биохимический анализ крови: АЛТ - 4 нормы, АСТ - 2 нормы, общий билирубин – 18,0 мкмоль/л (норма 3,0-21,0 мкмоль/л), прямой билирубин - 3,0 мкмоль/л (норма 0-5,0 мкмоль/л). HBs-Ag, a- HAV IgM, a-HIV IgG – отрицательные. Маркеры гепатита C – РНК HCV+, а-HCV IgG сумм+.
Вопросы:
1.Предварительный диагноз. Обоснуйте ответ
2.Предположите сроки инфицирования ребенка.
3.План дополнительного обследования ребенка.
4.Предложите лечебную тактику в данном случае.
5.Прогноз заболевания.
ЗАДАЧА 13
Девочка 8 лет поступила в больницу с жалобами на боли в животе, утомляемость, артралгии, учащенный (до 8 раз в сутки) и разжиженный стул с примесью крови, слизи и гноя, эпизоды повышения температуры. В 5-летнем возрасте лечилась в инфекционной больнице с диагнозом: кишечная инфекция неясной этиологии.
Объективный статус. Состояние средней тяжести, раздражительна, пониженного питания (-2,5 SD по массе), температура тела нормальная. Язык обложен белым налетом. При аускультации - систолический шум в точке Боткина-Эрба. При пальпации выраженная болезненность по ходу нисходящего и сигмовидного отделов толстой кишки и расширение кишки в этих отделах.
Клинический анализ крови: лейкоциты - 10,2 х 109/л, эритроциты - 3,5 х 1012/л, Нb - 106 г/л, СОЭ –
35 мм/ч, альбумины - 45% (норма 54-65%), γ-глобулины - 21,5% (норма 12-22%).
СРБ +++. Фекальный кальпротектин 1520 мкг/г (норма до 50 мкг/г).
При илеоколоноскопии выявлен левосторонний эрозивный колит (сливающиеся эрозии и язвы покрыты кровью и гноем, псевдополипы, контактная кровоточивость, потеря сосудистого рисунка).
Вопросы:
1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2.Укажите дополнительные методы исследования, необходимые для подтверждения диагноза.
3.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
4.Изложите принципы медикаментозной терапии.
5.Какая диета показана ребенку в случае подтверждения диагноза?
ЗАДАЧА 14
В стационар поступила девочка 7 лет с жалобами на диффузные отеки, появившиеся три дня назад после перенесенной ОРВИ.
Объективный статус: Кожа бледная, диффузные отеки, умеренная тахикардия, АД 90/50 мм рт.ст. За сутки выделила 800 мл мочи, моча желтого цвета.
Клинический анализ крови: Нb - 130 г/л, эритроциты - 4,7 х 1012/л, ЦП - 0,95, лейкоциты – 8 х 109/л, п/я - 1%, с/я - 47%, лимфоциты - 42%, эозинофилы - 7%, моноциты - 3%, СОЭ – 55 мм/ч. Анализ мочи: реакция кислая, белок 9,9 г/л, лейкоциты 2-3 в п/зр, эритроциты
1-2 в п/зр.
Биохимический анализ крови: общий белок – 52 г/л (норма 62-82 г/л), альбумины 23 г/л (норма 3755 г/л), α1-глобулины – 2,3 г/л (норма 2,0-4.6 г/л), α2-глобулины – 8,0 г/л (норма 7,0-13,0 г/л), β-
глобулины 5,4 г/л (норма 4,8-8,5 г/л), γ–глобулины 6,7 г/л (норма 5,2-10,2 г/л), креатинин - 45
ммоль/л (норма 35-110 ммоль/л), мочевина – 4,6 ммоль/л (норма 4,3-7,3 ммоль/л), калий – 3,8 ммоль/л ( норма 3,6-5,1 ммоль/л), холестерин 15,2 ммоль/л (норма 3,8-6,4 ммоль/л).
Вопросы:
1.Предположите диагноз. Обоснуйте ответ.
2.Какие показатели определяют тяжесть данной патологии?
3.Какой морфологический диагноз наиболее вероятен в данном случае?
4.Какое лечение необходимо назначить ребенку, длительность терапии?
5.Прогноз.
ЗАДАЧА 15
На приеме у врача девочка 11 лет с жалобами на приступообразные боли в правом подреберье, проходящие самостоятельно или после приема но-шпы. Любит жареную, копченую пищу, режим питания не соблюдает.
Объективный статус. Настроение подавлено, повышенного питания, субиктеричность кожи и склер, тоны сердца приглушены, ЧСС – 94 уд/мин, мягкий систолический шум на верхушке и в точке Боткина-Эрба. Пальпаторно болезненность в т. желчного пузыря, слабоположительные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера. Печень края реберной дуги на 1,5 см, болезненная при пальпации. Стул со склонностью к запорам.
Вопросы:
1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2.Какие исследования показаны в нестоящее время?
3.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
4.Какая диета показана ребенку?
5.Изложите принципы медикаментозной терапии
ЗАДАЧА 16
У новорожденного мальчика к концу 1-х суток жизни появилось желтушное окрашивание кожных покровов, печень +2 см из-под края реберной дуги, пальпируется край селезенки.
Мальчик от 2-й беременности, протекавшей с токсикозом в 1 половине. Роды на 38 неделе, самопроизвольные, в головном предлежании. Закричал сразу. Оценка по Апгар 8/9 баллов. Масса тела при рождении – 3400 г, длина – 52 см.
Матери 28 лет, 0(I) Rh-отрицательная группа крови. Первая беременность закончилась рождением здорового ребенка Rh+.
В анализе крови Нb – 160г/л, непрямой билирубин – 140 мкмоль/л (норма до 34 мкмоль/л). Группа крови В (III) Rh-положительная.
Вопросы:
1.Назовите предварительный диагноз. Ответ обоснуйте.
2.Каковы причины развития заболевания?
3.Тактика лечения больного
4.Принципы профилактики заболевания
5.Прогноз
ЗАДАЧА 17
Девочка 11 лет госпитализирована с жалобами на общую слабость, артралгии, боли в области сердца, лихорадку 38 0С. Из анамнеза известно, что 2 недели назад девочка перенесла ангину. В
анамнезе – частые ОРВИ, повторные ангины. У бабушки по материнской линии – приобретенный порок сердца.
Объективный статус: Адинамична, кожные покровы бледные, периоральный цианоз, верхушечный толчок разлитой, границы сердца расширены, тоны приглушены, ЧСС – 110 уд/мин, систолический и мезодиастолический шумы над всей областью сердца, экссудативные изменения в правом коленном и левом голеностопном суставах.
Клинический анализ крови: Нb - 120 г/л, эритроциты - 4,5х1012/л, ЦП- 0,93, лейкоциты - 16х109/л, п/я - 7%, с/я - 65%, лимфоциты - 20%, моноциты - 8%, СОЭ 50 мм/ч.
АСЛО – 850 ед. (норма до 250ед.), СРБ +++.
ЭХОКГ - утолщение и «рыхлость» створок митрального клапана, митральная регургитация.
Вопросы:
1.Наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте ответ.
2.Какие проявления суставного синдрома характерны для данного заболевания?
3.Какие исследования и консультации необходимо включить в план обследования?
4.План лечения
5.Профилактические мероприятия после выписки из стационара.
ЗАДАЧА 18
У девочки 9 лет жалобы на носовые кровотечения. В течение последних двух недель появляются экхимозы на коже без указаний на ушибы.
Объективный статус: Экхимозы в нетипичных местах разной давности, петехии в местах сдавлений от резинки носков, трусов. Температура тела нормальная. При физикальном обследовании патология не выявлена.
Клинический анализ крови: Нb - 110г/л, эритроциты – 4,1х1012/л, эритроцитарные индексы не изменены, тромбоциты - 62х109/л, лейкоциты- 7,6 х109/л, п/я - 1%, с/я - 58%, лимфоциты - 35%, моноциты - 6%, СОЭ - 11мм/час.
Длительность кровотечения по Дьюку – 9 мин (норма 2-4 мин).
Вопросы:
1.Наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте ответ.
2.План обследования.
3.Какие лабораторные показатели будут свидетельствовать в пользу предполагаемого диагноза?
4.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
5.Лечебная тактика.
ЗАДАЧА 19
Мальчик 2 лет наблюдался неврологом по поводу перинатального поражения ЦНС .
Анамнез жизни: Ребенок от 3-ей беременности, протекавшей с угрозой прерывания, первых родов. Родился на 32 неделе беременности. Часто болеет ОРВИ.
Объективный статус. Несколько отстает в психомоторном развитии; бледность кожи и слизистых оболочек; снижение тургора мягких тканей, мышечная гипотония; развернутость реберных краев грудной клетки. Умеренная тахикардия, «хлопающие» сердечные тоны, систолический шум.
Клинический анализ крови: Hb 85г/л, эритроциты 3,3х10х1012/л , ЦП- 0,76, лейкоциты10 х109/л, п/я- 1%, с/я- 22%, эозинофилы- 6%, лимфоциты – 64% моноциты-7%, СОЭ- 5 мм/ч.
Вопросы:
1. Какая патология у ребенка является ведущей в настоящее время? Обоснуйте ответ.
2.Требуется ли дополнительное обследование?
3.План лечения.
4.Какая сопутствующая патология требует коррекции?
5.Профилактика выявленных изменений.
ЗАДАЧА 20
У девочки 14-ти лет весной появились жалобы на быструю утомляемость, снижение аппетита, что связывали с усталостью в конце учебного года. Похудела на 4 кг, повышено выпадение волос. Летом во время отдыха на юге присоединились субфебрильная температура, боли в коленных, голеностопных и проксимальных межфаланговых суставах кистей. Госпитализирована.
При поступлении состояние средней тяжести, отечность век, гиперемия щек и переносицы, пастозность голеней, веретенообразная деформация проксимальных межфаланговых суставов кистей и ограничение движений в них.
Общий анализ крови: Нb – 106 г/л, лейкоциты - 3,2х109/л, тромбоциты 142,0 х109/л, СОЭ - 37 мм/час.
Анализ мочи: белок – 1,56 г/л, эритроциты – 70-80 в поле зрения, лейкоциты – 10-15 в поле зрения.
Вопросы:
1.О каком заболевании следует подумать у данной больной? Обоснуйте ответ.
2.Какие проявления заболевания входят в перечень диагностических критериев?
3.Какие лабораторные исследования необходимы для подтверждения диагноза?
4.Какое лечение следует назначить ребенку?
5.Какие осложнения патогенетической терапии возможно ожидать у этой девочки?
ЗАДАЧА 21
В стационар поступил мальчик 12 лет с жалобами на боли в эпигастрии, часто в ночное время и по утрам, уменьшающиеся после приема пищи, а также отрыжку, изжогу, тошноту, периодически - рвоту.
При осмотре: астенического телосложения, кожные покровы чистые, сухие, язык густо обложен белым налетом, запах изо рта. Тоны сердца ясные, склонность к брадикардии. Болезненность при пальпации в области эпигастрия, зоне Шоффара, правом подреберье, печень пальпируется на уровне края реберной дуги, селезенка не пальпируется, склонность к запорам.
Общий анализ крови: Эр - 4,5х1012/л, Нb - 115г/л, СОЭ - 12 мм/час. Биохимический анализ крови: билирубин общий, АСТ, АЛТ – в норме. Копрограмма: кал коричневого цвета, фрагментированный, слизь +, клетчатка непереваренная +. Анализ кала на скрытую кровь положительный.
Вопросы:
1.Сформулируйте предварительный диагноз. Обоснуйте ответ.
2.Какие исследования показаны в настоящее время?
3.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
4.Какая диета показана ребенку в случае подтверждения диагноза?
5.Изложите принципы медикаментозной терапии.
ЗАДАЧА 22
У девочки 12 лет жалобы на продолжительные опоясывающие боли, возникающие после погрешности в диете (жирные и жареные блюда). Боли иррадиируют в спину, облегчаются в коленно-локтевом положении. Приступы сопровождаются тошнотой, при переедании – рвотой.
Объективный статус. Кожа бледная, «тени» под глазами, живот вздут, болезненный в зоне Шоффара и точке Мейо-Робсона, печень пальпируется на уровне края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул кашицеобразный, трудносмываемый.
Общий анализ крови: лейкоциты -16х109/л, СОЭ - 25 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок 80 г/л (норма 57-82 г/л), глюкоза 3,3 ммоль/л (норма 3,3 - 5,5 ммоль/л), общий билирубин – 19,0 мкмоль/л (норма 3,0-21,0 мкмоль/л), прямой - 4,0 мкмоль/л (норма 0-5,0 мкмоль/л), АСТ 24 Ед/л (норма 15 - 60 Ед/л), АЛТ 22 Ед/л (норма 0 - 35 Ед/л), амилаза 210 Ед/л (норма 0 - 73 Ед/л).
Копрограмма: кал коричневого цвета, мягкой консистенции, мыла +++, жирные кислоты +++.
Вопросы:
1.Сформулируйте предварительный диагноз. Обоснуйте ответ.
2.Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?
3.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
4.Какая диета показана ребенку?
5.Изложите принципы медикаментозной терапии.
ЗАДАЧА 23
Родители 2-х летнего ребенка жалуются на его повышенную утомляемость, боли в ногах, отказ ходить, носовые кровотечения.
Объективный статус. Кожа бледная, «тени» под глазами, явления гингивита. На конечностях и туловище множественные петехии. Лимфатические узлы шейной группы увеличены до 1-1,5 см, безболезненные. Кости голеней болезненные при поколачивании, правый голеностопный сустав увеличен в объеме, болезненный при движении. При аускультации над областью сердца выслушивается систолический шум. В легких дыхание везикулярное. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, селезенка - на 4 см.
Клинический анализ крови: Hb - 71г/л, эритроциты - 2,3х1012/л, ЦП- 0,93, лейкоциты - 21,4х109/л,
бластные клетки - 5%, сегментоядерные - 12%, лимфоциты - 81%, моноциты - 2%, тромбоциты - 60х109/л, СОЭ - 51мм/ч.
Вопросы:
1.Предположите диагноз. Обоснуйте ответ.
2.Какие исследования необходимо провести для верификации диагноза.
3.Проведите дифференциальную диагностику.
4.Принципы терапии в случае подтверждения диагноза.
5.Какой прогноз при данном заболевании?
ЗАДАЧА 24
Девочке 8 лет. Больна в течение 5 лет. Дебют заболевания с моноартрита правого коленного сустава, после травмы. С момента начала болезни по поводу реактивного артрита по рекомендации кардиоревматолога получала лечение антибиотиками, НПВП в течение первого года заболевания. В дальнейшем диспансерное наблюдение не проводилось. Год назад девочка и родители обратили внимание на значительно снижение остроты зрения (до светоощущения на правый глаз). Госпитализзрована для уточнения диагноза.