Материал: Билеты к экзамену
прирастает к мочевому пузырю. В предстательной железе выделяют основание, верхушку, переднюю, заднюю и нижнелатеральные по-верхности. На задней поверхности предстательной железы расположена вер-тикально идущая борозда, разделяющая железу на правую и левую доли.
Снаружи предстательная железа окутана соединительнотканной кап-сулой — капсула Пирогова-Рейтция.
Передней поверхностью фиксирована к лобковым костям посредством парной лобково-предстательной связки (lig. puboprostaticum). Задняя поверхность прилегает к передней стенке прямой кишки. Основание предста-тельной железы срастается с шейкой мочевого пузыря;
Пути распространения гнойных затеков из предпузырного пространства могут быть следующими: через бедренный и запирательный каналы на бедро; в боковые пристеночные пространства таза; в околопузырную висцеральную клетчатку; в свободную брюшную полость; во влагалища прямых мышц живота, в области пупка, под кожу.
Гнойные затеки из позадипузырного клетчаточного пространства могут распространяться в заднее висцеральное клетчаточное пространство мочевого пузыря, в область пахового канала вдоль семявыносящего протока, в забрюшинное клетчаточное пространство по ходу мочеточников, в уретру, прямую кишку.
Операции на предстательной железе.
Показания: гнойные заболевания предстательной железы (абсцедирующий простатит), гипертрофия (аденома) и рак предстательной железы.
Доступы к железе подразделяют на чреспузырные и промежностные (рис. 23).
Чреспузырная простатэктомия.
Оперативный прием. Рану мочевого пузыря растягивают тупыми крючками. Оперирующий хирург вводит палец в полость пузыря, нащупывает внутреннее отверстие мочеиспускательного канала и предстательную железу, затем остроконечным скальпелем делает окаймляющий разрез слизистой оболочки вокруг устья мочеиспускательного канала. Через разрез хирург вводит II палец кисти и производит вылущивание аденоматозных разрастаний предстательной железы. Для облегчения процесса вылущивания железы через прямую кишку пациента хирург вводит палец другой кисти и приподнимает железу (рис. 24). Эту процедуру может выполнить ассистент, который вводит палец в прямую кишку пациента. После вылущивания железы остается раневая поверхность. Для гемостаза используют различные приемы (гемостатические тампоны, губка и т. д.).
Опасность – обильная кровопотеря и развитие инфекции.
Завершение операции. Накладывают эпицистостому. Рану мочевого пузыря зашивают рассасывающимися материалами. Устанавливают тампоны и дренаж вокруг цистостомы. Накладывают послойные швы на рану брюшной стенки до тампонов и трубок.
В послеоперационном периоде осуществляют промывание мочевого пузыря.
БИЛЕТ 9
1.Классификация оперативных доступов к органам шеи. Сравнительная оценка. Топография гортани, трахеи, пищевода, глотки. Оперативные доступы.
Различают четыре группы хирургических доступов на шее.
1.Вертикальные (верхние и нижние) доступы чаще всего проводят по срединной линии шеи.
Эти доступы широко применяются при трахеостомии (доступ к гортани и трахее), но оставляют вместе с тем заметный рубец.
2.Косые доступы проводят по переднему или по заднему краю грудино ключично сосцевидной мышцы; их применяют для обнажения сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи и шейного отдела пищевода.
3.Поперечные доступы используют для подхода к щитовидной железе (доступ Кохера), глотке, позвоночной, под ключичной и нижней щитовидной артериям, а также для удаления метастазов рака.
4.Комбинированные доступы. Применяются с целью широкого вскрытия клетчаточных пространств, удаления опухолей и метастатических узлов. Чаще всего комбинируют поперечный и косой доступы. Комбинированные разрезы травматичны и после них остаются заметные рубцы.
Топография органов шеи
Гортань
Скелет гортани образуют девять хрящей (три парных и три непарных). Основанием скелета является перстневидный хрящ, Располагающийся на уровне VI шейного позвонка. Над передней частью перстневидного хряща располагается щитовидный хрящ, который связан с подъязычной костью перепонкой.
Отделы:
1.верхний (преддверие) – от надгортанника до ложных голосовых связок;
2.средний (межсвязочное пространство) – месторасположение ложных и истинных голосовых связок;
3.нижний (подсвязочное пространство).
Гортань расположена в пределах от нижнего края IV шейного позвонка до нижнего края VI шейного позвонка. Спереди прикрыта предгортанными мышцами, по бокам расположены боковые доли щитовидной железы, сзади глотка; верхними отделами достигает корня языка, внизу переходит в трахею.
Трахея
Шейная часть трахеи состоит из отдельных хрящевых колец, в которых сзади хрящ замещен перепончатой пластинкой из плотной соединительной ткани с эластическими и гладкими мышечными волокнами. Различают два отдела трахеи: шейный и грудной.
От нижнего края С6 до верхнего края Th5, где находится бифуркация трахеи. Начальный отдел трахеи прикрыт спереди перешейком щитовидной железы, а с боков – ее долями. Ниже железы – претрахеальное клетчаточное пространство с расположенными в нем венами и лимфатическими узлами. Позади трахеи лежит пищевод; у вырезки грудины, к бокам трахеи примыкают общие сонные артерии.
Глотка
Отделы:
1.верхний отдел (носоглотка) - от свода до твердого неба;
2.средний отдел (ротоглотка) – до уровня тела подъязычной кости;
3.нижний отдел (гортанная часть глотки) - до перехода в пищевод.
От основания черепа до С6. Позади гортанного отдела глотки располагаются длинные мышцы шеи и тела позвонков, покрытые предпозвоночной фасцией. Спереди – гортань. С боков – верхние полюсы щитовидной железы и общие сонные артерии.
Пищевод
Отделы: шейный, грудной и брюшной.
Сужения: в начальном отделе, на уровне бифуркации трахеи, при переходе через диафрагму.
От С6 до Th11 (шейная часть простирается до вырезки грудины). Спереди пищевода лежат перстневидный хрящ и трахея; сзади – позвоночник и длинные мышцы шеи; по бокам – нижние полюсы боковых долей щитовидной железы и общие сонные артерии.
2. Топография органов переднего средостения, сердца и перикарда. Оперативные доступы к сердцу. Пункция перикарда при тампонаде сердца. Виды медиастинитов, причины возникновения, дренирование.
СРЕДОСТЕНИЕ, MEDIASTINUM-Комплекс органов (сердце с перикардом и большими сосудами, а также другие органы), которые заполняют пространство между медиастинальными частями париетальной плевры. Органы средостения окружены клетчаткой.
Средостение делят на верхнее и нижнее.
Границей между ними является условная горизонтальная плоскость, проведенная на уровне верхнего края корней лёгких (бифуркации трахеи).
Верхнее средостение Нижнее средостение, mediastinum inferius, расположенное ниже этой плоскости, делится, в свою очередь, на переднее, среднее и заднее
Передней стенкой переднего средостения является грудина, покрытая внутригрудной фасцией, задней - передняя стенка перикарда. По бокам оно ограничено сагиттальными отрогами внутригрудной фасции и передними переходными складками плевры. На этом участке переходные складки плевры лежат очень близко друг к другу, нередко соединяясь связкой.
Топография сердца и перикарда
Сердце располагается в грудной клетке между полостями плевры, на сухожильной части диафрагмы. Его большая часть (2/3) находится слева от срединной линии, справа остаются только правое предсердие и обе полые вены.
Сердце представляет собой полый четырехкамерный орган с хорошо развитыми мышечными стенками и имеет форму несколько уплощенного конуса. Различают три основных положения сердца: поперечное (горизонтальное), косое (диагональное), вертикальное (продольное). Сердце окружено со всех сторон перикардом.
Перикард, pericardium
Перикард представляет собой замкнутый серозный мешок, в котором различают два слоя: наружный фиброзный, и внутренний серозный.
Внутренний серозный слой перикарда делится на две пластинки: висцеральную и париетальную, выстилающую изнутри фиброзный перикард.
Висцеральная пластинка (эпикард), покрывает миокард снаружи. Она прозрачна.
Между висцеральной и париетальной пластинками находится щелевидная серозная полость, небольшое количество серозной жидкости. На стволах крупных сосудов, на близком расстоянии от сердца, висцеральная и париетальная пластинки переходят одна в другую.
В перикарде выделяют 5 отделов:
1)передний - грудино-рёберный
2)нижний – диафрагмальный. Через него проходит нижняя полая вена, впадающая затем в правое предсердие;
3)левый и 4) правый боковые - плевральные
5) задний - предпозвоночный - отдел перикарда представляет собой пластинку неправильной формы, расположенную между сосудами корня сердца.
В сердце, как и в перикарде, различают пять поверхностей: грудинорёберную (переднюю),диафрагмальную (нижнюю), две лёгочные (боковые), и заднюю.
Оперативные доступы к сердцу
1. Внеплевральный доступ – проводится продольным рассечением грудины на всём протяжении и Т-образным ее разрезом (при слипчивых и выпотных перикардитах, операциях на «сухом» сердце со вскрытием его полости).
2. Чреззплевральный доступ – осуществляется переднебоковым разрезом по второму, третьему или четвёртому межреберью слева, с пересечением одного-двух рёберных хрящей или поперечным рассечением грудины со вскрытием правого и левого плевральных мешков (обширные доступы ко всем отделам сердца и крупным сосудам).
Пункция перикарда
Операцию производят с целью удаления экссудата из полости перикарда.
Точка для пункции полости перикарда (точка Ларрея) соответствует вершине угла между левой рёберной дугой (прикрепление хряща VII ребра к грудине) и основанием мечевидного отростка слева.
После местной анестезии новокаином длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят в
пункционной точке в краниальном направлении под углом 45° к поверхности тела. После прокола передней стенки влагалища прямой мышцы живота изменяют направление шприца и иглы параллельно плоскости грудины, после чего продвигают иглу вверх на 2-3 см. Направление иглы - снизу вверх и несколько кзади. Ощущение пульсации говорит о близости сердца. Периодически оттягивают поршень шприца, чтобы зафиксировать момент прокола перикарда, после чего продвижение иглы следует прекратить во избежание повреждения сердца. Жидкость из полости перикарда отсасывают очень медленно, чтобы не нарушить работу сердца.
Медиастинты:А) По этиологии и патогенезу:
I. Первичные или травматические:1. при ранениях средостения без повреждения его органов;
2. при ранениях средостения с повреждением его органов;3. при ранениях средостения сочетанных с ранениями легких и плевры;
4. послеоперационные;5. при повреждениях пищевода инструментальных или инородными телами.
II. Вторичные: 1. контактные;2. метастатические с выясненным источником инфекции;
3. метастатические с невыясненным источником инфекции.
Б) По распространенности:1. Острые гнойные и негнойные лимфадениты средостения с вовлечением в воспалительный процесс окружающей клетчатки;2. Множественные и единичные абсцессы средостения;
3. Хирургическая анатомия пахового канала. Грыжесечение
Паховый канал расположен в нижнем отделе паховой области – в паховом треугольнике, сторонами которого являются:
1.вверху – горизонтальная линия, проведенная от границы наружной и средней трети паховой связки;
2.медиально – наружный край прямой мышцы живота;
3.внизу – паховая связка.
В паховом канале выделяют два отверстия, или кольца, и четыре стенки.
Отверстия пахового канала:
1.поверхностное паховое кольцо образовано расходящимися медиальными и латеральными ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, скрепленными межножковыми волокнами, закругляющими щель между ножками в кольцо;
2.глубокое паховое кольцо образовано поперечной фасцией и представляет воронкообразное ее втяжение при переходе с передней брюшной стенки на элементы семенного канатика (круглой связки матки); ему соответствует со стороны брюшной полости латеральная паховая ямка.
Стенки пахового канала: