Материал: Билеты экзамен

ЗАДАЧА 1

В больницу поступила девочка 7 лет с жалобами на приступообразные боли средней интенсивности в правом подреберье, которые в последние месяцы стали повторяться ежедневно. Боли сопровождаются тошнотой. Анамнез жизни: с рождения искусственное вскармливание, с 1 года ест с общего стола. Диету в семье не соблюдают. С 1 года отмечаются запоры, максимально до 4-х дней. Объективный статус: пониженного питания, масса тела 23 кг. Кожа бледная, сухая. Тоны сердца ритмичные, ясные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык обложен белым налетом. При пальпации живота симптомы Кера, Ортнера, Мерфи слабо положительные. Печень пальпируется ниже края реберной дуги на 1,5 см. Селезенка не пальпируется. Стул самостоятельный, фрагментированный, коричневого цвета. Общий анализ крови в норме. Биохимический анализ крови: билирубин 15,0 мкмоль/л (норма 0 - 21 мкмоль/л), АСТ 24 Ед/л (норма 15 - 60 Ед/л), АЛТ 22 Ед/л (норма 0 - 35 Ед/л), щелочная фосфатаза 420 Ед/л (норма 69 - 325 Ед/л). Копрограмма: кал коричневого цвета, оформленный, мягкой консистенции, клетчатка

Девочка 10-ти лет 3 недели назад перенесла лакунарную ангину. Родители заметили раздражительность, лабильность настроения, стала хуже учиться, изменился почерк.

С раннего возраста девочка часто болеет, состоит на учете у отоларинголога по поводу хронического тонзиллита.

Объективный статус: Астенического телосложения, кожа бледная, симптомы хронической интоксикации, увеличены переднешейные и тонзиллярные лимфатические узлы. Дискоординация походки («разболтанная»), движения размашистые, с нарушенной координацией, гримасничает.

Со стороны внутренних органов при осмотре и инструментальном обследовании патологии не

ЗАДАЧА 3

У девочки 12 лет после перенесенной ОРВИ в течение 2 месяцев отмечаются артралгии, артриты голеностопных, лучезапястных суставов, лихорадка в утренние часы до 390С, пятнисто-папулезная сливная сыпь. Проводимая терапия с использованием антибиотиков пенициллинового ряда и НПВП – без эффекта. Объективный статус: кожа бледная с сероватым оттенком, лимфаденопатия всех групп лимфоузлов, на нижней губе следы Herpes labialis, гепатоспленомегалия (+4,0см и +1,5см, соответственно), тахикардия до 150 ударов в минуту. Лучезапястные и голеностопные

ЮИА, Системная форма -скорей всего аллергосептический вариант, тк при варианте стилла пролиферативные изменения и деформации более выражены, а тут чисто эксудативные изменения и еще вариант стилла чаще в раннем возрасте !!!!!(АРТРИТ+++лихорадка более 2 недель+ гепатоспленомегалия+ сыпь, генерализованная лимфаденопатия. чаще коленные голеностоп и лучезапястные. 3 рентгенол. стадия без анкилозов. +- кардит, пневмонит, полисерозит, васкулит

суставы дефигурированы за счет экссудативного компонента, движения резко ограничены, болезненны, ограничено разведение тазобедренных суставов, больше справа.

Лабораторные данные. Анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз (Л-21,0х109/л, п/я-4%, с/я-92%),

СОЭ-60мм/час. СРБ (+++), РФ и АНФ – отрицательные; IgA-2,4г/л (норма 0,7-4,0г/л), IgM-1,9г/л (норма 0,4-2,3г/л), IgG-21,5г/л(норма 7,0-16,0г/л). у детей только в 5%выялвяется

Рентгенограмма пораженных суставов – эпифизарный остеопороз.

Вопросы:

1.Какой диагноз наиболее вероятен в данном случае? Обоснуйте.

2.С какими заболеваниями необходима дифференциальная диагностика?сепсис, инфекции, онкогематология

4.Какова программа лечения этой больной? нпвс+ гкс пульс(1-3 дня) или внутрисуставно + метотрексат если не помогло, то биологические препараты

5.Какие рекомендации Вы дадите пациентке после выписки из больницы.

ЗАДАЧА 4

Мальчик 7 лет на приеме у педиатра с жалобами на болезненность и припухлость в правом коленном и левом голеностопном суставах.

Из анамнеза известно, что 3 недели назад мальчик перенес кишечную инфекцию неясной этиологии, лечился в домашних условиях.

Объективный статус: Не лихорадит, кожа чистая, правый коленный и левый голеностопный суставы увеличены в объеме за счет экссудативного компонента, горячие на ощупь, движения в них болезненны, ограничены. Выражен ахиллобурсит, выявлены энтезопатии в области ахиллова сухожилия, в области грудного отдела позвоночника.

В клиническом анализе крови СОЭ - 30 мм/час, лейкоцитоз – 15,7 х 109/л, без нейтрофильного сдвига.

Вопросы:

1.Предварительный диагноз. Обоснуйте ответ.

2.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? энтетитный артрит, ИЮА,

ЗАДАЧА 5

У девочки 2-х лет вскоре после начала ОРВИ температура повысилась до 39,00С, появились слабость, вялость, боли в животе, ухудшился аппетит, была однократная рвота.

При осмотре: кожа бледная, «тени» под глазами, в зеве умеренная гиперемия слизистых оболочек. Тоны сердца звучные, ритмичные. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, симптом поколачивания в поясничной области положительный с обеих сторон.

Анализ крови: Нb - 120 г/л, эритроциты - 4,5х1012/л, ЦП- 0,93, лейкоциты - 17,5х109/л, п/я - 7%, с/я - 65%, лимфоциты - 20%, моноциты - 8%, СОЭ 35 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общ.белок 65 г/л (норма 65-85г/л), СРБ +++

аппендицит, кишечные инфекции, сепсис

2.Проведите дифференциальную диагностику.

3.Назовите факторы риска развития данного заболевания. нарушения уродинамики, рефлюкс, дисфункция, уролитиаз,

много воды, постельный режим, убрать острое, жаренное, антибиотики-------1)цефалоспорины 3 или защищенные аминопенициллины 10-14 дней смотрим

чувств-ть!!!!! или другие антибиотики если через 3 дня нет эффекта

ЗАДАЧА 6

Мальчик, 1 год, заболел остро: температура тела 38,5-39,4°С, конъюнктивит, яркость и сухость губ, гиперемия ротоглотки. Состояние расценено как ОРВИ, назначены антибиотики, жаропонижающие препараты.

В последующие дни, несмотря на проводимую терапию, сохраняется фебрильная лихорадка, на 3- 4 день увеличились лимфатические узлы до 1- 1,5 см, появились эритема и плотный отек кистей и стоп, полиморфная сыпь. На 9 день болезни госпитализирован в больницу.

При поступлении температура 39,1°С, сохраняются указанные выше симптомы, конъюнктивит, пластинчатое шелушение пальцев рук, тахикардия и приглушенность тонов сердца.

Общий анализ крови: Нb - 96 г/л, лейкоциты - 17 х 109/л, тромбоциты - 860 х 109/л, СОЭ - 52 мм/ч.

Вопросы:

1.Предварительный диагноз. Обоснование.

2.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3.Какие исследования необходимо провести?

4.Лечение

5.Прогноз

ЗАДАЧА 7

Мальчик 9 лет поступил в больницу с жалобами на боли в животе, сыпь на коже, боли в коленных и голеностопных суставах.

Анамнез жизни: рос и развивался нормально. Перенесенные заболевания: ОРВИ 2-3 в год, в 5 лет и 6 лет–острый тонзиллофарингит, в 7 лет диагностирован хронический тонзиллит. Анамнез заболевания: заболел через 10 дней после обострения хронического тонзиллита. Температура до 37,5°С, слабость, боли в животе, коленных и голеностопных суставах, пятнистопапулезная геморрагическая множественная сыпь на голенях. В дальнейшем сыпь распространилась на бедра, единичные элементы появились на ягодицах и верхних конечностях.

Клинический анализ крови: Нb - 120 г/л, эритроциты - 4,5 х1012/л, ЦП - 0,93, лейкоциты - 12,3х109/л, п/я - 3%, с/я - 70%, эозинофилы - 3%, лимфоциты - 20%, моноциты- 4%, СОЭ - 20 мм/ч.

ЗАДАЧА 8

Мальчик 5 лет на приеме у гастроэнтеролога с жалобами на периодические ноющие боли в животе, выраженную слабость, снижение аппетита в течение последних 3 месяцев.

Ранний и семейный анамнез не отягощены.

Объективный статус: физическое развитие ребенка соответствует возрасту, на коже щеки - единичная телеангиоэктазия. Язык обложен белым налетом у корня. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации в зоне Шоффара, точке Кера, в правом подреберье. Печень выступает из подреберья на 4 см, край закруглен, плотный, болезненный. Пальпируется край селезенки.

Общий анализ крови: СОЭ 35 мм/ч, остальные показатели в норме. Общий анализ мочи – в норме.

Биохимический анализ крови: общий белок 87 г/л (норма 57-82 г/л), белковые фракции:

альбумины 52% (норма 55,8-66,1%), альфа1 3,2% (норма 2,9-4,9%), альфа2 6,3% (норма 7,1- 11,8%), бета 6,7% (норма 7,9-13,7%), гамма 31,8% (11,1-18,8%), АЛТ - 7 норм, АСТ - 10 норм,

общий билирубин – 19,0 мкмоль/л (норма 3,0-21,0 мкмоль/л), прямой - 4,0 мкмоль/л (норма 0-5,0 мкмоль/л).

IgA 3,2 г/л (норма 0,7-4,0 г/л), IgM 3,7 г/л (норма 0,4-2,3 г/л), IgG 23 г/л (норма 7-16 г/л), СРБ 2,4

мг/дл (норма 0-0,8 мг/дл). АНФ ++, a-LKM (антитела к микросомам печени и почек) отрицательные. Маркеры гепатитов А, В, С, дельта – отрицательные.

Вопросы:

1.Предварительный диагноз. Обоснуйте ответ.

2.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3.План дополнительного обследования ребенка.

4.Лечебная тактика.

5.Прогноз заболевания.

ЗАДАЧА 9

Ребенок 11 лет поступил в стационар с жалобами на боли в верхней половине живота, изжогу, слабость, быструю утомляемость. Анамнез заболевания: боли в животе с 4 - 5 лет. С первого года жизни отмечается склонность к запорам. Ребенок не обследован. Лечения не получал. Ухудшение состояния наблюдается в течение 3-х месяцев: усилились боли в верхней половине живота, появились изжога, слабость, быстрая утомляемость. За 3 недели до поступления в стационар однократно отмечен стул черного цвета, сопровождавшийся слабостью и головокружением. Семейный анамнез: у отца язвенная болезнь желудка, у деда по материнской линии язва 12перстной кишки.

Объективный статус: пониженного питания, кожа и слизистые оболочки бледные. Тоны сердца ритмичные, ясные. Пульс 100 уд/мин. При пальпации живота отмечается выраженная болезненность в эпигастрии, зоне Шоффара, умеренная болезненность в точке Дежардена, в точках поджелудочной железы. Печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный, без слизи и крови. Общий анализ крови: Гемоглобин – 110 г/л, ЦП 0,76, лейкоциты 6,0х109/л, СОЭ – 5мм/ч. Исследование кала: слизь в небольшом количестве, реакция на скрытую кровь положительная.

Вопросы:

1.Предварительный диагноз. Ответ обоснуйте.

2.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3.Какие исследования необходимо провести?

4.Какое лечение показано ребенку?

5.Изложите принципы диетотерапии и профилактики обострения заболевания?

ЗАДАЧА 10

Педиатр осматривает на дому девочку 6 месяцев (родилась в июне).

Жалобы на беспокойный сон ребенка, вздрагивания, повышенную возбудимость, срыгивания. Объективный статус: общая мышечная гипотония, повышенная потливость, большой родничок 4х4 см, окружность головы 46 см, выражены лобные бугры.

Анамнез жизни: ребенок от 2 беременности, протекавшей с угрозой прерывания, роды стремительные. Вскармливание искусственное. Дважды болела ОРВИ. Прогулки на улице редкие, спит в коляске на балконе.

Вопросы:

1.О каком заболевании следует думать, учитывая клиническую картину? Обоснуйте ответ.

2.Наметьте план обследования.

3.Лечебная тактика

4.С какой патологией целесообразно проводить дифференциальную диагностику?

5.Какую профилактику необходимо проводить данному ребенку?

ЗАДАЧА 11

У девочки в возрасте 4,5 лет появились воспалительные изменения в мелких суставах кистей. За 6 месяцев в процесс были вовлечены лучезапястные, плечевые, коленные, голеностопные, тазобедренные суставы (поражение симметричное), шейный отдел позвоночника, височнонижнечелюстные суставы. Девочка лихорадит. Лечилась нерегулярно. Провоцирующий фактор не установлен.

Объективный статус: состояние тяжелое за счет резкого ограничения подвижности суставов, нарушено самообслуживание (не ходит), выражен болевой синдром («симптом простыни»). В суставах преобладают пролиферативные изменения, нарастающие контрактуры. Дистрофия, вес 17 кг, тотальная амиотрофия. Со стороны внутренних органов – лимфаденопатия, гепатоспленомегалия. В общем анализе крови – гипохромная анемия, СОЭ 40 мм/ч.

Вопросы:

1.Предварительный диагноз. Обоснование.

2.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3.Какие лабораторные исследования необходимо провести?

4.Какие инструментальные исследования необходимо провести?

5.Направления терапии.

ЗАДАЧА 12

Девочка 4-х лет обследуется перед плановой аденотомией.

Жалобы на периодические ноющие боли в околопупочной области, быструю утомляемость в течение последнего года.

Объективный статус: Недостаток массы тела (-3.5 SD от средневозрастной медианы), на коже лица 2 телеангиоэктазии. Язык обложен белым налетом у корня. Живот болезненный при пальпации в зоне Шоффара, правом подреберье. Печень выступает из подреберья на 3 см, край ее закруглен, плотный, болезненный, селезенка у края реберной дуги.

Семейный анамнез: мать в течение 7 лет до беременности принимала парентеральные психотропные препараты.

При лабораторном обследовании: общий анализ крови и общий анализ мочи – в норме,