Материал: Билеты к экзамену

1.передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота;

2.задняя – поперечная фасция;

3.верхняя – нависающие края внутренней косой и поперечной мышц;

4.нижняя - паховая связка.

Промежуток между верхней и нижней стенками пахового канала называется паховым промежутком.

Содержимое пахового канала:

1.семенной канатик (у мужчин) или круглая связка матки (у женщин);

2.подвздошно-паховый нерв;

3.половая ветвь бедренно-полового нерва.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ

Существует огромное количество операций при паховой грыже, но все они отличаются друг от друга лишь завершающим этапом - пластикой пахового канала. остальные этапы операции производятся однотипно.

Первый этап - доступ к паховому каналу. Разрез кожи производят параллельно паховой связке и медиальнее ее на 2 см, от передневерхней подвздошной ости до симфиза.

Второй этап - выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка.

Третий этап - ушивание пахового отверстия до нормальных размеров.

Четвертый этап пластика пахового канала.

^ Способы укрепления задней стенки пахового канала.

Способ Бассини.

Под семенным канатиком накладывают глубокие швы: 1) между краем прямой мышцы живота и ее влагалищем и надкостницей лонного бугорка; здесь достаточно 1-2 швов;2) между внутренней косой и поперечной мышцами, а также поперечной фасцией с одной стороны и паховой связкой с другой. Эти швы 5-6 полностью ликвидируют паховый промежуток. Укладывают семенной канатик и поверх него сшивают края апоневроза наружной косой мышцы .

БИЛЕТ 10

1. Свободная кожная пластика Полнослойным лоскутом и Расщепленным кожным лоскутом

Полнослойным лоскутом.

Плохая приживаемость, лучший косметический эффект, проблемы с донорским участком. Применяются для косметически важных участков тела, в области крупных суставов, в местах большой нагрузки.

1. По Парину-Тычинкиной – Трансплантация кожи с пластикой донорской поверхности

Разрез кожи выполняется до подкожно-жирового слоя. Край лоскута прошивается шелковыми нитями. За швы-держалки лоскут приподнимается и скальпелем отделяется от подкожно-жирового слоя. Для удобства работы с тканями для формируемого лоскута создается упор за счет марлевого валика или пальцев руки хирурга, обернутых марлевой салфеткой. После отделения лоскут укладывается на марлевый валик и натягивается на нем. С трансплантата самым тщательным образом удаляются все оставшиеся фрагменты клетчатки и в шахматном порядке наносятся перфорационные отверстия из расчета одно на один – два квадратных сантиметра. Размер перфораций 2 – 3 мм. Перфорирование лоскута несколько ухудшает косметические результаты, но при сложном рельефе дна раны предотвращает скопление экссудата и уменьшает риск инфицирования. Трансплантат помещается на заранее подготовленное раневое ложе и подшивается к краям раны. Хорошее кровоснабжение дна и стенок раны является одним из основных условий приживления свободных трансплантатов. Лоскут должен плотно прилегать к дну раны и быть умеренно натянут, что достигается прижатием трансплантата к раневой поверхности на 5 – 10 минут.

2. Красовитову Реплантация кожных лоскутов после их травматического отрыва. Производится не

позднее 4-6 часов после травмы

Техника Оторванные лоскуты кожи механически очищаются от загрязнений, со всех сторон

смазывают 5% йодной настойкой, распластывают на стерильной простыне и тщательно иссекают скальпелем всю подкожно-жировую клетчатку. После этого кожный лоскут промывают в стерильном физиологическом растворе с пенициллином или стрептомицином и протирают салфеткой, смоченной в том же растворе. На подготовленном таким образом кожном лоскуте кончиком скальпеля наносят несколько сквозных отверстий или насечек, необходимых для последующего оттока раневой жидкости и крови, т.е. получают дырчатый кожный лоскут.

Производят первичную хирургическую обработку раны, припудривают ее смесью пенициллина со стрептомицином и подготовленный дырчатый лоскут переносят на раневую поверхность, где и фиксируют его редкими швами. В промежутки между швами вставляют несколько тонких марлевых выпускников, не заводя их, однако, под самый лоскут, так как это может нарушить его питание.

3. Джанелидзе перфорированным полнослойным лоскутом с послабляющими разрезами по краям

В соответствии с намеченными границами будущего трансплантата делают кожные разрезы, не проникающие в подкожную клетчатку. На одном из концов трансплантата на протяжении 0,5—1 см разрез проводят сразу через всю толщу кожи и этот участок отсепаровывают. На трансплантат во всю его ширину и длину накладывают 4-слойный марлевый тампон. Отсепарованный конец трансплантата с наложенным на него тампоном захватывают кровоостанавливающим зажимом (или другим аналогичным инструментом). Делая этим зажимом постепенные повороты влево, острым

брюшистым скальпелем производят постепенное отделение кожи от подкожной клетчатки и как бы навертывают отделяемый лоскут на зажим. Оставление на кожном лоскуте хотя бы незначительных частей подкожной клетчатки является ошибочным, так как это неблагоприятно сказывается на приживлении лоскута.

Получив лоскут необходимой длины, производят повороты зажима вправо и тем самым как бы разворачивают трансплантат, после чего марлевый тампон срезают у самого зажима. При помощи последнего ассистент

натягивает лоскут, а хирург наносит на нем остроконечным скальпелем в шахматном порядке необходимое количество сквозных насечек длиною не более 2—3 см. После этого трансплантат отсекают и переносят на место пересадки и подшивают к краям дефекта частыми узловатыми волосяными швами. Рану в области донорского участка зашивают

Расщепленным кожным лоскутом

1. по Тиршу используются хотя и тонкие, но большие и широкие лоскуты поверхностного слоя

кожи, состоящего из эпидермиса и сосочкового слоя дермы.

Лучшим местом для взятия тонких лоскутов является передне-наружная поверхность бедра. После обработки операционного поля и обезболивания кожа натягивается рукой ассистента и левой рукой оператора. Тонкие лоскуты кожи срезают дерматомом, широкой бритвой или специальным ножом. Срезание тонких кожных лоскутов требует определенного навыка. Важно срезать лоскуты не только достаточной величины, но и равномерной толщины, что достигается плавными пилящими движениями бритвы или ножа. При правильном срезе лоскута должно появляться лишь точечное кровотечение из срезанных сосочков. При известном навыке удается взять лоскуты в 10— 15 см длиной и 4—5 см шириной. Можно брать несколько лоскутов, что делает этот

способ очень удобным при закрытии больших раневых поверхностей. Взятые лоскуты немедленно переносятся и укладываются на рану, где тщательно расправляются и осторожно придавливаются. Накладывается давящая повязка. На донорский участок кожи накладывается обычная повязка. Так как в области донорского участка кожи остается зародышевый слой эпителия, то заживление раневых поверхностей на месте взятия кожных лоскутов происходит весьма быстро и без образования рубца. После приживления пересаженных тонких кожных лоскутов получается тонкий покров, мало устойчивый к внешним механическим воздействиям. Поэтому ошибочно пересаживать такие лоскуты на ладонные или подошвенные поверхности.

2. Яновичу-Чайнскому кончик иглы от шприца (или обыкновенной тонкой швейной иглы, закрепленной в

зажиме Пеана) вкалывают под очень острым углом на небольшую глубину в поверхностный слой кожи и приподнимают им в виде конуса небольшой участок кожи, который отсекается у основания острым скальпелем или бритвой с расчетом, чтобы диаметр отмеченного кусочка кожи не превышал 0,4—0,5 см. Отсеченные кусочки кожи переносятся на раневую поверхность, где расправляются и укладываются с таким расчетом, чтобы промежутки между ними не превышали 0,5 см. Количество пересаживаемых кусочков кожи зависит от величины раневой

поверхности, подлежащей закрытию. Пересаженные кусочки покрываются марлевой

салфеткой, и накладывается слегка давящая повязка, иммобилизация. Ошибочно применять описанный способ для закрытия больших раневых поверхностей — в этих случаях показана пересадка больших кожных лоскутов. Столь же ошибочно пересаживать подобные лоскуты на лицо, так как при этом получаются неудовлетворительные косметические результаты, а также на

область суставов конечностей — из-за возможного возникновения рубцовых контрактур.

2. Топография области шеи. Отделы и треугольники шеи, послойное строение, сосудистонервные пучки. Классификация фасций шеи, клетчаточных пространств по В. Н. Шевкуненко. Флегмоны шеи – происхождение, пути распространения гноя, лечение.

Границы:

1.верхняя – линия, проходящая по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии, наружному затылочному бугру;

2.нижняя (между шеей, верхней конечностью, спиной и грудью) – яремная вырезка грудины, ключица, и линия, проведенная от акромиального отростка лопатки к остистому отростку VII шейного позвонка.

Фронтальной плоскостью, проходящей через поперечные отростки шейных позвонков, шею условно делят на два отдела: передний (собственно шея) и задний (выйная область).

Треугольники шеи и их прикладное значение:

1. Внутренний треугольник (ограничен краем нижней челюсти, грудино-ключично-сосцевидной мышцей и срединной линией шеи):

* Подчелюстной треугольник (ограничен краем нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы).

Содержимое: подчелюстная слюнная железа и одноименные лимфатические узлы, лицевая артерия, язычный и подъязычный нервы.

* Сонный треугольник (ограничен задним брюшком двубрюшной мышцы, передним краем грудиноключично-сосцевидной и верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышц).

Содержимое: основной сосудисто-нервный пучок шеи, включающий общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену, блуждающий нерв.

* Лопаточно-трахеальный треугольник (ограничен верхним брюшком лопаточно-подъязычной и кивательной мышцами и срединной линией шеи).

Содержимое: общая сонная, позвоночная артерии и вены, нижние щитовидные артерия и вена, блуждающий нерв и симпатические сердечные нервы, нижний нерв гортани, шейная петля.

2. Наружный треугольник (ограничен ключицей, грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцами);

* Лопаточно-трапециевидный треугольник (ограничен грудино-ключично-сосцевидной, латеральным краем трапециевидной, нижним брюшком лопаточно подъязычной мышц).

Содержимое: шейное сплетение и его кожные ветви.

* Лопаточно-ключичный треугольник (ограничен грудино-ключично-сосцевидной, нижним брюшком лопаточноподъязычной мышц и ключицей).

Содержимое: подключичные артерия и вена, стволы плечевого сплетения, грудной лимфатический проток.

Фасции шеи и их прикладное значение

Функции фасций шеи:

1. защитная; 2. фиксационная; 3. способствуют биомеханике мышц; 4. ограничивают клетчаточные пространства; 5. регуляция притока и оттока крови от головного мозга вследствие их сращения с наружной оболочкой

Классификация фасций шеи по В. Н. Шевкуненко:

1.Поверхностная фасция шеи

2.Поверхностный листок собственной фасции шеи .

3.Глубокий листок собственной фасции шеи

4.Внутришейная фасция шеи

5.Предпозвоночная фасция

Абсцессы и флегмоны шеи делятся на поверхностные и глубокие. Помимо осложнений общего характера, глубокие воспалительные очаги шеи опасны тем, что могут распространяться по клетчатке в переднее и заднее средостения.

Основной принцип лечения абсцессов и флегмон шеи – своевременный разрез, обеспечивающий достаточно полное вскрытие и дренирование патологического очага. Разрез должен быть строго послойным.

3. Топография печени.Оперативные доступы к различным отделам печени. Резекция печени, показания, варианты исполнения. Шов печени по Брегадзе, Кузнецову-Пенскому.

Печень занимает правое подреберье, собственную надчревную и сво-ей левой долей частично левую подреберную область.

Сверху печень покрывает купол диафрагмы. На диафрагмальной по-верхности правой доли имеются реберные вдавления (impressiones costalis), на диафрагмальной поверхности левой доли — сердечное вдавление (impressio cardiaca). К висцеральной поверхности печени прилежит ряд органов, оставляющих на ней вдавления.

На правой доле спереди назад имеются ободочно-кишечное (impressio colica), почечное вдавление (impressio renalis), надпочечниковое вдавление (impressio suprarenalis).

Спереди на левой доле имеется желудочное вдавление (impressio gas-trica), а позади него — пищеводное вдавление (impressio oesophagea).

На квадратной доле вблизи ворот печени имеется дуоденальное вдав-ление(impressio duodenalis). На границе правой и квадратной долей имеет-ся ямка желчного пузыря (fossa vesicae felleae).

Отношение к брюшине и связочный аппарат