По этиологии различают врожденные и приобретенные грыжи. В свою очередь, среди приобретенных грыж различают послеоперационные грыжи, рецидивные, травматические и невропатические.
Клинически различают вправимую (свободную) грыжу, при которой грыжевое содержимое свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно. Под воздействие различных механических раздражителей возникает асептическое воспаление грыжевого мешка, которое влечет за собой образование спаек между органами брюшной полости и стенками грыжевого мешка и как следствие, возникновению невправимой грыжи.
Важнейшей клинической формой грыж живота является ущемленная грыжа, требующая немедленного оперативного вмешательства
Основным принципом оперативного лечения грыж живота является индивидуальный, дифференцированный подход к выбору методов грыжесечения.
При решении этой задачи необходимо учитывать форму грыжи ее патогенез, состояние тканей передней брюшной стенки и величину грыжевого дефекта.
Многочисленные способы операций при грыжах систематизируются по принципу преимущественного использования тех или иных тканей брюшной стенки. Существует 5 основных методов герниопластики:
1)фасциально-апоневротическая,
2)мышечно-апоневротическая, 3)мышечная,
4)пластика дополнительных биологических или синтетических материалов, (аллоплатика, эксплантация),
5)комбинированная (использование аутотканей и чужеродных тканей).
Первые два метода объединяются в аутопластические, а остальные два принято называть аллопластическими.
Наиболее важным этапом при ущемленной грыже является выделение грыжевого мешка, его вскрытие, а затем , после рассечения ущемляющего кольца, осмотр и оценка жизнеспособности органов. Ущемленные отделы сальника следует резецировать во всех случаях. Что же касается определения жизнеспособности кишечной стенки, то правильность решения этого вопроса во многом от опыта квалификации хирурга. Основными критериями при определении степени жизнеспособности тонкой кишки являются :
восстановление нормального розового цвета;
отсутствие странгуляционной борозды и темных пятен, просвечивающих сквозь серозную оболочку;
сохранение пульсации сосудов брызжейки;
наличие перистальтики.
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ
Существует огромное количество операций при паховой грыже, но все они отличаются друг от друга лишь завершающим этапом - пластикой пахового канала. остальные этапы операции производятся однотипно.
Первый этап - доступ к паховому каналу. Разрез кожи производят параллельно паховой связке и медиальнее ее на 2 см, от передневерхней подвздошной ости до симфиза. После рассечения кожи и подкожной клетчатки осуществляют тщательный гемостаз. Апоневроз наружной косой мышцы живота полностью освобождается от жировой ткани. Затем через наружное отверстие пахового канала вводят зонд Кохера, по которому рассекают переднюю стенку пахового канала. Образовавшиеся лоскуты апоневроза захватывают зажимами и с помощью тупфера отделяют от подлежащих тканей: верхний лоскут - от внутренней косой мышцы живота, а наружный - от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка.
Второй этап - выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка. При прямой паховой грыже семенной канатик берут на держалку и отводят в латеральную сторону. грыжевой мешок располагается медиальнее от него, покрыт поперечной фасцией тонким слоем предбрюшинной клетчатки. При косой грыже вначале расслаивают оболочку семенного канатика, и среди его элементов обнаруживается грыжевой мешок. Для облегчения поисков грыжевого мешка просят больного натужится или покашлять. Мешок при этом за счет выхождения органов хорошо контурируется.
Взяв стенку грыжевого мешка на зажимы Бильрота, начинают выделять его из окружающих тканей. При прямой грыже выделение производят легко и быстро, тогда как при косой отделение элементов требует осторожно и бережного отношения к тканям. В этом случае лучше всего воспользоваться гиддравлической препаровкой, вводя новокаин между стенкой грыжевого мешка и грыжевыми оболочками. Выделение грыжевого мешка должно быть полным. После рассечения грыжевого мешка органы, находящиеся в нем, вправляют в брюшную полость. Прошивают и перевязывают шейку мешка.
Третий этап - ушивание пахового отверстия до нормальных размеров.
Четвертый этап пластика пахового канала.
3. Топография бокового треугольника шеи. Послойное строение, содержимое. Доступы к шейному отделу пищевода. Особенности тактики при ранениях пищевода
Область ограничена спереди грудино-ключично-сосцевидной мышцей, сзади трапециевидной мышцей и снизу — ключицей. В области удается прощупать поперечные отростки позвонков и соответственно середине ключицы — пульсирующую подключичную артерию.
Кожа области тонкая и подвижная.
Поверхностная фасция содержит волокна подкожной мышца шеи.
Собственная фасция шеи представлена плотным листком, следующим от мышц, формирующих область, на переднюю поверхность ключицы. Третья фасция шеи с окутанной ею мышцей (m. omohyoideus) распространяется лишь в нижневнутренней зоне бокового треугольника шеи. Под фасциями расположено клетчаточное пространство, замкнутое сзади предпозвоночной фасцией.
Для обнажения шейной части пищевода применяют следующие доступы: 1) воротниковый разрез — на передней поверхности шеи; 2) косой разрез Разумовского — вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Показания: инородные тела шейной части пищевода, глоточно-пищеводные дивертикулы, околопищеводные абсцессы, верхний гнойный медиастинит.
Положение: лежа на спине с валиком, голова запрокинута и повернута вправо.
Техника. В пищевод вводят толстый резиновый зонд. Разрез Разумовского проводят вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, от уровня вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща. Послойно разрезают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию шеи с подкожной мышцей. Глубже указанной мышцы в клетчатке перевязывают и пересекают поверхностную вену шеи и переднюю яремную вену. Возле переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы разрезают ее влагалище, обнаженную мышцу крючком Фарабефа смещают в сторону. Рассекают глубокий листок влагалища этой мышцы и лопаточно-ключичную фасцию. Левую долю щитовидной железы, трахею, грудиноподъязычную и грудино-щитовидную мышцы смешают медиально и кверху. Перевязывают нижнюю щитовидную артерию и смещают кверху лопаточно-подъязычную мышцу. Тупо разъединяют внутришейную фасцию возле левого края трахеи, оголяют клетчатку пищеводнотрахеальной борозды с левым возвратным гортанным нервом.
билет 30
1.Кафедра оперативной хирургии УГМА – А.Т.Лидский, В.Д. Чаклин , В.К.Шамарин , И.А.Письменов , Н.Л.Кернесюк.
А. Т. Лидский, видный советский хирург, заслуженный деятель науки, член-корреспондент АМН СССР. Окончил Казанский университет в 1914 г. В 1918-21 гг. заведовал кафедрой нормальной анатомии Астраханского медицинского института, а с 1921 по 1930 гг. - зав. кафедрой хирургии Астраханского мединститута. Он является автором оригинальных операций (артродез голеностопного сустава, позадилонная внепузырная простатэктомия, операция восстановления тазового дна и другие). В годы Великой Отечественной войны опубликовал ряд работ по лечению ранений в госпиталях тыла (удаление инородных тел сердца, хирургия фантомных болей, лечение ранений крупных сосудов, вопросы восстановительной хирургии и др.). А. Т. Лидский является почётным членом Ленинградского хирургического общества им. Пирогова и Астраханского хирургического обществ
Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии организована в 1933 году основателем хирургической школы Урала, академиком Аркадием Тимофеевичем Лидским.
Затем кафедру возглавил основатель травматологической школы Урала, академик В.Д. Чаклин. Он же — основатель института травматологии СНИИТО.
В 1936 году заведующим кафедрой избрали известного уролога В.К. Шамарина,
С1966 по 1980 год кафедрой руководил профессор И.А. Письменов. Под его руководством выполнены три кандидатские диссертации, созданы экспериментально-морфологическая база и лаборатория, экспериментально-операционный блок, организованы виварий, хранилище трупных материалов.
С1983 по 2008 год кафедру возглавлял Кернесюк Николай Леонтьевич, доктор медицинских наук, профессор. В 1989—2000 годах возглавлял научное общество молодых ученых и студентов вуза, был ответственным редактором 10 сборников научных публикаций молодых ученых и студентов.
Под руководством профессоров А.Н. Скобуновой и И.А. Письменова была создана ее научно-экспериментальная база, кафедра стала выполнять экспериментальноморфологические исследования в хирургии брюшной полости и хирургии центральных и периферических сосудов.
Начиная с 1980-х годов кафедра разрабатывает комплексные научные темы:
—изучение возрастной хирургической анатомии и оперативной хирургии органов живота и таза;
—теоретическое и экспериментальное обоснование микрохирургии многофункциональных перистальтирующих органов.
Одной из первых в России кафедра основала научное направление в прикладной морфологии — изучение гистотопографии и морфометрической топографии мышечносоединительнотканных структур перистальтирующих органов с целью обоснования микрохирургических технологий в хирургии мочевыводящих путей и желудочнокишечного тракта. По этой проблеме защищены докторские диссертации Н.Л. Кернесюком (1988),
На кафедре разработаны:
—технологии операций на сосудах (Ж.А. Лернер, Л.Ф. Сысоева, Ф.Е. Лурье);
—технологии изготовления биологических сосудистых протезов, комбинированных коллагеновых препаратов (В.Л. Барсуков, Е.Ю. Левчик);
—техника микрохирургических операций на мочевыводящих путях и органах желудочнокишечного тракта (Н.Л. Кернесюк, Е.Ю. Левчик, А.В. Гетманова).
Изданы три сборника научных работ по клинической морфологии (1991, 1996, 2003). В 2005 году опубликовано претендующее на открытие научное издание, в котором подытожены исследования по гистотопографии, морфометрической топографии, микрохирургии перистальтирующих многофункциональных органов (Н.Л. Кернесюк, М.Н. Кернесюк).
Начиная с середины 1980-х годов, кафедра проводит исследования по научной организации учебного процесса (опубликовано свыше 40 работ, издано шесть учебнометодических пособий, в том числе пособие по практическим навыкам выдержало четыре издания). В 2003 году указанные исследования подытожены изданием учебника «Общая оперативная хирургия и топографическая анатомия» (Н.Л. Кернесюк).
2. Топография области лица. Фасциальные ложа, клетчаточные пространства, их сообщение. Сосудисто-нервные пучки. Гнойный паротит, пути распространения гноя. Флегмоны околоушножевательной области их вскрытие. Особенности хирургической обработки ран лица.
Лицевой отдел головы может быть подразделен на два отдела: передний и боковой. К переднему отделу относятся области глазниц, носа, рта. Боковая область лица представлена тремя областями: щечной, околоушно-жевательной и глубокой областью лица.
Щечная область
Границы. Сверху область ограничена нижним краем глазницы, снизу – нижним краем тела нижней челюсти, спереди – носогубной и носо-щечной складками, сзади – передним краем жевательной мышцы.
Послойная топография
1.Кожа тонкая, легко смещается, содержит большое количество сальных и потовых желез.
2.Подкожная клетчатка состоит из двух слоев: поверхностного и глубокого. Поверхностный слой представлен рыхлой клетчаткой; глубокий содержит в себе мимические мышцы, покрытые поверхностной фасцией, лицевую артерию, вену и ветви лицевого нерва.
3.Собственная фасция образует капсулу жирового комка и прикрепляется к нижней челюсти.
Жировой комок щеки имеет три отростка:
*височный - сообщается с подапоневротическим пространством височной области;
*глазничный - сообщается с полостью глазницы;
*крылонебный - сообщается с крылонебной ямкой.
Воспалительные процессы в жировом теле первоначально носят ограниченный характер, а при гнойном расплавлении фасциальной капсулы переходят на соседние области. Позади жирового комка проходят щечные артерия и вена.
4.Щечно-глоточная фасция покрывает снаружи щечную мышцу и прикрепляется к нижней челюсти.
5.Щечная мышца - самая глубокая мимическая мышца. Через нее проходит выводной проток околоушной слюнной железы.
6.Слизистая преддверия рта покрывает изнутри щечную мышцу.
Околоушно-жевательная область
Границы: сверху – скуловая дуга, снизу – нижний край нижней челюсти, спереди – передний край жевательной мышцы, сзади – задний край ветви нижней челюсти.
Послойная топография
1.Кожа тонкая, подвижная, у мужчин покрыта волосами.
2.Подкожная клетчатка хорошо выражена и пронизана соединительно-тканными тяжами, которые связывают кожу с собственной фасцией. Состоит из двух слоев, разделенных поверхностной фасцией. В глубоком слое проходят ветви лицевого нерва.