снова прошивают верхний лоскут апоневроза у самого края, затем поверх семенного канатика накладывают шов с паховой связкой. При этом края внутренней косой и поперечной мышц
оказываются как бы в желобке верхнего лоскута |
апоневроза, и с паховой связкой сопоставляются |
однородные |
ткани. |
При врожденных паховых грыжах грыжевым мешком является сообщающийся с брюшной полостью незаросший влагалищный отросток брюшины, на дне которого находится яичко. Врожденные паховые грыжи всегда бывают косыми, т.е. при формировании грыжи грыжевыми воротами является глубокое паховое кольцо – входное отверстие; Поверхностное паховое кольцо – выходное отверстие. Таким образом, грыжевой мешок проходит через весь паховый канал. Семенной канатик прилегает к стенке грыжевого мешка снаружи.
Билет 20
Вопрос №1
Ампутации и экзартикуляции конечностей. Показания. Классификация по показаниям, способу рассечения мягких тканей, по отношению к надкостнице, по способу пластики.
Ампутация – это операция отсечения дистальной части конечности или органа. Ампутация на уровне сустава носит название экзартикуляции.
Показания к первичной ампутации:
1)полное или почти полное травматическое отделение конечности;
2)ранения с повреждением главных сосудов, нервов, мягких тканей, с раздроблением кости;
3)обширные открытые повреждения костей и суставов при невозможности вправления и вторичных расстройствах кровообращения;
4)обширные повреждения мягких тканей на протяжении более 2/3 окружности конечности;
5)отморожения и обширные ожоги, граничащие с обугливанием.
Показания к вторичным ампутациям:
1)обширные повреждения мягких тканей с переломами костей, осложненные анаэробной инфекцией;
2)распространенные гнойные осложнения переломов трубчатых костей при безуспешности консервативного лечения;
3)гнойное воспаление суставов при их ранении или переходе воспалительного процесса с эпифизов костей при явлениях интоксикации и сепсиса;
4)повторные эррозионные кровотечения из крупных сосудов при наличии больших гнойных ран, развивающемся сепсисе и истощении раненого, безуспешности консервативного лечения;
5)омертвение конечности вследствие облитерации или перевязки главных артериальных стволов;