Материал: Билеты к экзамену

Печень располагается мезоперитонеально. Верхняя поверхность ее полно-стью покрыта брюшиной; на нижней поверхности брюшинный покров отсутст-вует только в области расположения борозд; задняя поверхность лишена брю-шинного покрова на значительном протяжении (внебрюшинное поле печени).

Брюшина, покрывающая печень, переходит на соседние органы и в местах перехода образует связки.

Различают следующие связки печени:

—Венечная связка печени (lig. coronarium hepatis) направляется от нижней поверхности диафрагмы к выпуклой поверхности печени и располагается во фронтальной плоскости на границе перехода верхней поверх-ности печени в заднюю.

—Серповидная связка (lig. falciforme hepatis) натянута в сагиттальной плоскости между диафрагмой и выпуклой поверхностью печени.

В свободном переднем крае серповидной связки проходит круглая связ-ка печени, которая направляется от пупка к левой ветви воротной вены и за-легает в передней части левой продольной борозды. В период внутриутроб-ного развития плода в ней располагаются 2 пупочные артерии и вена, прини-мающая артериальную кровь от плаценты. После рождения эта вена посте-пенно редуцируется и превращается в плотный соединительнотканный тяж.

—Левая треугольная связка (lig. triangulare sinistrum) натянута между нижней поверхностью диафрагмы и выпуклой поверхностью левой доли печени. Она хорошо видна в том случае, если левую долю печени оттянуть книзу и вправо, а реберную дугу несколько приподнять кверху.

—Правая треугольная связка (lig. triangulare dextrum) располагается справа между диафрагмой и правой долей печени. Она менее развита, чем левая треугольная связка, и иногда совершенно отсутствует.

Кроме этого, выделяют печеночно-почечную связку (lig. hepatorenale), печеночно-желудочную связку (lig. hepatogastricum), печеночно-12-перстную связку (lig. hepatoduodenale), см. выше.

Фиксация печени осуществляется за счет сращения ее задней поверх-ности с диафрагмой и нижней полой веной, поддерживающего связочного аппарата и внутрибрюшного давления.

Оперативные доступы к печени:

-верхний срединный разрез с добавлением поперечного ( Т-образный)

-угловой разрез в области правого подреберья (Рио Бранко, по Федорову)

Различают атипичные (краевая, клиновидная, поперечная) и типичные (анатомическая) резекции печени. К краевой и клиновидной резекции печени прибегают при необходимости удаления периферических участков печени.

Типичные анатомические резекции печени производятся с учетом внутриорганной структуры печени. При этом предварительно перевязывают элементы глиссоновой ножки и печеночные вены удаляемой части.

Различают сегментарные резекции печени, резекцию правой и левой половин печени (правосторонняя и левосторонняя гемигепатэктомия),резекцию доли печени(лобэктомия).

Шов Брегадзе. Длинную кетгутовую нить проводят через толщу печени специальными тупыми пластмассовыми иглами, которые располагают на расстоянии 2,5—6 см одна от другой. В ушках иглы нить фиксируют с помощью тонкой лигатуры. После проведения нити иглы отсекают. Нити связывают на передней поверхности печени.

Шов Кузнецова и Пенского. Печень шивают двойной кетгутовой нитью через всю толщу. Нити должны быть достаточно длинные. По окончанию проведения нити у каждого стежка одну нить пересекают и связывают с такой же нитью, идущей от расположенного стежка по обеим поверхностям печени. В результате ткань печени сдавливается по плоскости шва между стежками. Основ ным недостатком шва является то. что двойные нити часто запутываются.

БИЛЕТ 11

1.H И. Пирогов - основоположник оперативной хирургии и топографической анатомии

Изучил взаимоотношения органов в трех измерениях и называл это «ледяной анатомией». Так родилась новая медицинская дисциплина – топографическая анатомия.

Разработал ряд совершенно новых приёмов, благодаря чему ему удавалось чаще, чем другим хирургам, избегать ампутации конечностей. Один из таких приёмов до настоящего времени называется «операцией Пирогова»

На Кавказе он впервые применил перевязку бинтами, пропитанными крахмалом, наркоз на войне в виде ингаляций хлороформа и ректального введения эфира

Первым использовал гипсовую повязку

Установил роль инфекции («миазмов») в развитии осложнений ран.

Поддержал начинание о первичной хирургической обработке раны, которое в сочетании с антисептическим методом значительно улучшало результаты лечения.

2.Топография суставов стопы. Ампутации на стопе - вычленение пальцев стопы по Гаранжо, ампутация по Шопару, Лисфранку, трансметатарзальная ампутация, костно-пластическая

ампутация по Пирогову. Современные принципы снижения уровня ампутации при заболеваниях сосудов, сахарном диабете.

Суставы предплюсны, artt. intertarseae, включают суставы, образованные пяточной, таранной, ладьевидной, кубовидной и клиновидными костями: подтаранный, таранно-

пяточно-ладьевидный, пяточно-кубовидный, клино-ладьевидный.

Подтаранный сустав, образован задними суставными поверхностями таранной и пяточной костей. Является простым, цилиндрическим суставом.

Таранно-пяточно-ладьевидный сустав, образован суставной поверхностью ладьевидной кости, передними и средними суставными поверхностями таранной и пяточной костей. Сложный сустав, по форме приближается к шаровидному.

Пяточно-кубовидный сустав, образован суставными поверхностями пяточной и кубовидной костей. Простой, форма сустава седловидная.

Клино-ладьевидный сустав, соединяет три клиновидные кости стопы с ладьевидной костью. Сложный, плоский, малоподвижный сустав.

Предплюсне-плюсневые суставы, представлены тремя изолированными суставами: один – соединение медиальной клиновидной кости с 1-й плюсневой костью; второй – соединение 2-й и 3-й плюсневых костей с промежуточной и латеральной клиновидными костями; третий – сочленение кубовидной кости с 4-й и 5-й плюсневыми костями. Это плоские, малоподвижные суставы, укрепляются комплексом тыльных и подошвенных связок.

Межплюсневые суставы, образованы обращенными друг к другу поверхностями оснований плюсневых костей. Движения в суставах ограничены.

Плюснефаланговые суставы, образованы головками плюсневых костей и основаниями проксимальных фаланг пальцев.

По классификации суставы простые, эллипсовидные, двуосные.

Межфаланговые суставы, artt. interphalangeales, являются аналогами межфаланговых

суставов кисти, однако обладают меньшей подвижностью.

Вычленение всех пальцев стопы по Гаранжо. Проводят подошвенный разрез мягких тканей до кости по подошвенно-пальцевой складке от I до V пальцев. В области большого пальца разрез проводят несколько дистальнее от указанной складки для того, чтобы закрыть потом головку I плюсневой кости. Тыльный разрез по линии межпальцевых складок проводят также до кости. Но при этом в связи с различной сократимостью кожи на тыле пальцев и в межпальцевых промежутках разрез на тыле пальцев должен быть обращен выпуклостью вперед соответственно каждому пальцу й иметь «фестончатую» форму. По боковым краям стопы делают дополнительные продольные разрезы с целью обнажения плюснефаланговых суставов I и V пальцев. Лоскуты отсепаровывают и оттягивают крючками, чтобы была видна линия всех плюснефаланговых суставов. Сгибая все пальцы в подошвенную сторону, начинают последовательно вскрывать слева направо каждый сустав. Разрезав мягкие ткани по всей линии плюснефаланговых суставов, удаляют все пальцы с межпальцевыми кожными складками одним

комплексом. Перевязывают общие пальцевые артерии. Тыльный и подошвенный лоскуты кожи сшивают между собой узловыми шелковыми швами.

Ампутацию стопы по Лисфранку

Выполняется в плюсне-предплюсневом суставе выполняют с частичным сохранением проксимального основания второй и пятой плюсневых костей. Благодаря этому костная культя становится ровной. Важным элементом операции является реинсерция конца сухожилия передней большеберцовой мышцы к тыльной поверхности плюсневых костей, что позволяет сохранить способность к активному разгибанию культи. Такие пациенты должны пользоваться ортопедической обувью, которая крепится к голеностопному суставу высоким голенищем и оснащена вкладышами.

Ампутацию стопы по Шопару

Эту ампутацию стопы выполняют по линии, проходящей через таранно-ладьевидный сустав и пяточно-кубовидный сустав. Серьезным недостатком такой культи является сгибательное положение, возникающее в результате несбалансированного действия пяточного сухожилия. Для противодействия выполняют внутрикостную фиксацию сухожилия передней большеберцовой мышцы к тыльной поверхности шейки таранной кости. Таким пациентам нужны протезы с фиксацией на уровне верхней трети голени.

ПИРОГОВА АМПУТАЦИЯ — костно-пластическая ампутация голени на дистальных эпифизов костещениемйс перемна их опил сохраненного бугра кости и покрывающих его мягких тканей для созданияОригинальностьопорной куП. а. заключается в том, что в еекостнаяосновепластикалежит(см.) с перемещение трансплантата на питающей ножке. Кромепо Пироговуэтого,культяимеет естестве костное основание, приспособленное к несению нагрузки. Это в культей голени после ампутации на других уровнях.

П.показана. механическое или термическое повреждение, порочная и переднего отдела стопы, остеомиелит, туберкулез, новообразование

П.а. выполняют под наркозом, проводниковой или местной а стремяобразный разрез кожи по боковым поверхностям нижней тре лодыжек с переходом най отделсреднистопы; после мобилизации кожных л кости голени перепиливают тотчас выше лодыжек и осуществ остеотомию пяточной кости. После удаления стопы оставшийся з кости вместе с кожным лоскутом перемещаютпло нокверхусопоставляюти поверхностью опила костей голени, фиксируя швами на мягкие тк столе накладывают циркулярную гипсовую повязку до нижней т отмоделировав ее по контурам культи.

3. Топография дуги аорты. Варианты отхождения ветвей. Взаимоотношение с органами средостения. Операции при открытом артериальном протоке, коарктации аорты.

Дуга аорты, arcus aortae, является продолжением расположенной внутриперикардиально восходящей аорты, aorta ascendens. Дуга аорты начинается на уровне прикрепления хряща II ребра к левому краю грудины. Высшая точка дуги аорты проецируется на центр рукоятки грудины. От верхней полуокружности дуги аорты позади левой плечеголовной вены кверху отходят крупные ветви: плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии. Сверху и частично спереди от дуги аорты проходит левая плечеголовная вена. Справа от начальной части дуги аорты располагается верхняя полая вена. Средний отдел дуги аорты спереди прикрыт остатками тимуса и жировой

клетчаткой с плечеголовными лимфатическими узлами. Переднюю поверхность дуги слева косо пересекает левый блуждающий нерв. На передненижней поверхности дуги аорты напротив отхождения от ее верхней поверхности левой подключичной артерии находится место прикрепления артериальной связки, представляющей облитерированный артериальный (боталлов [Botallo]*) проток. У плода он связывает легочный ствол с аортой. К моменту рождения ребенка проток обычно зарастает, замещаясь артериальной связкой. У части детей такого заращения не происходит, и возникает порок сердца — незаращенный боталлов проток.

Задняя поверхность дуги аорты соприкасается с передней поверхностью трахеи, образуя на ней небольшое вдавление. Немного левее, на уровне перехода дуги аорты в нисходящую аорту, позади нее расположен пищевод. Между трахеей и пищеводом позади дуги аорты лежит возвратный гортанный нерв, а у левого края пищевода —грудной проток. Снизу и позади дуги аорты справа проходит правая легочная артерия по направлению к воротам правого легкого.

Участок аорты от места отхождения левой подключичной артерии до перехода в нисходящую аорту называется перешейком аорты. В этом месте может происходить сужение аорты, называемое коарктацией. Чаще всего коарктация является врожденной. При этом пороке нижняя половина тела кровоснабжается недостаточно, а ветви дуги аорты расширяются.

Перевязка открытого артериального протока

Существует два типа вмешательств на этом пороке:

с пересечением и ушиванием протока;

с введением в проток закупоривающей просвет пробки.

Операция показана обычно в возрасте от 3 до 15 лет.

Техника.Производят левостороннюю торакотомию по четвёртому межрёберному промежутку, окаймляя сосок снизу и продолжая разрез до лопаточной линии. Под медиастинальную плевру между блуждающим и диафрагмальным нервами вводят новокаин. Проводят продольный разрез медиастинальной плевры длиной 5-6 см позади диафрагмального нерва и приступают к выделению артериального протока. При этом следует избегать повреждения блуждающего нерва и его возвратной ветви. Выделенный проток перевязывают и пересекают.

Операции при коарктации аорты

Показание.Недостаточность кровообращения.

Техника.Выполняют боковую или заднебоковую торакотомию по четвёртому межреберью. Широко рассекают медиастинальную плевру, мобилизуют аорту выше и ниже коарктации и обходят её резиновыми держалками. Выделяют, перевязывают и пересекают артериальный проток (или связку). У лёгочной артерии культю протока прошивают.