Материал: Билеты к экзамену

Молочная железа окружена капсулой, образованной расщеплением поверхностной фасции. Фасция между верхним краем железы и ключицей утолщена, в ней выделяют 1-3 связки, подвешивающие молочную железу.

От фасциальной капсулы молочной железы в ее толщу отходят многочисленные соединительнотканные отроги, которые окружают 15-20 долек собственно молочной железы, glandula mammaria, имеющих выводные млечные протоки диаметром 2-3 мм. Радиально идущие отроги между дольками способствуют отграничению гнойного экссудата при гнойно-воспалительных процессах в железе (маститах).

Позади капсулы молочной железы, располагается слой рыхлой клетчатки, которую называют ретромаммарной. В ней могут развиваться ретромаммарные флегмоны, чаще всего как осложнение гнойного мастита.

Уменьшение подвижности может свидетельствовать о прорастании новообразования (опухоли) через капсулу железы, далее через клетчатку в фасцию большой грудной мышцы.

Ретромаммарная блокада применяется для лечения начальных форм мастита или как элемент местной анестезии при операциях на молочной железе: секторальной резекции, вскрытии гнойника. В трех точках у основания молочной железы (у верхнего и нижнего полюсов и с наружной поверхности) внутрикожно вводят 0,5% раствор новокаина. Затем насаженную на шприц длинную иглу, предпосылая раствор новокаина, вводят в

ретромаммарное пространство. Через каждый из трех вколов иглы вводят по 50 мл 0,25% раствора новокаина. При этом не должно ощущаться сопротивления, а при снятии шприца новокаин не должен вытекать из иглы. При правильно произведенной блокаде молочная железа приподнимается и лежит как на подушке.

3. Топография желудка. Гастротомия, показания, техника. Гастростомия постоянная (по Топроверу) и временная (по Витцелю, Штамм-Кадеру), показания, сравнительная характеристика. Хирургическое лечение при прободной язве желудка.

Располагается желудок в верхней части брюшной полости, под диафрагмой и печенью. Три четверти желудка находятся в левой подреберной области, одна четверть — в надчревной области. Передняя поверхность желудка в области кардиальной части, дна и тела желудка соприкасается с диафрагмой, в области малой кривизны — с висцеральной поверхностью левой доли печени. Небольшой участок тела желудка треугольной формы прилежит непосредственно к передней брюшной стенке. Позади желудка находится щелевидное пространство полости брюшины — сальниковая сумка, отделяющая его от органов, лежащих на задней брюшной стенке и расположенных забрюшинно. Задняя поверхность желудка в области большой кривизны желудка прилежит к поперечной ободочной кишке и ее брыжейке, в верхней левой части этой кривизны (дно желудка) — к селезенке. Позади тела желудка забрюшинно расположены верхний полюс левой почки и левый надпочечник, а также поджелудочная железа. Желудок лежит интраперитонеально.

Гастростомия — хирургическая операция, заключающаяся в создании искусственного входа в полость желудка через переднюю брюшную стенку с целью кормления пациента при невозможности приёма пищи через рот.

Показания

Опухоли пищевода, кардиального отдела желудка;

Ротоглоточная дисфагия

Ранения пищевода

Атрезия пищевода (полная врождённая непроходимость

Трахео-пищеводные или бронхо-пищеводные свищи.

Гастростомия по Топроверу (постоян)

предполагает образование губовидного свища желудка для длительного использования.

Положение больного на операционном столе: На спине.

Техника выполнения: Передняя стенка желудка выводится в рану в виде конуса, на вершину которого накладываются два шва-держалки. Ниже вершины конуса концентрически последовательно накладывают три кисетных шва на расстоянии друг от друга 1,5-2 см, концы нитей которых не затягиваются. Просвет желудка вскрывается на вершине конуса между держалками, в образовавшееся отверстие вводится резиновая трубка диаметром 1 см и нити наложенных кисетных швов последовательно затягиваются, что приводит к образованию вокруг введенной трубки трёх складок-клапанов. С целью сохранения образовавшегося канала конус желудка фиксируют к слоям разреза брюшной стенки: на уровне самого глубоко расположенного кисета стенку конуса фиксируют к париетальной брюшине, выше расположенный участок — к краям разреза прямой мышцы и самый верхний участок (на уровне первого кисета) — к краям кожного разреза; эти последние швы накладывают так, чтобы слизистая оболочка желудка на уровне разреза кожи выступала над ним. Остающиеся отверстия брюшины, мышц и кожи последовательно ушивают. Трубку после окончания хирургического вмешательства извлекают, после чего образуется канал с клапанами и губовидный свищ. Клапаны препятствуют изливанию желудочного содержимого. Для кормления пациента в свищ вводится резиновая трубка[22][23].

Гастростомия по Витцелю(врем.)

предусматривает формирование трубчатого свища выстланного серозной оболочкой желудка.

Положение больного на операционном столе: На спине.

Техника выполнения: Трансректальный кожный разрез слева на 3-4 см отступя от белой линии живота от края левой рёберной дуги длиной 10 см. Последовательно рассекаются кожа, подкожная клетчатка, передняя стенка влагалища прямой мышцы живота, последняя тупо расщепляется. Рассекается задняя стенка влагалища прямой мышцы живота вместе с поперечной фасцией и париетальной брюшиной. В операционную рану выводится участок передней стенки желудка, к которой прикладывают резиновую трубку необходимого диаметра (0,8-1 см). Резиновую трубку располагают по длинной оси желудка, отступя 10 см от пилорического отдела. Резиновая трубка обшивается 5-7 серозномышечными швами длинной не менее 5 см так, чтобы над трубкой две параллельные

складки передней стенки желудка сомкнулись до полного соприкосновения краев и прочно зафиксировали трубку. У конца последнего шва накладывают кисет, оставляя его незатянутым. Внутри него рассекают стенку желудка через все слои ножницами или скальпелем. В образовавшееся отверстие в желудке, по размерам адекватное диаметру трубки, погружают её конец на 5 см и затягивают кисетный шов. Таким образом создают косой трубчатый канал длинной 4-5 см, открывающийся в просвет желудка, в котором расположена трубка. Затем для обеспечения полной герметизации брюшной полости путём сращения париетальной брюшины и висцеральной брюшины передней стенки желудка производят гастропексию: стенку желудка вокруг выхода резиновой трубки из канала подшивают 6-8 узловыми швами к париетальной брюшине и заднему листку влагалища прямой мышцы живота. Рану послойно ушивают, оставляя место для выхода трубки. На трубку надевают резиновую манжетку, за которую фиксируют к коже[1][23].

Гастростомия по Кадеру (Штамму — Сенну — Кадеру) (временная) предусматривает образование прямого гастростомического канала в просвет желудка. Применяется при малых размерах желудка (при обширном раковом поражении стенки желудка, у детей).

Положение больного на операционном столе: На спине.

Техника выполнения: Левый трансректальный доступ, как при гасторостомии по Витцелю. Передняя стенка желудка выводится в рану и натягивается так, чтобы образовался конус, вокруг которого накладывается кисетный шов. В центре кисета рассекают стенку желудка через все слои ножницами или скальпелем. В образовавшееся отверстие в желудке, по размерам адекватное диаметру трубки, погружают её конец и затягивают кисетный шов. С отступом на 1-1,5 см к периферии последовательно концентрически накладываются второй и третий кисетные швы, при затягивании которых трубка инвагинируется в канал, имеющий прямое направление. Гастропексия, ушивание раны и фиксация трубки производятся как при методике Витцеля[22][23].

Способы хирургического лечения прободной язвы:

а) ушивание перфоративного отверстия

б) иссечение язвы

в) иссечение язвы с ваготомией

г) резекция желудка

Ушивание прободной язвы.

Показания: перфорация язвы у молодых пациентов, у лиц старческого возраста, у лиц с тяжелыми сочетанными заболеваниями

Техника ушивания прободной язвы:

1.Верхнесрединная лапаротомия

2.Ревизия передней и задней стенки желудка и 12-перстной кишки

3.Ушивание язвы различными способами:

а) на края отверстия в поперечном направлении к продольной оси желудка или 12перстной кишки накладывают два ряда серозно-мышечных швов. Ко второму ряду швов

можно подвести сальник на ножке.

б) двухрядный шов: внутренний шов Матешука через все слои, наружный ряд – серозно-мышечные швы (накладываются за пределами инфильтрата)

в) если у больного имеется опасность сужения выходной части желудка или 12перстной кишки, рекомендуетсяоперация Оппеля-Поликарпова:сальник на ножке вводят в перфоративное отверстие, прошив его двумя нитями; концы нитей продвигают через прободное отверстие и прошивают ими стенку желудка изнутри наружу; нити подтягивают, сальник погружают в просвет желудка и тампонируют прободного отверстие; нити завязывают, а по краям язвы сальник дополнительно прикрепляют «серозными» швами.

4.Тщательная ревизия брюшной полости, ее осушение, при угрозе развития перитонита – дренирование.

5.Установка назогастрального зонда, послойное зашивание раны брюшной полости.

Техника иссечения язвы:

1.Верхнесрединная лапаротомия

2.На желудок в проекции язвы накладывают две держалки.

3.Между держалками двумя полуовальными разрезами иссекают язву (целесообразнее иссекать в поперечном направлении, чтобы не допустить сужения желудка)

4.Рану желудка зашивают швами Матешука и серозно-мышечными швами в поперечном направлении.

5.Устанавливают назогастральный зонд, послойно зашивают рану брюшной полости.

Билет 15

Вопрос №1

Топография предплечья, фасциальные ложа и клетчаточные пространства. Пространство ПироговаПарона. Разрезы при флегмонах этого пространства. Проводниковая анестезия локтевого и лучевого нерва.

Кожа иннервируется мед и лат (кожно-мыш нерв) кожным нервом предплечья.

Подкожная клетчатка

Поверхностная фасция

Собственная фасция – 2 межмышечные перегородки, прикрепляющиеся к лучевой кости – вдоль краев плечелучевой мышцы

3 фасциальных ложа – переднее, заднее, латеральное

Переднее ложе:

3слой:

Длинный сгибатель большого пальца

Глубокий сгибтель пальцев КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО ПАРОНЫ-ПИРОГОВА

Спереди и сзади – мышцы 3 и 4 слоя соответственно

Латерально – передняя межмышечная перегородка

Медиально – собственная фасция предплечья

Вверху – место прикрепления мышц к межкостной перепонке

Внизу – переход в канал запястья !!! (практическое значение)

4 слой:

пронатор

Распространение гноя:

область предплечья

Задняя поверхность предплечья:

Кожа – толще. Иннервация: передний и задний кожные нервы предплечья

Подкожная клетчатка – сеть вен

СНП

Глубокая ветвь лучевого нерва – приходит из канала супинатора