Материал: Билеты к экзамену

протяжении бедра и голени (только на голени при удалении МПВ). После этого разрезы в паху, подколенной области и над лодыжкой ушиваются косметическим внутрикожным швом. Варикозные притоки большой и малой подкожных вен удаляются через мелкие проколы, которые не нужно ушивать.

Операция Линтона-Покровского применяется при недостаточности перфорантных вен голени: они выделяются, перевязываются и пересекаются под фасцией. Для уменьшения травматичности этой операции используют эндоскопическую технику, лазер- и электрокоагуляцию.

ОПЕРАЦИЯ ПАЛЬМА-Д'ЭСПЕРОНА — наложение анастомоза между большой подкожной веной здоровой конечности и бедренной веной пораженной конечности при тромбозе в зоне слияния бедренной и наружной подвздошной вен.

Операция Пальма-Эсперона. Это наиболее эффективная операция при хронической закупорке одной из подвздошных вен. Смысл вмешательства заключается в перенаправлении венозного оттока из бассейна пораженной нижней конечности в противоположную подвздошную вену с помощью большой подкожной вены со здоровой стороны. Эта вена соединяется с бедренной веной больной ноги и кровь из нее идет в обход закупоренного участка. Эта операция очень эффективно снимает отек пораженной конечности и способствует стойкому заживлению трофических язв. Наша клиника располагает опытом более 50 операций Пальма при посттромботической болезни. Такие шунты функционируют годами, возвращая здоровье многим пациентам.

Вопрос №2

Грудная стенка, проекционные линии и деление на отделы. Клетчаточные пространства грудной стенки. Блокада межреберных нервов. Поднадкостничная резекция ребра. Показания, техника операции и осложнения.

Послойная топография грудной стенки по среднеключичной линии

1.Кожа на передней поверхности тоньше, чем в области спины, содержит сальные и потовые железы, легко подвижна за исключением области грудины и задней срединной области.

2.Подкожно-жировая клетчатка сильнее развита у женщин, содержит густую венозную сеть, многочисленные артерии, являющиеся ветвями внутренней грудной, латеральной грудной и задних межреберных артерий, поверхностные нервы, происходящие из межреберных и надключичных нервов шейного сплетения.

3.Поверхностная фасция у женщин образует капсулу молочной железы.

4.Молочная железа

5.Собственная фасция (грудная фасция) состоит из двух листков – поверхностного и глубокого (ключичногрудная фасция), образующих фасциальные футляры для большой и малой грудных мышц, а на задней стенке – для нижнего отдела трапециевидной мышцы и широчайшей мышцы спины. В области грудины фасция переходит в переднюю апоневротическую пластинку, которая сращена с надкостницей (мышечного слоя этой области нет).

6.Большая грудная мышца.

7.Поверхностное субпекторалъное клетчаточное пространство.

8.Малая грудная мышца.

9.Глубокое субпекторалъное клетчаточное пространство – в этих пространствах могут развиваться субпекторальные флегмоны.

10.Межреберный промежуток – комплекс образований (мышцы, сосуды, нервы), расположенных между двумя соседними ребрами.

11.Внутригрудная фасция более выражена в передних и боковых областях грудной стенки, менее – у позвоночного столба.

12.Предплевральная клетчатка.

13.Плевра.

Верхняя граница груди проходит от яремной вырезки грудины по грудино-ключичным сочленениям и ключицам до ключично-акромиальных сочленений, откуда проводятся прямые линии к остистому отростку VII шейного позвонка.

Нижняя граница проводится от основания мечевидного отростка по краям рёберных дуг до X рёбер, далее - через концы XI-XII рёбер к остистому отростку XII грудного позвонка.

Для определения проекций органов грудной полости на грудную стенку на поверхности груди проводят сверху вниз условные вертикальные линии:

1)передняя срединная линия, linea mediana anterior, проводится от яремной вырезки по середине грудины;

2)грудинная линия, linea sternalis, - по краям грудины;

3)окологрудинная линия, linea parasternalis, проходит на середине расстояния между грудинной и среднеключичной линиями (ее продолжение на живот соответствует латеральному краю прямой мышцы живота);

4)среднеключичная линия, linea medioclavicularis, проводится через середину ключицы;

5)передняя подмышечная линия, linea axillaris anterior, - от переднего края подмышечной ямки;

6)средняя подмышечная линия, linea axillaris media, - посередине расстояния между передней и задней подмышечными линиями;

7)задняя подмышечная линия, linea axillaris posterior, - от заднего края подмышечной ямки;

8)лопаточная линия, linea scapularis, - через нижний угол лопатки;

9)околопозвоночная линия, linea paravertebralis, проходит на уровне концов поперечных отростков;

10)задняя срединная линия, linea mediana posterior, - через вершины остистых отростков грудных позвонков.

Поднадкостничная резекция ребра

(Методика проведения операции)

Если резекцию ребра производят для дренирования полости эмпиемы, то лучше больного укладывать на здоровый бок. Если же резецируется участок ребра, пораженный опухолью или остеомиелитом, больного укладывают так, чтобы место будущего разреза было в наиболее доступной для хирурга позиции. Анестезия местная, если резекция ребра проводится как самостоятельная операция.

Ход операции. Обычно при эмпиемах резецируют участок VII -VIII - IХ ребра между средней подмышечной и лопаточной линией. Перед началом операции сестра подает хирургу скальпель и хирургический пинцет, а ассистенту зажим Бильрота и тупфер.

1.Доступ. Разрез мягких тканей по ребру длиной 10-12 см. Гемостаз кетгутовыми лигатурами №2-

3.Края раны обкладывают средними салфетками. Перед обкладыванием сестра подает тупфер с клеолом для смазывания кожи вокруг раны. Сбросив первый скальпель в таз, сестра подает хирургу другой.

2.Резекция ребра. Обнажив ребро, рассекают надкостницу по длине его на протяжении 5-6 см. Прямым или изогнутым распатором и распатором Дуаэна хирург отслаивает надкостницу. В это же время сестра постоянно меняет ассистенту тупферы, так как из рассеченных мышц постоянно подтекает кровь и заливает операционное поле. Отслоив надкостницу, хирург реберными кусачками дважды пересекает ребро и передает иссеченный участок ребра и кусачки сестре. Затем реберными щипцами Люэра подравнивает концы ребра.

3.Вскрытие полости эмпиемы. Скальпелем рассекают задний листок надкостницы и париетальную плевру. Сестра подает заранее приготовленный резиновый дренаж с боковыми отверстиями. Хирург вводит его в полость плевры, ушивает вокруг дренажа плевру, надкостницу и межреберные мышцы кетгутом (№3 и 4). Края кожи сшивают шелком №3, а один шов которым одновременно фиксируют и дренаж, должен быть наложен шелком №6. Дренажную трубку соединяют с аспирационной системой. На рану накладывают стерильную повязку. Дренаж дополнительно фиксируют лейкопластырем к коже или тесьмой вокруг туловища. В том случае, если предполагается тампонирование полости эмпиемы, резецируют два рядом лежащих ребра на протяжении 5-7 см, Пересекают межреберные нервы и сосуды и последние перевязывают. Края париетальной плевры

подшивают к коже (шелк №4, длина 40 см). После осушения полости эмпиемы и обработки ее настойкой йода в нее вводят тампоны с мазью Вишневского. В этом случае рану не зашивают, а накладывают толстую ватно-марлевую повязку для впитывания отделяемого из эмпиемы.

Вопрос №3

Хирургическая анатомия тонкого кишечника. Подвесная энтеростомия – показания, техника выполнения. Межкишечные анастомозы, виды, техника наложения, особенности.

Энтеростомия — операция наложения искусственного наружного свища тонкой кишки — энтеростомы. Энтеростомию производят главным образом для разгрузки тонких кишок от переполняющего их содержимого либо для введения в кишечник питательных веществ.

Подвесную энтеростомию выполняют как дополнительную операцию, обычно при обработке проникающих ран брюшной полости с явлениями развивающегося пареза кишечника. Через существующий срединный лапаротомный разрез извлекают петлю кишки. На ее стенку накладывают кисетный шов. В центре кисета вскрывают просвет кишки, в нее вводят резиновую трубку, чаще катетер, на глубину 5 см и фиксируют к стенке органа кетгутовым швом. Кисет вокруг трубки затягивают. Переднюю стенку живота в стороне от белой линии протыкают троакаром. Через сделанное отверстие свободный конец трубки выводят из брюшной полости наружу. Под контролем глаза трубку подтягивают до полного соприкосновения петли кишки с введенной в нее трубкой с пристеночной брюшиной. На свободный конец трубки надевают резиновое колечко, представляющее собой срезанный ее участок протяжением 0,5 см. Его сдвигают по трубке до соприкосновения с кожей и здесь узловым швом подшивают к коже. Срединный лапаротомный разрез зашивают послойно. После удаления трубки свищ закрывается самостоятельно. С рассасыванием спаек использованная для свища петля кишки становится вновь мобильной.

Наложением межкишечного анастомоза заканчиваются многие операции на кишечнике. Принципиальных отличий от приведенных выше вариантов гастроэнтероанастомоза межкишечные анастомозы не имеют, однако некоторые технические детали, связанные с иным характером сшиваемых тканей и органов, существенны, в том числе и для ассистента.

Все межкишечные анастомозы делят на следующие типы:

-"конец в конец";

-"конец в бок";

-"бок в бок";

-"анастомоз 3/4 по А.В.Мельникову.

По характеру анастомозируемых органов различают тонко-тонкокишечные, тонкотолстокишечные и толстотолстоки шеч-ные анастомозы.

Билет 18

Вопрос №1

Классификация хирургического инструментария. Виды шовного материала, классификация хирургических швов. Анатомические и физиологические принципы соединения, разъединения тканей, гемостаза.