Материал: Билеты к экзамену

Задний межкостный СНП – через верхнее отверстие в межкостной мембране

*Нерв – из глубокой ветви лучевого нерва

выше шиловидного отростка. Рассекают кожу, по линии разреза отпрепаровывают вену и поверхностную ветвь лучевого нерва, которые расположены в подкожной клетчатке на фасции предплечья, и отводят их кзади, сухожилие плечелучевой мышцы отводят кпереди.

полости гнойника растворами антисептиков и протеолитических ферментов.

1. Блокада лучевого нерва:

Вобласти плеча

Всередине плеча находят борозду между сгибателями и разгибателями. Пальпируют задний край плечевой кости.

Продвигают изолированную иглу длинной 4-8 см вглубь (ниже плечевой артерии), достигают задней границы плечевой кости. При контакте с костью пытаются продвинуть иглу чуть глубже, под плечевую кость.

Показания:

Дополнительная анестезия плечевого сплетения.

В локтевой области:

Рука разогнута, отведена и ротирована кнаружи, предплечье в положении супинации.

Точка пункции – на 1-2 см латеральнее сухожилия двуглавой мышцы плеча на уровне межмыщелковой линии.

Изолированную иглу продвигают несколько проксимально и латерально в направлении латерального надмыщелка.

На запястье:

От анатомической табакерки вдоль сухожилия длинного разгибателя большого пальца в направлении тыла кисти подкожно вводят 5 мл МА. Затем, подтянув иглу, под прямым углом к предыдущему ее направлению производят подкожную инфильтрацию в сторону ладони. Вводят еще 5 мл.

2. Блокада локтевого нерва

В локтевой области:

Рука отведена в сторону и ротирована кнаружи, в локтевом суставе согнута на 90гр.

Борозда локтевого нервамежду медиальным надмыщелком и локтевым отростком. Иглу вводят по касательной к нерву.

На запястье:

Точка вкола иглы для блокады локтевого нерва находится при пересечении проксимальной складки запястья с радиальным краем сухожилия локтевого сгибателя кисти, иглу направляют под собственную фасцию и под сухожилие, куда веерообразно вводят 4—5 мл раствора анестетика. С целью блокады тыльной ветви нерва 2 мл раствора инъецируют в подкожную клетчатку в область передней поверхности головки локтевой кости, для чего иглу приходится вводить глубже примерно на 1 см.

Вопрос №2

Послойное строение, фасции и клетчатки шеи. Операции при кистах и свищах шеи. Шейная лимфаденэктомия – операции Крайля, Ванаха.

Классификация фасций шеи по В. Н. Шевкуненко:

1.Поверхностная фасция шеи - является частью общей поверхностной фасции тела. Образует влагалище, подкожной мышцы шеи.

2.Поверхностный листок собственной фасции шеи образует влагалище грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц, а также капсулу подчелюстной слюнной железы.

3.Глубокий листок собственной фасции шеи, представлен только в переднем отделе. Образует влагалища для лопаточно-подъязычных, грудино-подъязычной, грудино-щитовидной и щитовидно-подъязычной мышц.

4.Внутришейная фасция шеи, состоящая из двух листков: париетального и висцерального.

5.Предпозвоночная фасция покрывает симпатический ствол и мышцы, лежащие на телах и поперечных отростках шейных позвонков. Образует влагалища лестничных мышц, сосудисто-нервного пучка наружного шейного треугольника.

К замкнутым клетчаточным пространствам относятся:

1. Межапоневротическое надгрудинное пространство – располагается между второй и третьей фасцией шеи.

Содержимое: яремная венозная дуга, связывающая передние яремные вены.

2.Влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы - образовано второй фасцией шеи.

3.Пространство подчелюстной слюнной железы – ограничено расщеплением второй фасции шеи и нижней челюстью.

Содержимое: подчелюстная слюнная железа, лимфатические узлы, лицевые артерия и вена.

4. Пространство щитовидной железы - располагается между капсулой железы и висцеральным листком четвертой фасции шеи.

Содержимое: конечные ветви щитовидных артерий.

5. Предпозвоночное клетчаточное пространство - рас положено между позвоночником и пятой фасцией шеи.

Содержимое: пограничный симпатически ствол, длинные мышцы головы и шеи.

Кисты и свищи шеи

Различают срединные, боковые кисты и свищи шеи.

Срединные кисты шеи располагаются по ее средней линии, между подъязычной костью и верхним краем щитовидного хряща. Стенки их эластичны, поэтому киста при глотательных движениях следует за движениями подъязычной кости.

Боковые кисты шеи локализуются между гортанью и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, как правило, вблизи от яремной вырезки.

Свищи могут быть неполными (с одним наружным отверстием, слепо оканчивающимся у подъязычной кости или в ее толще, или с одним внутренним, открывающимся в слепом отверстии языка) и полными, имеющими наружное и внутреннее отверстия.

Боковые свищи шеи, в отличие от срединных, обычно существуют с момента рождения. Они также бывают полные и неполные. Полные свищи проходят с поверхности в глубину, между наружной и внутренней сонными артериями, подъязычным нервом и задним брюшком двубрюшной мышцы и открываются на боковой стенке глотки.

Лечение кист шеи только оперативное. Для предупреждения рецидивов кисту иссекают вместе с капсулой. Операция выполняется под внутривенным наркозом. Хирург делает разрез над областью кисты, выделяет и удаляет ее вместе с оболочками. При хирургических вмешательствах по поводу срединной кисты необходимо также удалить часть подъязычной кости, через которую проходит тяж от опухолевидного образования. При операциях по поводу боковой кисты возможны затруднения из-за расположенных рядом сосудов и нервов.

Срединные и боковые свищи шеи также необходимо иссекать и удалять. Перед операцией в свищевой ход вводят зонд или окрашивающий препарат (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий). В ходе операции необходимо удалить все свищевые ходы, в том числе – тонкие и малозаметные, иначе возможен рецидив.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Операция Ванаха В ходе данного хирургического вмешательства удаляются поднижнечелюстные слюнные железы, лимфатические узлы, одновременно с клетчаткой подбородочной и поднижнечелюстной областей. При верхнем футлярно-фасциальном иссечении шейной клетчатки производят удаление лимфатических узлов поднижнечелюстной слюнной железы, поднижнечелюстного и подбородочного треугольников, верхних глубоких шейных лимфатических узлов от места бифуркации общей сонной артерии, включительно тех, которые расположены по ходу добавочного нерва. В ходе футлярно-фасциального иссечения шейной клетчатки удаляются все поверхностные и глубокие лимфатические узлы на определенной половине шеи, а также окружающая их клетчатка и поднижнечелюстная слюнная железа. Это наиболее распространенный вид оперативного вмешательства по удалению шейных лимфоузлов.

Операция Крайля, Отличие данного метода от фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки заключается в удалении помимо глубоких и поверхностных лимфатических узлов, поднижнечелюстной слюнной железы, клетчатки еще и внутренней яремной вены, а также грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При этом,

к сожалению, неизбежно повреждение добавочного, большого ушного и малого затылочного нерва, а также последующее прекращение функционирования трапециевидной мышцы. Операция выполняется одномоментно только на одной половине шеи. Выделять клетчатку начинают ниже бифуркации общей сонной артерии, с особой тщательностью отделяя её от внутренней яремной вены. Клетчатка отсепаровывается тупо, по направлению вверх, к средней линии до верхнего края заднего брюшка двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцы. В ходе операции следует соблюдать осторожность, ввиду нахождения позади данных мышц дуги подъязычного нерва.

Вопрос №3

Топография желудка. Связочный аппарат. Зоны лимфатического оттока по А. В. Мельникову. Резекция желудка, гастроэктомия. Понятие лимфодиссекции при раке желудка.

Топография желудка. Большая часть желудка располагается левее срединной плоскости тела. Проекция желудка на переднюю стенку живота занимает левую подреберную и надчревную области.

Скелетотопически вход в желудок залегает влево от позвоночного столба, на уровне X или XI грудного позвонка, выход – вправо от позвоночника, на уровне XII грудного или I поясничного позвонка.

Верхний (вертикальный при крючковидной форме) отдел малой кривизны располагается вдоль левого края позвоночного столба, нижний ее отдел пересекает позвоночный столб слева направо.

Задняя стенка желудка в области дна прилегает к селезенке; на остальном протяжении она примыкает к органам, расположенным на задней стенке живота: левому надпочечнику, верхнему концу левой почки, поджелудочной железе, аорте и отходящим от нее сосудам.

Различают поверхностные (во фронтальной плоскости) и глубокие (горизонтальные) связки желудка.

Желудочно-ободочная связка — переход двух листков висцеральной брюшины с большой кривизны на поперечно-ободочную кишку и идет от привратника до нижнего полюса селезенки, являясь верхней частью большого сальника. Между листками связки идут правая и левая желудочносальниковые артерии, которые анастомозируют между собой.

Желудочно-селезеночная связка соединяет верхнюю часть большой кривизны с воротами селезенки, прикрывая ее сосудистую ножку. В ней проходят короткие желудочные артерии. Желудочно-диафрагмальная связка — переход париетальной брюшины с диафрагмы на переднюю поверхность дна и частично кардии.

Диафрагмально-пищеводная связка — переход париетальной брюшины с диафрагмы на пищевод и кардиальную часть желудка. В ней проходит ствол блуждающего нерва.

Печеночно-желудочная связка идет от ворот печени в форме трапеции, основание которой лежит на малой кривизне, где она разделяется на два листка переходящих в висцеральную брюшину передней и задней стенки желудка. Левая и правая желудочные артерии проходят в клетчатке малой кривизны.

Глубокие связки выявляются после рассечения желудочно-ободочной связки.

Желудочно-поджелудочная связка — переход париетальной брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю поверхность тела и кардии. В связке проходят левые желудочные сосуды и чревная ветвь n. vagus.

Привратниково-поджелудочная связка находится между пилорусом и правой частью тела поджелудочной железы. Кровоснабжение осуществляется из системы truncus ciliacus через aa. gastricae sinistra и dexstra, gastroepiploicae sinistra и dextra,aa. gastricae breves.

Согласно схеме А. В. Мельникова выделяют четыре бассейна оттока лимфы от желудка (рис. 119).

Первый бассейн лимфооттока собирает лимфу от пилороантрального отдела желудка, прилежащего к большой кривизне.

Во время радикальной операции возможо удаление лимфатических узлов 1-го и 2-го этапов метастазирования. Лимфатические узлы 3-го и 4-го этапов метастазирования удалить невозможно, при их поражении метастазами радикальная операция невыполнима.

Второй бассейн лимфооттока собирает лимфу от части пилороантрального отдела, прилежащей к малой кривизне, и от тела желудка.

Третий бассейн — самый большой и основной бассейн лимфатического оттока, имеет наиболее крупные лимфатические сосуды и лимфатические узлы. Мощный отводящий лимфатический сосуд расположен на малой кривизне желудка, в толще желудочно-поджелудочной связки, по ходу левых желудочных сосудов— артерии и вены. Собирает лимфу от тела желудка и малой кривизны, прилегающих отделов передней и задней стенок, кардии, медиальной части свода и абдоминального отдела пищевода.

Четвертый бассейн собирает лимфу от вертикальной части большой кривизны желудка, прилегающих к ней передней и задней стенок, значительной части свода желудка.

Резекцией желудка называют операцию, при которой удаляется значительная часть желудка, после чего

восстанавливается непрерывность пищеварительного тракта

Лимфодиссекция — обязательный элемент любого радикального хирургического вмешательства при раке

желудка, её выполняют по принципиальным соображениям независимо от наличия или отсутствия метастазов в регинарных лимфатических узлах. Термин «лимфодиссекция» включает моноблочное удаление не только лимфатических узлов, но и лимфатических сосудов с окружающей жировой клетчаткой в пределах фасциальных футляров.

Билет 16

Вопрос №1

Трансплантация органов и тканей, современные возможности и перспективы.

Классификация способов трансплантации по ВОЗ. Кожная пластика – показания, классификация. Применение тканевых и клеточных компонентов в лечении дефектов кожного покрова.

Трансплантоло́гия — раздел медицины, изучающий проблемы трансплантации органов (в частности, почек, печени, сердца), а также перспективы создания искусственных органов.

Классификация по ВОЗ

Пересадка органов и тканей (трансплантация) по предложению ВОЗ классифицируется следующим образом: