Материал: Билеты к экзамену

Наиболее физиологичный метод коррекции коарктации — резекция суженного участка с формированием анастомоза аорты по типу конец в конец.

Осложнения. Наиболее тяжёлое осложнение при коррекции коарктации аорты — кровотечение.

БИЛЕТ 12

1. Топография подключичной вены. Катетеризация, показания синдром ПаджетаШреттера

Подключичная вена расположена в нижней части подключичного треугольника. Медиальной границей треугольника является задний края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, нижней - средняя треть ключицы и латеральной - передний край трапециевидной мышцы.

Подключичная вена начинается от нижней границы первого ребра и является продолжением подмышечной вены. В самом начале вена огибает первое ребро, затем отклоняется кнутри, вниз и немного кпереди у места прикрепления к ключице передней лестничной мышцы и входит в грудную полость. Тотчас позади грудино-ключичного сочленения подключичная вена соединяется с внутренней яремной веной. Далее уже в качестве плечеголовной вены она входит в средостение и, соединившись с одноименной веной с противоположной стороны, формирует верхнюю полую вену.

Латеральная часть подключичной вены располагается кпреди и книзу от подключичной артерии. Медиальнее подключичную вену от лежащей кзади от нее артерии отделяют волокна передней лестничной мышцы. Спереди подключичная вена пересекает диафрагмальный нерв, кроме того, слева над верхушкой легкого проходит грудной лимфатический проток, входящий в угол, образованный слиянием внутренней яремной и подключичной вен.

Катетеризация:

Показания:

недоступность периферических вен;

продолжительные операции с большой кровопотерей;

необходимость многосуточной и интенсивной терапии;

необходимость парентерального питания, включающего в себя переливание концентрированных, гипертонических растворов;

Обезболивание

Местное с использованием 0,25%-го раствора новокаина, у беспокойных больных и детей– общее

Положение больного

Горизонтальное положение, лежа на спине с опущенным головным концом, голова повернута в сторону, противоположную пунктируемой.

Техника

Катетеризация подключичной вены складывается из двух моментов: пункции вены и введения катетера.

Пункционная катетеризация подключичной вены может быть произведена из различных точек надключичной и подключичной областей, но чаще всего используют точку, расположенную на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы;

Конец иглы устанавливают в месте пункции на коже, шприц с иглой поворачивают по направлению к голове. Затем шприц с иглой разворачивают кнаружи так, чтобы острие иглы указывало на небольшой треугольник, образованный грудинной и ключичной головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Если эти ориентиры четко не определяются, иглу следует направить в сторону яремной вырезки, для чего в последнюю помещают для ориентира указательный палец. Иглу продвигают позади ключицы, вдоль заднего ее края, держа шприц с иглой строго параллельно фронтальной плоскости тела. После успешной пункции вводят катетер. Введение катетера в вену по проводнику проводится на глубину 5-10 см до верхней полой вены. Проводник удаляют, контролируя нахождение катетера в вене шприцем. Катетер фиксируют к коже и накладывают асептическую повязку.

Синдромом Педжета-Шреттера называют острый тромбоз проксимальных отделов подключичной вены с распространением его на подмышечную вену и вены плеча и нарушением венозного оттока в верхней конечности.

Больные отмечают появление отека, сопровождающегося выраженным цианозом кожных покровов и ощущением тяжести, распирания, вплоть до болевых ощущений.

Применение фибринолитических и антикоагулянтных препаратов, ангиопротекторов, спазмолитиков, аналгетиков, компрессионной терапии. Показания к хирургическому лечению определяются в зависимости от тяжести клинических проявлений и обычно возникают при угрозе развития венозной гангрены, выраженных регионарных гемодинамических нарушениях.

2.Топография червеобразного отростка. Хирургические доступы. Аппендэктомия ретроградным и ортоградным способами. Аппендэктомия. Основные этапы операции. Способы обработки культи червеобразного отростка.

Червеобразный отросток (appendix vermiformis) отходит, чаще всего, от заднемедиальной стенки слепой кишки.

Наиболее часто основание проецируется на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости (точка Мак-Бурнея).

Возможны следующие положения червеобразного отростка в брюшной полости:

1)нисходящее или тазовое

2)восходящее или подпеченочное

3)медиальное — отросток лежит среди петель тонкой кишки;

4)латеральное — отросток находится в правом боковом канале;

5)переднее — отросток лежит на передней поверхности слепой кишки;

6)ретроцекальное — отросток находится позади слепой кишки внут-рибрюшинно;

7)ретроперитонеальное — отросток лежит позади слепой кишки в за-брюшинной клетчатке;

8)интрамуральное — отросток лежит в толще стенки слепой кишки.

Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон

по Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею(косая переменная лапаротомия) – основной доступ при аппендэктомии:

1.Разрез длиной 7-8 см через точку Мак-Бурнея (на границе между наружной и средней

третями линии от передней верхней ости подвздошной кости до пупка) перпендикулярно

описанной линии (параллельно паховой связке) так, чтобы треть разреза находилась выше, а две трети – ниже этой линии.

2.Рассекаем кожу, подкожная клетчатка, поверхностная фасция

3.Рассекаем апоневроз наружной косой мышцы живота и ее саму в верхнем углу раны

4.Тупо раздвигаем по ходу волокон внутреннюю и поперечную косые мышцы и входим в предбрюшинную клетчатку.

5.Разрезаем поперечную фасцию и париетальную брюшину.

Ретроградная аппендэктомия:

Показание: отросток фиксирован сращениями к задней брюшной стенки и выведение его в рану невозможно; аппендикс практически не имеет брыжейки

Техника ретроградной аппендэктомии:

1.Доступ: по Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею

2.Послойное рассечение передней брюшной стенки

3.Слепую кишку выводят в рану и находят основание червеобразного отростка

4.На стенку слепой кишки накладываем кисетный шов вокруг отростка

5.У основания отростка делают отверстие в брыжейке, отросток на этом уровне перевязывают подведенной кетгутовой ниткой.

6.Дистальнее места перевязки отросток захватывается зажимом Кохера и пересекается, не отделяя от брыжейки и спаек. Культя смазывается иодом.

7.Культя погружается кисетным и Z-образным швами.

8.Подтягивая за зажим, наложенный на отросток, его брыжейка перевязывается и пересекается между последовательно накладываемыми зажимами Кохера, начиная от основания к верхушке.

9. Ревизия брюшной полости, послойное ушивание раны.