Материал: Билеты экзамен

рта единичные мелкие кровоизлияния, отмечается кровоточивость десен. Суставы внешне не изменены, при движении умеренная болезненнось в локтевых и голеностопных суставах. При аускультации сердца выслушивается систолический шум на верхушке, отмечается тахикардия – 115 ударов в мин. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации безболезненный, печень пальпируется на 3 см, селезенка на 2 см из под реберной дуги.

Лабораторные данные. Общий анализ крови: Hb - 92г/л, эритроциты - 2,70х1012/л, цветной показатель - 1,02, лейкоциты – 23,2х109/л, бластные клетки - 3%, палочкоядерные нейтрофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 52%, эозинофилы – 1%, лимфоциты - 35%, моноциты – 7%, тромбоциты 25х109/л, СОЭ – 59 мм/ч.

Вопросы:

1.Какой диагноз наиболее вероятен? Ответ обоснуйте.

2.Какие изменения в анализе крови подтверждают это предположение?

3.Какой тип заболевания чаще всего наблюдается в данном возрасте?

4.Какое исследование обязательно для уточнения диагноза?

5.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

ЗАДАЧА 37

Мальчик 10 лет поступил в больницу на 3-й день болезни с жалобами на вялость, утомляемость, головную боль, отеки век, бурый цвет мочи.

Анамнез жизни: Ребенок от 1-й беременности. Роды в срок, масса при рождении 3300г, длина 50 см. Часто болеет ОРВИ, в 7 лет диагностирован хронический тонзиллит.

Анамнез заболевания: заболел через две недели после обострения тонзиллита.

Объективный статус. Состояние средней тяжести, кожа бледная, чистая, отеки век, зев розовый, миндалины увеличены, налетов нет. Границы сердца в норме, тоны сердца звучные, ритмичные, АД 130/85 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги. Почки не пальпируются, симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон. За сутки выделил 1000 мл мочи бурого цвета.

Клинический анализ крови: Нb – 120 г/л, эритроциты - 4,3х1012/л, ЦП - 0,85, лейкоциты - 12,3х109/л, п/я - 5%, с/я - 60%, эозинофилы - 5%, лимфоциты - 24%, моноциты - 6%, СОЭ - 20 мм/ч.

Анализ мочи: цвет бурый, относительная плотность 1,028, белок 0,5 г/л, эритроциты - покрывают все поле зрения, лейкоциты 3-4 в п/зр, эритроцитарные цилиндры.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз. Обоснуйте ответ.

2.Проведите дифференциальную диагностику.

3.Какие исследования необходимо провести?

4.Тактика лечения.

5.Возможные осложнения заболевания.

ЗАДАЧА 38

Мальчик 12 лет с жалобами на геморрагическую сыпь на коже туловища, конечностей в виде петехиальные элементов, скопления которых отмечены в естественных складках кожи, отдельные экхимозы. Геморрагический синдром усиливается: появились кровоизлияния на конъюнктиве левого глаза, слизистой оболочке полости рта, наросло количество экхимозов на коже, отдельные из них до 4-5 см в диаметре, кратковременное носовое кровотечение. 10 дней назад перенес ОРВИ с высокой лихорадкой, интоксикацией, выраженными катаральными явлениями. Получал

симптоматическое лечение. Температура тела нормальная. Изменений со стороны внутренних органов не выявлено. Назначено обследование: общий анализ крови, определение времени кровотечения и времени свертывания крови.

Вопросы:

1.Какое заболевание наиболее вероятно? Что послужило причиной начала заболевания?

2.Составьте план обследования, какие изменения можно ожидать?

3.Проведите план дифференциального диагноза.

4.Что определит выбор тактики лечения пациента?

5.Какие лекарственные препараты являются терапией первой линии при данном заболевании?

ЗАДАЧА 39

Девочка 4 лет госпитализирована с жалобами на кашель с вязкой, трудно откашливаемой мокротой, подъемы температуры до 38-390С. В течение последнего года мокрота гнойного характера. Анамнез жизни. Девочка от 2 беременности (ребенок от первой беременности умер в неонатальном периоде от кишечной непроходимости). С рождения постоянно кашляет. 3 раза перенесла пневмонию. Склонность к запорам Объективный статус. Масса тела 13,5 кг, рост 100 см. Кожа бледная, акроцианоз. Пальцы в форме

«барабанных палочек», ногти в форме «часовых стекол». Одышка смешанного характера. Кашель влажный, малопродуктивный. Грудная клетка бочкообразной формы. При аускультации в легких дыхание жесткое, выслушиваются сухие и влажные разнокалиберные хрипы с обеих сторон. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Тахикардия. Живот мягкий, при пальпации безболезненный.

Вопросы:

1.Сформулируйте Ваш предположительный диагноз, дайте обоснование диагноза.

2.Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

3.С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз?

4.Лечебная тактика

5.Прогноз заболевания

ЗАДАЧА 40

В больницу поступила девочка 6 лет с жалобами на частые боли в животе после еды, эпизоды тошноты, обесцвеченного стула, фебрильную лихорадку, непостоянные боли в коленных суставах в течение последнего месяца.

Анамнез заболевания: в течение года в амбулаторной карте отмечалось, что печень выступает изпод края реберной дуги на 2,5-3 см.

Семейный анамнез: у матери аутоиммунный тиреоидит, у бабушки по линии матери – неустановленное заболевание щитовидной железы, у тётки - ревматоидный артрит.

Объективный статус: состояние средней тяжести, пассивная, малоподвижная, быстро устает. Масса 15 кг, рост 100 см. Температура тела 38,3. Кожа бледная, склеры - краевая иктеричность. Суставы не деформированы, движения в полном объёме. Живот мягкий, небольшая болезненность в правом подреберье. Печень выступает из-под рёберной дуги на 3 см; пальпируется край селезёнки.

Лабораторные данные.

Анализ крови общий: СОЭ - 54мм/час; Эритроциты - 3.2х1012/л., Hb –108г/л., лейкоциты - 4.2х109/л., пал. - 3%, сегм. - 50%, эозин. - 4 %, лимфоциты - 38%.

Биохимический анализ крови: общий белок 88 г/л (65-85г/л), альбумины - 15% (54-65%), γ- глобулины – 58% (12-22%), Общий билирубин – 32 мкмоль/л (до 21мкмоль/л), АЛТ - 4 нормы,

АСТ – 3,5 нормы. IgA – 2,6г/л (норма 0,7-4,0г/л), IgM – 7,1г/л (норма 0,4-2,3г/л), IgG – 32,0г/л (норма 7,0-16,0г/л), C-реактивный белок ++, АНФ 1:640. Маркеры гепатитов B, C, дельта - отрицательные.

Вопросы:

1.Сформулируйте предварительный диагноз. Обоснуйте.

2.С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

3.Какие необходимы дополнительные лабораторные исследования?

4.Какие необходимы инструментальные исследования?

5.Назовите принципы терапии.

ЗАДАЧА 41

Умальчика 11 лет жалобы на периодические боли в животе, через 1-1,5 часа после приема пищи, чувство переполнения в животе, отрыжка, тошнота по утрам, повышенная утомляемость. В анамнезе склонность к запорам. Наследственность отягощена по язвенной болезни по линии отца.

Устаршего брата геликобактерный гастрит.

Объективный статус: пониженного питания, кожа бледная с участками гиперпигментации, краевая субиктеричность склер, язык «географический», обложен белым налетом, живот болезненный у мечевидного отростка, в пилоро-дуоденальной зоне и зоне Шоффара, положительные симптомы Мейо-Робсона, Кача, Кера, печень +1 см. Стул регулярный.

По данным ЭГДС– обострение хронического гастрита, эрозивный бульбит, гастроэзофагальный и дуоденогастральный рефлюксы.

Назначена терапия. Состояние ребенка за две недели улучшилось: исчезли спонтанные боли в животе, отрыжка, улучшился аппетит.

Вопросы:

1. Назовите возможные причины формирования указанной патологии. 2.Какие исследования показаны в настоящее время, с учетом наследственной отягощенности?

3.Предложите план лечения.

4.Каков прогноз заболевания и от чего он зависит у данного больного?

5.В чем заключается профилактика выявленной патологии?

ЗАДАЧА 42

У мальчика 13-ти лет жалобы на головные боли, сердцебиение, боли в области сердца, летучие артралгии. Госпитализирован в ревматологическое отделение.

Анамнез заболевания. Два года назад после перенесенной скарлатины был госпитализирован в стационар с полиартритом, миокардитом. Диагностирована острая ревматическая лихорадка, проведена этиотропная и патогенетическая терапия. После выписки из стационара в удовлетворительном состоянии профилактические мероприятия не проводились.

Объективный статус. Признаки умеренно выраженного эндомиокардита, симптомы поражения митрального и аортального клапанов, декомпенсация кровообращения. Лабораторные данные. СОЭ – 47 мм/час, АСЛО – 1250 ед. (норма до 250ед.), СРБ ++++.

Клинический диагноз: Повторная ревматическая лихорадка, кардит, III ст. активности, НК 2А.

Вопросы:

1.Обоснуйте поставленный диагноз.

2.Перечислите диагностические критерии ревматической лихорадки.

3.Какие методы исследования необходимы для подтверждения диагноза?

4.Какая терапия показана больному в настоящее время?

5.Определите тактику ведения этого больного после выписки из стационара.

ЗАДАЧА 43

У девочки 9-ти лет жалобы на частые повторные респираторные заболевания, на протяжении последних двух лет влажный кашель с мокротой гнойного характера, преимущественно по утрам. Дважды (в 3 года и 5 лет) перенесла левостороннюю сегментарную пневмонию, лечилась амбулаторно короткими курсами антибиотиков пенициллинового ряда. По данным амбулаторной карты почти постоянно выслушиваются в нижних отделах левого легкого сухие и мелкопузырчатые влажные хрипы при нормальной температуре тела.

Объективный статус. Физическое развитие сниженное. Кашель продуктивный, со слизистогнойной мокротой. Отставание левой половины грудной клетки в акте дыхания, Левая половина грудной клетки несколько меньше правой, асимметрия лопаток. Укорочение перкуторного звука слева под лопаткой. Дыхание слева в нижних отделах ослабленное, там же выслушиваются мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы рассеянные сухие хрипы по задней поверхности грудной клетки., ЧД – 20 в минуту. Граница сердца смещена влево.

Рентгенограмма органов грудной клетки. Тень сердца смещена влево, за тенью сердца — плотная треугольная тень с четкой наружной границей. Легочный рисунок слева обеднен. КТ органов грудной клетки: в проекции базальных сегментов нижней доли левого легкого определяются - признаки пневмосклероза, утолщение стенок бронхов, деформация и расширение бронхов (бронхоэктазы). Бронхоскопия: гнойный бронхит нижней доли левого легкого. При посеве мокроты – гемофильная палочка.

Вопросы:

1.Ваш предположительный диагноз. Ответ обоснуйте.

2.На основании каких клинико-анамнестических и инструментальных данных поставлен диагноз?

3.В каком дополнительном обследовании нуждается ребенок?

4.Основные лечебные мероприятия. Показано ли хирургическое лечение?

5.Каков прогноз заболевания?

ЗАДАЧА 44

Мальчик 5 лет, жалобы на блокаду носового дыхания, выделения из носа и чихание. Анамнез заболевания: ребенок заболел 2 года назад. В апреле-мае появляются слезотечение, зуд, светобоязнь, гиперемия конъюнктивы. Также зуд, заложенность носа, затрудненное носовое дыхание. Улучшение при лечении антигистаминными препаратами, деконгестантами. В июне симптомы исчезают. До 3 лет у больного была экзема. Семейный анамнез: у матери ребенка атопический дерматит.Объективный статус: рост 105 см, вес 19 кг. Кожа чистая, сухая, единичные расчесы. Лимфоузлы не увеличены. Носовое дыхание затруднено, зуд носа, чихание, обильные водянистые выделения. Конъюнктива гиперемирована, слезотечение, отек век. Частота дыхания 22 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, громкие. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены, безболезненные. Стул и мочеиспускание не нарушены.